Anonim

Der Magen-Darm-Literatur mangelte es 2018 nicht an aufregenden neuen wissenschaftlichen und klinischen Managementempfehlungen. Diese Liste repräsentiert aus meiner Sicht die 10 wertvollsten, praxisveränderndsten Artikel, die dieses Jahr gelesen werden müssen. Diese Artikel haben meinen Ansatz in mehrfacher und sinnvoller Weise geändert, und ich empfehle den Klinikern zu sehen, wie auch sie diese Krankheitsmanagement-Paradigmen am besten in ihren eigenen Praktiken anwenden können.

Diese Liste wird nicht in numerischer Reihenfolge angezeigt. Stattdessen soll jede hier gegebene kurze Zusammenfassung wichtige neue Erkenntnisse in mehreren Bereichen der Magen-Darm-Versorgung hervorheben. Alle 10 Artikel, auf die hier verwiesen wird, sind in ihrer Gesamtheit lesenswert.

AGA Clinical Practice Update: Bewertung des chirurgischen Risikos und perioperatives Management bei Zirrhose

Northup PG, Friedman LS, Kamath PS

Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep 28. [Epub voraus auf Druck]

Angesichts der zunehmenden Prävalenz chronischer Lebererkrankungen aufgrund sowohl viraler als auch nicht-viraler Ursachen (insbesondere nichtalkoholischer Fettlebererkrankungen) und des zunehmenden Überlebens aufgrund verbesserter Behandlungsparadigmen gibt es mehr Patienten, die letztendlich aus verschiedenen Gründen einen chirurgischen Eingriff benötigen.

Diese Übersicht bietet eine hervorragende evidenzbasierte Reihe von Empfehlungen für die präoperative Vorhersage der chirurgischen Ergebnisse und das Management der Zirrhose in der prä- / peri- / postoperativen Phase. Es dient als Referenz für die Beurteilung und Verwaltung dieser komplizierten Patientenpopulation.

Zusammenfassung:

Leitfaden des American Gastroenterological Association Institute zur Erstbehandlung der akuten Pankreatitis

Crockett SD, Wani S., Gardner TB, Falck-Ytter Y., Barkun AN; American Gastroenterological Association Institute Ausschuss für klinische Richtlinien Gastroenterologie. 2018; 154: 1096 & ndash; 1101

Diese Richtlinie des Expertengremiums enthält die aktuellen bewährten Verfahren und evidenzbasierte Empfehlungen für akute Pankreatitis. Es enthält mehrere bemerkenswerte Empfehlungen, wie z. B. einen zielgerichteten Flüssigkeitsersatz, eine frühzeitige (innerhalb von 24 Stunden) enterale Ernährung, einschließlich für diejenigen, die eine orale Ernährung nicht tolerieren können, und eine Cholezystektomie vor der Entlassung bei Patienten mit biliärer Pankreatitis.

Die ausgezeichnete begleitende technische Überprüfung [1] ist ebenfalls eine Lektüre wert, um diese Empfehlungen weiter auszubauen.

Zusammenfassung:

Der Leitfaden des Gastroenterologen zur Behandlung des Patienten nach Lebertransplantation

Chascsa DM, Vargas HE

Am J Gastroenterol. 2018; 113: 819 & ndash; 828

In den USA werden jährlich ungefähr 6500 Lebertransplantationen durchgeführt. Die Betreuung dieser Patienten erfordert ein interdisziplinäres Team in den Transplantationszentren sowie eine angemessene Behandlung durch den Gastroenterologen der Grundversorgung. Dementsprechend müssen diese Anbieter hinsichtlich der laufenden Behandlung verwandter kardiovaskulärer, metabolischer, renaler und skelettaler (Osteoporose) Probleme nach der Transplantation klug sein. Sie müssen auch mit der anfänglichen Bewertung von postoperativen Zuständen, Komplikationen, Immunsuppression und Arzneimittel-Wechselwirkungen vertraut sein.

Dieses ausgezeichnete Papier bietet einen aktuellen und präzisen Überblick über die Rolle des primären (nicht transplantierten) Gastroenterologen. Es ist ein Muss für alle, die diesen Patienten ausgesetzt sind.

Zusammenfassung:

ACG Clinical Guideline: Management von Morbus Crohn bei Erwachsenen

Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Dr. Regueiro, Gerson LB, Sands BE

Am J Gastroenterol. 2018; 113: 481 & ndash; 517

Der Ansatz zur Behandlung von Morbus Crohn entwickelt sich im Hinblick auf die Diagnose sowie das medizinische und chirurgische Management weiter. Fortschritte bei biologischen und immunologischen Therapien haben den Patienten ein breiteres Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten geboten. Diese Richtlinie deckt das Spektrum von leichten bis zu komplizierten Erkrankungen ab und ist so konstruiert, dass sie flexibel ist und evidenzbasierte Optionen für bewährte Verfahren bietet, die Kliniker als unschätzbare Referenz betrachten sollten.

Zusammenfassung:

Aktualisierte internationale Konsensdiagnosekriterien für eosinophile Ösophagitis: Ergebnisse der AGREE-Konferenz

Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J. et al

Gastroenterologie. 2018: 155: 1022–1033

Die eosinophile Ösophagitis (EoE), die früher hauptsächlich in der pädiatrischen Bevölkerung gesehen wurde, ist seitdem eine weit verbreitete Erkrankung bei Erwachsenen. Neuere Daten haben eine signifikante Anzahl von Patienten mit mukosaler Ösophagus-Eosinophilie in Verbindung mit typischen endoskopischen und klinischen Mustern von EoE gezeigt, die vollständig auf die Verwendung von Protonenpumpenhemmern (PPI) ansprechen. Viele Experten haben vorgeschlagen, dass bei solchen Patienten eine auf Protonenpumpen ansprechende Ösophagus-Eosinophilie und keine EoE diagnostiziert werden sollte.

Dieses internationale Gremium von EoE-Experten kommt zu dem Schluss, dass PPI eine Behandlung der Eosinophilie der Speiseröhre aufgrund von EoE sind und keine Reaktion auf eine PPI-Studie erforderlich ist, um Patienten ohne andere Ursachen für Eosinophilie der Speiseröhre (z. B. Überempfindlichkeit gegen Arzneimittel, Morbus Crohn, Achalasie, hypereosinophiles Syndrom, Infektionen) zu identifizieren ). Daher kann EoE bei Patienten mit normalen endoskopischen / histologischen Befunden nicht ausgeschlossen werden, wenn die PPI-Therapie ungefähr zum Zeitpunkt der Endoskopie durchgeführt wurde.

Zusammenfassung:

Esomeprazol und Aspirin im Barrett-Ösophagus (AspECT): Eine randomisierte faktorielle Studie

Jankowski JAZ, de Caestecker J., Love SB, et al

Lanzette. 2018; 392: 400 & ndash; 408

Barrett-Ösophagus ist als prämaligne Erkrankung bekannt. Retrospektive Analysen haben eine Risikominderung für fortgeschrittene Dysplasie und Krebs bei Patienten unter chronischer PPI-Therapie nahegelegt.

In dieser von der Industrie gesponserten Phase-3-Studie wurden 2500 Patienten mindestens 8 Jahre lang randomisiert auf PPI mit niedriger (20 mg / d) oder hoher (40 mg bid) Dosis mit oder ohne 325 mg Aspirin untersucht. Hochdosiertes Esomeprazol war im Zeitverhältnis (TR) der niedrigdosierten Risikoreduktion des zusammengesetzten Endpunkts der Gesamtmortalität oder des Fortschreitens des Barrett-Ösophagus zu hochgradiger Dysplasie oder Speiseröhrenkrebs überlegen (TR, 1, 27; 95% -Konfidenzintervall) [CI], 1, 01-1, 58). In ähnlicher Weise war Aspirin im Vergleich zu keinem Aspirin nicht signifikant besser (TR, 1, 24; 95% CI, 0, 98-1, 57). Die Kombination von hochdosiertem Esomeprazol und Aspirin lieferte die stärkste Schutzwirkung (TR 1, 59; 95% CI 1, 14-2, 23). Die zur Behandlung benötigten Zahlen waren 34 für PPI und 43 für Aspirin. Studienbedingte unerwünschte Ereignisse waren selten (1%).

Diese Studie liefert ein überzeugendes Argument für eine Risiko-Nutzen-Betrachtung der Chemoprävention bei Patienten mit Barrett-Ösophagus.

Zusammenfassung:

Transplantation von mit Hepatitis C-Virus infizierten und nicht infizierten Nieren in mit Hepatitis C-Virus infizierte Empfänger: Eine kostengünstige Analyse

Eckman MH, Woodle S., Thaker CV, Paterno F., Sherman KE

Ann Intern Med. 2018: 169: 214 & ndash; 223

Obwohl in den USA jedes Jahr mehr als 100.000 Patienten mit der Dialyse beginnen und derzeit mehr als 500.000 Patienten wegen einer Nierenerkrankung im Endstadium dialysiert werden, erhalten nur 3, 8% eine Nierentransplantation. Ein Großteil davon ist auf die begrenzte Organverfügbarkeit zurückzuführen, die durch die Verringerung / den Ausschluss einer Spenderinfektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) weiter beeinträchtigt wird. Die Wartezeit für HCV-negative Spender ist ungefähr doppelt so hoch, da geschätzte 10-15% Dialysepatienten positiv auf HCV testen.

Diese Entscheidungsmodellanalyse zeigte, dass die Transplantation einer HCV-infizierten Niere, gefolgt von einer HCV-Behandlung, kostengünstiger war und die qualitätsangepasste Lebenserwartung erhöhte. Dies ist eindeutig der neue Standard, da wir Vertrauen in die nahezu absolute Wirksamkeit direkt wirkender antiviraler Therapien zur Heilung von HCV-Infektionen haben.

Zusammenfassung:

Schadensberichterstattung in randomisierten kontrollierten Studien zu Interventionen zur Modifizierung von Mikrobiota: Eine systematische Überprüfung

Bafeta A, Koh M, Riveros C, Ravaud P.

Ann Intern Med. 2018; 169: 240 & ndash; 247

Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die beim Verzehr gesundheitliche Vorteile bieten sollen, um eine normativere Darmflora zu verbessern oder wiederherzustellen. Derzeit wird geschätzt, dass über 4 Millionen Erwachsene in den USA Probiotika im Allgemeinen zur angeblichen Verbesserung der Lebensqualität oder zur Risikominderung von Krankheiten verwenden. Darüber hinaus wird geschätzt, dass 60% der Erstversorger sie für die Verwendung durch Patienten empfehlen. Insgesamt wurden Probiotika als allgemein sicher angesehen, mit seltenen Berichten über unerwünschte Nebenwirkungen.

Diese systematische Überprüfung analysierte 265 Studien, von denen 28% keine Daten zu Schäden, 37% keine Sicherheitsdaten und 80% keine schwerwiegenden Nebenwirkungen angaben. Insgesamt definierten 98% der Studien keine nachteiligen oder schwerwiegenden Nebenwirkungen.

Dieser Bericht kam zu dem Schluss, dass Probiotika nicht als sicher angesehen werden können, da keine qualifizierten Schadensmeldungen vorliegen.

Zusammenfassung:

Avatrombopag vor den Eingriffen reduziert den Bedarf an Blutplättchentransfusionen bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung und Thrombozytopenie

Terrault N., Chen YC, Izumi N. et al

Gastroenterologie. 2018: 155: 705 & ndash; 718

Patienten mit Leberzirrhose haben aufgrund ihrer häufigen Verringerung der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (reduziertes international normalisiertes Verhältnis) sowie des Risikos einer Thrombozytopenie typischerweise Risiken für diagnostische oder operative Eingriffe. Diese Patienten benötigen häufig Blutplättchentransfusionen vor diesen Eingriffen. Avatrombopag ist ein Thrombopoietin-Rezeptor-Agonist, der entwickelt wurde, um die Thrombozytenzahl als Alternative zu Thrombozyten-Transfusionen zu erhöhen.

In diesem Bericht werden die beiden randomisierten, placebokontrollierten Phase-3-Studien für Patienten mit Thrombozytopenie (<50.000 / mm 3 ) vorgestellt, die als niedrig (z. B. Parazentese, Endoskopie), mittelschwer (z. B. Leberbiopsie, Chemoembolisation) oder als geschichtet eingestuft wurden hohes Blutungsrisiko (z. B. Gefäßkatheterisierung, laparoskopische Eingriffe, transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt, zahnärztliche Eingriffe). Der primäre Endpunkt war der Anteil der Patienten, die bis zu 7 Tage nach der Intervention keine Blutplättchentransfusions- oder Rettungsmaßnahmen für Blutungen benötigten.

In diesen beiden zentralen Studien wurde der primäre Endpunkt im Vergleich zu denen, die Placebo erhielten, durch einen signifikant höheren Prozentsatz derjenigen erreicht, die Avatrombopag bei 60 mg erhielten (65, 6% gegenüber 22, 9%, P <0, 0001 in ADAPT-1 und 68, 6% gegenüber 34, 9) %, P <0, 001 in ADAPT-2) und 40 mg (88, 1% gegenüber 38, 2%, P <0, 0001 in ADAPT-1; und 87, 9% gegenüber 33, 3%, P <0, 001 in ADAPT-2). Bei der Verwendung von Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten wurden thrombotische (einschließlich Pfortaderthrombose) und thromboembolische Komplikationen berichtet. Der Nutzen-Risiko-Verhältnis dieses neuen Wirkstoffs sollte jedoch für geeignete Patienten in Betracht gezogen werden.

Zusammenfassung:

Langzeitverabreichung von Albumin bei dekompensierter Zirrhose (ANTWORT): Eine offene randomisierte Studie

Caraceni P., Riggio O., Angeli P. et al.; ANTWORT Studienermittler

Lanzette. 2018: 391: 2417 & ndash; 2429

Aszites ist die häufigste Ursache für Dekompensation bei Patienten mit Lebererkrankungen und geht mit einer schlechten Prognose und einer erhöhten Mortalität einher. Die Rolle der wiederholten Langzeitverabreichung von Albumin bei Patienten mit Aszites wurde kontrovers diskutiert. Die wissenschaftliche Prämisse war, dass dies den onkotischen Druck des Plasmakolloids erhöhen und den Flüssigkeitshaushalt zwischen Plasma und Interstitialraum besser regulieren sowie den Nierenblutfluss durch den onkotischen Druckeffekt erhöhen würde.

In dieser Intent-to-Treat-Analyse wurden 431 Patienten randomisiert, um Standard-Diuretika-Therapien mit oder ohne wöchentliche intravenöse (IV) Albumin-Infusionen zu erhalten. Das 18-monatige Überleben war in der Albumin-Infusionsgruppe signifikant höher (77% gegenüber 66%; P = 0, 028). Die Anzahl der zur Behandlung benötigten Personen beträgt 9. Dies ist ein tiefgreifender Effekt, da der Endpunkt die Sterblichkeit ist.

Ärzte müssen erkennen, dass eine Zirrhose mit einer Hochregulation von Prostaglandin e2 (PGE2) verbunden ist, das eine pleiotrope immunmodulatorische Funktion hat. Dies reduziert den Transport von Immunzellen in Gewebekompartimente, beeinträchtigt die Funktion antimikrobieller T-Helferzellen und unterdrückt die bakterizide Aktivität. Dies ist schlecht für Patienten mit Zirrhose, bei denen die häufigste Todesursache eine Infektion ist. Zusätzlich unterdrückt PGE2 den Nierenblutfluss (vier Rezeptorstellen auf der Niere). IV-Albumin mildert jedoch alle diese nachteiligen Wirkungen und fungiert als "Senke" für die Zirkulation von PGE2.

Dieser Artikel hat meine Praxis verändert. Es bleibt zu definieren, wie das Serumalbumin-Schwellenwertziel für diesen Ansatz aussehen soll (z. B. 3, 0 gegenüber 3, 5 mg / dl). Die Kosten und die Verfügbarkeit von parenteralem Albumin sind nicht unerheblich, aber die Verringerung des Mortalitätsrisikos und der Krankenhauseinweisung ist tiefgreifend.

Zusammenfassung:

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