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Die epidemiologische Ernährungsforschung muss komplett überarbeitet werden, argumentiert John PA Ioannidis, MD, DSc, in einem kürzlich veröffentlichten JAMA-Kommentar. Ioannidis, Professor für Medizin und Gesundheitsforschung und -politik an der Stanford University School of Medicine in Kalifornien, sieht keinen Wert darin, denselben Weg fortzusetzen, den Ernährungsstudien seit Jahrzehnten eingeschlagen haben.

"Die Schlüsselbotschaft ist, dass das Rauschen selbst unter den besten Umständen viel stärker als das Signal ist", sagte er gegenüber Medscape Medical News. Das Problem sind nicht die Forscher selbst - die besten Wissenschaftler können ineffektive Methoden nicht überwinden, sagt er -, sondern das Vertrauen des Fachgebiets in die Epidemiologie, um Fragen zu beantworten, die für epidemiologische Methoden viel zu komplex sind. "Diese ganze Literatur bringt uns nicht weiter", sagt er.

Problematische Assoziationen und relatives Risiko

Ioannidis argumentiert, dass die ununterbrochene Flut von Assoziationen zwischen verschiedenen Lebensmitteln und chronischen Krankheiten unangemessen eine Ursache impliziert und der Öffentlichkeit möglicherweise mehr Schaden als Nutzen zufügt.

"Unbegründete Überzeugungen, die es rechtfertigen, mehr Lebensmittel zu essen, vorausgesetzt, 'Qualitätslebensmittel' werden konsumiert, verwirren die Öffentlichkeit und beeinträchtigen die Agenda der Prävention und Behandlung von Fettleibigkeit", schreibt Ioannidis. Aktuelle Richtlinien könnten sogar zu Fettleibigkeit führen, schlägt er vor, wenn Menschen zu viele "gesunde Lebensmittel" -Kalorien konsumieren, diese aber nicht ausgeben.

"Epidemiologie kann wertvoll sein", gab er gegenüber Medscape Medical News zu. Und es hat zu großen Fortschritten geführt, beispielsweise zur Herstellung des Zusammenhangs zwischen Rauchen und Lungenkrebs. Diese Erfolge standen jedoch nicht im Widerspruch zu Ernährungsstudien. Epidemiologische Studien und Metaanalysen seien zu unzureichend, um neue oder wertvolle Informationen darüber zu liefern, wie sich verschiedene Lebensmittel und Nährstoffe tatsächlich auf langfristige Gesundheitsrisiken auswirken.

"Es ist ein hartnäckiges Problem, das für die Tools, die wir haben, einfach zu viel ist", sagte er gegenüber Medscape Medical News.

Der führende Ernährungsforscher Walter Willett, PhD, Professor für Epidemiologie und Ernährung an der TH Chan School of Public Health in Harvard, Boston, Massachusetts, findet Ioannidis 'Argument mehr als nicht überzeugend. Willett sagt, es sei inkonsistent, unrealistisch und, vielleicht ironischerweise, angesichts von Ioannidis 'eigenen Behauptungen potenziell schädlich für das öffentliche Verständnis der Wissenschaft.

"Er macht viele grundlegende Fehler und falsche Darstellungen der vorhandenen Literatur und scheint nicht einmal die grundlegenden epidemiologischen Prinzipien zu verstehen", sagte Willett gegenüber Medscape Medical News.

Willett verweist speziell auf Ioannidis 'Charakterisierung der Forschung, die Haselnüsse mit einer längeren Lebensdauer verbindet. In seinem Kommentar kritisierte Ioannidis den unangemessenen Gebrauch der kausalen Sprache sowohl bei den Autoren der Studie als auch bei den Medien, da diese Behauptungen die Verbraucher irreführen, beispielsweise zu glauben, dass der Verzehr von 12 Haselnüssen pro Tag das Leben um 12 Jahre verlängern wird.

Willett betrachtet dieses und ähnliche Beispiele als eine grundlegende Unfähigkeit, epidemiologische Befunde zu interpretieren. Und Willett ist mit seinen Bedenken nicht allein: Ioannidis selbst sagte gegenüber Medscape Medical News, dass andere Forscher ähnliche Einwände gegen das erhoben hätten, was sie als seine übermäßige Vereinfachung der gemeldeten epidemiologischen Befunde empfanden.

Insbesondere lehnen Willett und andere die offensichtliche Extrapolation relativer Risikobefunde in lebenslange Vorteile ab, die durch geeignete statistische Berechnungen wie eine Lebenstabelle oder eine Überlebensanalyse nicht unterstützt werden. Eine genauere Interpretation würde grob bedeuten, dass man vielleicht noch ein Jahr leben würde, wenn eine Person diese tägliche Portion Haselnüsse hätte, vorausgesetzt, die Beziehung sei kausal, sagt Willett.

Ioannidis, der sagte, er habe JAMA eine Klarstellung zu diesen Bedenken geschickt, sagte, seine Absichten seien missverstanden worden: Er verwendete das Haselnuss-Beispiel sowie andere, um die Absurdität der häufigen Fehlinterpretation von Studienergebnissen durch die Öffentlichkeit zu veranschaulichen. Er argumentiert, dass die Berichterstattung über Ergebnisse in Bezug auf das relative Risiko Teil des Problems ist, gerade weil diese Ergebnisse so oft in der von ihm beschriebenen Weise missbraucht werden und daher ein neues Paradigma für die Erforschung der Ernährung und die Übermittlung der Ergebnisse dieser Forschung an die Öffentlichkeit erforderlich ist.

Die Komplexität der Ernährung ist einfach zu groß, sagt Ioannidis

Trotzdem sieht Willett in Ioannidis eine grobe Übertreibung der Herausforderungen der epidemiologischen Ernährungsforschung.

"Wir sind uns einig, dass wir einen Messfehler haben, aber es ist nicht bis zu einem Grad, der die Informationen nicht nützlich machen würde", sagte Willett. "Natürlich verstehen wir, dass wir nichts perfekt messen können, aber Ihre Studie hängt nicht von einer perfekten Messung ab."

Der Schlüssel zu aussagekräftigen epidemiologischen Ernährungsstudien liegt laut Willett darin, Messfehler durch Korrektur zu reduzieren und die Messung über die Zeit mit der Replikation zu wiederholen, wodurch Messfehler gedämpft oder gemittelt werden.

Für Ioannidis sind diese Korrekturen angesichts der herkulischen Aufgabe, die Ernährung in ihrer ganzen Komplexität zu erforschen, lächerlich.

"Es gibt einige tapfere Bemühungen", sagte Ioannidis gegenüber Medscape Medical News, "aber die Anzahl und Art der Verwirrung hängen so eng mit so vielen Dimensionen des Lebensstils, des sozialen Umfelds, des wirtschaftlichen Status, der Bildung, der persönlichen Erfahrungen, der sozialen Verbundenheit, unseres Aufenthaltsortes und unserer Beziehungen zusammen." lokale Umstände, unsere persönlichen Umstände … Was und wie wir essen, wird von Millionen von Dingen bestimmt, und wir können sie auf keinen Fall messen. "

Ioannidis schreibt, dass die Herausforderungen bei der Ermittlung von Risiken und Vorteilen, die mit bestimmten Lebensmitteln und Nährstoffen verbunden sind, auf die Anfänge der Genforschung zurückgehen, als Tausende von Veröffentlichungen chromosomale Bereiche grob mit dem Krankheitsrisiko in Verbindung brachten.

"Nach heutigem Kenntnisstand waren diese früheren Bemühungen zum Scheitern verurteilt: Jeder chromosomale Bereich enthält Tausende genetischer Varianten", schreibt er. "Verknüpfungsscans führten zu zahlreichen Artikeln, aber nur begrenzten nützlichen Informationen."

So wie es im Nachhinein naiv war, sich auf ein paar hundert Mikrosatelliten-Marker zu verlassen, um ein gesamtes Genom zu verstehen, so ist es auch auf selbst gemeldete Ernährungsdaten angewiesen, um die Komplexität der Interaktion einer gesamten Diät mit dem Genom und den Verhaltens- und anthropomorphen Eigenschaften eines Individuums zu verstehen sowie die Auswirkungen dieser Diät auf diese Wechselwirkungen, sagt er. Und die Anpassung an breite Faktoren wie die Sozioökonomie wird dieser extremen Komplexität nicht gerecht, sagt er.

"Wir haben allein 250.000 verschiedene Lebensmittel und 300.000 essbare Pflanzen, und jedes Mal, wenn wir etwas essen, ist es anders", sagte Ioannidis gegenüber Medscape Medical News. "Unser Genom ist sehr komplex und hat viele Varianten, aber es ist in unserem ganzen Leben fixiert. Die Ernährung ändert sich von einer Mahlzeit zur nächsten."

Solche enormen Möglichkeiten öffnen auch die Tür für selektive Berichterstattung, sagte Ioannidis gegenüber Medscape Medical News und spielte auf P-Wert-Hacking und die Wahl statistischer Methoden durch Forscher in Studien mit mehreren Vergleichen an.

"Wir haben unzählige Möglichkeiten, die Daten zu analysieren", sagte Ioannidis. "Wenn Sie auch nur die geringste Präferenz für ein Ergebnis haben, dass eine Art von Nährstoff gut oder schlecht sein kann, können Sie dieses Ergebnis aus jedem Datensatz erhalten, wenn Sie es auf eine bestimmte Weise analysieren."

Im Gegensatz zu Willett ist Ioannidis wenig optimistisch in Bezug auf die übliche Selbstkorrektur der Forschung, es sei denn, es kommt zu einem großen Paradigmenwechsel. Die Genomforschung entwickelte sich schließlich zu einer ausgefeilteren Methodik, aber die frühen Ergebnisse wirkten sich nie direkt auf die öffentliche Ordnung und die alltäglichen Entscheidungen der Menschen aus, wie es die Ernährungsforschung tut, sagt Ioannidis.

Darüber hinaus haben sich die Methoden der epidemiologischen Ernährungsforschung nicht wesentlich verbessert, doch ihre fortgesetzte Veröffentlichung "wirkt sich fälschlicherweise auf die Richtlinien aus und verwirrt die Öffentlichkeit durch hitzige Befürwortung durch Experten und Nichtfachleute", schreibt Ioannidis.

Die Ernährungsforschung ist nicht gebrochen, behauptet Willett

Willett weist jedoch auf epidemiologische Erfolge hin, beispielsweise auf die Entdeckung, dass Transfett und nicht Gesamtfett die Gesundheit schädigen. Diese und andere Schlussfolgerungen ergaben sich aus mehreren Studien im Laufe der Jahre, in denen das Ernährungswissen verbessert wurde.

"Trotz des Lärms im Internet und unter einigen selbsternannten 'Experten', die tatsächlich keine Ernährungsforschung betrieben haben, kennen wir die Grundlagen einer gesunden Ernährung, obwohl [noch] viele Details zu untersuchen sind", so Willett sagte Medscape Medical News.

Das heißt nicht, dass Willett keinen Raum für Verbesserungen sieht. Er teilt zum Beispiel Ioannidis 'Bedenken hinsichtlich Metaanalysen, wie er in einem Artikel schrieb, der im Oktober 2017 in JAMA veröffentlicht wurde.

"Es gibt viele schlechte Metaanalysen, und ein Teil davon ist, dass jeder mit einer Internetverbindung eine Metaanalyse durchführen kann", sagte er gegenüber Medscape Medical News. Hochwertige gepoolte Datenanalysen zeigen jedoch hochkonsistente, reproduzierbare Ergebnisse über Studien hinweg, sagte er.

Tatsächlich sieht er die Anwendung von Forschungsergebnissen als ein größeres Problem an als die Ergebnisse selbst, da Ärzte und die Öffentlichkeit den verfügbaren Ernährungsratschlägen nur langsam folgen.

Er erkennt auch an, wie die Finanzierung durch die Industrie das Feld durcheinander bringen kann.

"Wir haben eine breite Mischung aus gut gemachten und sehr schwachen Studien", sagte er. "Einiges davon ist zweckmäßig, da die Industrie Studien finanziert, die vom Design her dazu bestimmt sind, irreführende Ergebnisse zu erzielen."

Obwohl diese Studien schlecht durchgeführte Metaanalysen kontaminieren können, hat eine gleichzeitige Zunahme hochwertiger prospektiver Studien die Evidenzbasis für die heutigen Ernährungsrichtlinien gestärkt, argumentiert Willett. Er verweist auf die breite Evidenzbasis, die die gesundheitlichen Vorteile einer mediterranen Ernährung als ein Beispiel unterstützt.

"Ich denke, wir sind im Allgemeinen auf einem guten Weg, der mehrere Forschungsansätze verwendet und aktiv daran arbeitet, Methoden zu verbessern", sagte er. "Das Hauptproblem ist nur eine bescheidene Finanzierung im Vergleich zu Investitionen in Bereiche wie Genomik und Arzneimittelentwicklung. Wir müssen sowohl unser Wissen über Ernährung und Gesundheit weiter verfeinern als auch das aktuelle Wissen in die Praxis umsetzen."

Große RCTs oder prospektivere Beobachtungsstudien?

Ioannidis drängt auf ein völlig anderes Mittel: ein vollwertiges Moratorium für epidemiologische Ernährungsstudien mit einem Schwerpunkt auf "groß angelegten, randomisierten Langzeitstudien zur Ernährung … insbesondere zur Beurteilung von Ernährungsgewohnheiten" wie der Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) Versuch einer Mittelmeerdiät, schreibt er.

Obwohl die Veröffentlichung von PREDIMED anfangs unter Randomisierungsproblemen litt, die ein Zurückziehen und eine erneute Veröffentlichung erforderten, ist die endgültige Feststellung, dass kein Überlebensvorteil vorliegt, nützlich, wie andere negative Ergebnisse aus großen pragmatischen Studien sein könnten, argumentiert Ioannidis.

"[T] ihre Ergebnisse können dazu beitragen, Ernährungsrichtlinien mit einigen pragmatischen 'Intention-to-Eat'-Daten zu informieren", schreibt er. Ioannidis möchte mehr Experimente sehen, auch wenn dies zu einer Sackgasse zu führen scheint.

"Unterschätzen Sie nicht die Komplexität und seien Sie offen für Ideen von Grund auf", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Es kann sein, dass nichts funktioniert. Das wäre immer noch nützlich zu wissen."

Willett kritisiert jedoch zutiefst Ioannidis 'Bestreben nach großen RCTs und argumentiert, dass die unvermeidliche mangelnde Einhaltung solcher Studien sie unbrauchbar machen würde.

"Sie möchten wirklich wissen, ob die Intervention wirksam ist", sagte Willett gegenüber Medscape Medical News. Im Juli 2018 war er sogar Mitautor eines Perspektivstücks in Advances in Nutrition, das sich direkt mit den Problemen bei der Verwendung großer RCTs anstelle prospektiver epidemiologischer Studien befasste.

Nachdem Willett und seine Mitautoren den vier "Mythen" über Ernährungsforschung widersprochen hatten, die direkt mit Ioannidis 'Kritik übereinstimmen, sagten sie, ein Wechsel zu RCTs sei nicht machbar und "unwahrscheinlich, die Ernährungswissenschaften voranzutreiben oder die Politik zu verbessern".

"Um voranzukommen, sollten wir das Studiendesign und die Methoden zur Bewertung der Ernährung weiter verbessern, Messfehler reduzieren und neue Technologien nutzen", schrieben Willett und seine Kollegen. "Fortschritte auf diesem Gebiet liegen darin, Beweise aus mehreren Studiendesigns, -methoden und -technologien zusammenzuführen und das, was wir bereits wissen, in Politik und Praxis umzusetzen, damit wir die Ernährungsqualität verbessern und die Gesundheit auf gerechte und nachhaltige Weise auf der ganzen Welt verbessern können."

Ioannidis und Willett sind sich am meisten einig, dass die Ernährungsforschung von hoher Qualität sein und der Öffentlichkeit klar kommuniziert werden muss, um den Menschen zu helfen.

"Ärzte sollten wissen, dass Ernährungsgewohnheiten einen großen Einfluss auf das Wohlbefinden ihrer Patienten haben können, und Ärzte müssen ihre Patienten stärker zu einer gesunden Ernährung führen", sagte Willett gegenüber Medscape Medical News.

Ioannidis und Willet haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

JAMA. Online veröffentlicht am 23. August 2018. Auszug

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