Anonim

Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) reguliert Big Pharma bereits.

Jetzt will die FDA Big Stool regulieren, wenn es darum geht, hartnäckige Clostridium difficile-Infektionen mit fäkalen Mikrobiota zur Transplantation (FMT) zu heilen. Das erklärte Ziel der Agentur ist es, sicherzustellen, dass Fäkaltransplantationen sicher sind und den Patienten zur Verfügung stehen.

Mit der zunehmenden Abhängigkeit von FMT im Dickdarm zur Behandlung von C difficile sind zwei gemeinnützige Stuhlbanken entstanden, um den Bedarf zu decken. Sie sammeln gespendete Stühle und wandeln sie in transplantierbare Produkte um. Krankenhauslabors tun dasselbe, jedoch in kleinerem, individuellerem Maßstab.

Diese Transplantate, die über Einläufe, Koloskopie, Kapseln oder Magenintubation verabreicht werden können, müssen noch von der FDA zugelassen werden. Dementsprechend gelten sie als neue Prüfpräparate (INDs), und Ärzte müssen eine FDA-Zulassung beantragen, um sie verwenden zu können. Unter dem Deckmantel des "Ermessensspielraums bei der Durchsetzung" hat die Agentur jedoch auf einen IND-Antrag verzichtet und die Verwendung von Fäkaltransplantationen für Patienten gestattet, die nicht auf Standardtherapien für C difficile-Infektionen ansprechen. Die einzigen Bedingungen sind, dass Ärzte eine angemessene Einverständniserklärung einholen müssen, einschließlich der Mitteilung an den Patienten, dass die FMT untersucht wird, und die Risiken zu erörtern.

Diese freien und einfachen Tage scheinen jedoch zu Ende zu gehen. In dem Anfang dieses Monats veröffentlichten Richtlinienentwurf erklärte die FDA, dass sie weiterhin Ermessensspielraum bei der Durchsetzung von FMT in Bezug auf C difficile ausüben werde, die Agentur fügte jedoch weitere Bedingungen hinzu. Entweder der Patient, der die Transplantation erhält, oder der behandelnde Arzt müssen den Spender kennen. Und der behandelnde Arzt muss das Screening und die Tests sowohl des Stuhlspenders als auch des Stuhls überwachen.

Darüber hinaus wird die FDA bei Stuhltransplantationen, die von Stuhlbanken stammen, keinen Ermessensspielraum in Bezug auf die IND-Anforderungen mehr anwenden, da ihre Klinikkunden die Spender nicht kennen und die Transplantationstests und -produktion nicht überwachen. Die zentralisierte Herstellung in Stuhlbanken wirft Sicherheitsbedenken auf, "die sich auf die Verwendung von FMT durch eine begrenzte Anzahl von Spendern beziehen, die mehreren Patienten verabreicht werden", sagte die Agentur in ihren vorgeschlagenen Leitlinien. "Diese Sicherheitsbedenken umfassen die Übertragung von Infektionserregern und andere nicht identifizierte Risiken im Zusammenhang mit Veränderungen im Mikrobiom."

Dementsprechend müssen Stuhlbanken die IND-Bezeichnung für ihre FMT sichern, was die Identifizierung einer Person als Ermittler beinhaltet. Ärzte könnten weiterhin Fäkaltransplantationen von Stuhlbänken verwenden, um C difficile-Infektionen zu heilen, solange sie als Subuntersucher bezeichnet werden. Unter der Annahme, dass diese Rolle möglicherweise nicht so belastend ist wie erwartet, weil ein IND-Sponsor - wie eine Stuhlbank - möglicherweise auf bestimmte IND-Anforderungen für Ermittler und Unteruntersucher verzichtet, stellte die FDA fest.

Krankenhauslabors, die FMT-Produkte für ihre Patienten herstellen, werden in den von der FDA vorgeschlagenen Leitlinien nicht als Stuhlbanken angesehen.

Sollte auf die IRB-Genehmigung verzichtet werden?

Die Vereinigten Staaten haben zwei Stuhlbanken - OpenBiome in Medford, Massachusetts, und AdvancingBio in Mather, Kalifornien. Beide sind nicht gewinnorientiert. OpenBiome wurde 2012 gegründet und ist das ältere der beiden Krankenhäuser. Es versorgt rund 500 Krankenhäuser mit gebrauchsfertigen Fäkaltransplantationen. AdvancingBio wurde im Februar 2015 eröffnet und hat rund 15 Krankenhauskunden.

Im gewinnorientierten Bereich beantragt ein Unternehmen namens Rebiotix in Roseville, Minnesota, die FDA-Zulassung von zwei FMT-Produkten für C difficile.

Beamte von OpenBiome und AdvancingBio erklärten gegenüber Medscape Medical News, dass sie voraussichtlich abwägen werden, auf welche IND-Anforderungen während der öffentlichen Kommentierungsphase zu den vorgeschlagenen Leitlinien verzichtet werden sollte.

Carolyn Edelstein, Direktorin für Politik und globale Partnerschaften bei OpenBiome, sagte, dass die endgültigen Leitlinien der Agentur ein Gleichgewicht zwischen der Aufrechterhaltung der Sicherheit in Stuhlbanken und der Vermeidung unangemessener Belastungen für Ärzte, die ihre Produkte verwenden möchten, herstellen sollten. Eine unangemessene Belastung, sagte Edelstein, wäre die Anforderung, dass IND-Subuntersucher die Genehmigung eines Institutional Review Board (IRB) einholen müssen. Laut Edelstein arbeitet OpenBiome unter der Schirmherrschaft eines IRB, da bei der FDA ein IND-Antrag für eine klinische Studie eingereicht wurde. OpenBiome fragt derzeit jedoch keine Kliniker, die ihre FMT verwenden, um den Segen eines IRB zu gewinnen.

Edelstein fügte hinzu, dass ihr Unternehmen keine unmittelbaren Pläne habe, eine FDA-Marktfreigabe für seine FMT zu beantragen. Sie sagte, wenn ein anderes Unternehmen Fäkaltransplantationsprodukte erfolgreich vermarktet, könnte sich OpenBiome im Gegensatz zur Patientenversorgung ausschließlich der klinischen Forschung widmen.

Nicole Anderson, Senior Vice President bei AdvancingBio und BloodSource, der Mutterorganisation, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass ihre Stuhlbank keinen IND-Antrag bei der FDA hinterlegt habe. AdvancingBio plant jedoch, der Agentur freiwillig eine sogenannte Drogenstammdatei vorzulegen. Dieses Dokument beschreibt, wie ein Unternehmen seine Produkte herstellt, verarbeitet, verpackt und lagert. Ärzte, die bei der FDA einen IND-Antrag zur Verwendung von FMT einreichen, können laut Anderson die Arzneimittelstammdatei von AdvancingBio als unterstützendes Dokument heranziehen.

OpenBiome hat der FDA bereits eine Arzneimittelstammdatei vorgelegt.

Wie OpenBiome begrüßt AdvancingBio die Aufsicht der FDA über seine medizinische Nische. "Wir freuen uns, dass die FDA weiterhin den Weg beschreitet, um ein sicheres Produkt zu gewährleisten, das für Patienten zugänglich ist", sagte Anderson.

"Ein sehr aufstrebendes Konzept"

Eine OpenBiome-Benutzerin, die Gastroenterologin Colleen Kelly, MD, sagte, dass die IND-Anforderungen sie nicht daran hindern würden, das FMT des Unternehmens für ihre Forschung zu verwenden.

Dr. Kelly, eine Assistenzprofessorin für Medizin an der Alpert Medical School der Brown University in Providence, Rhode Island, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass sie FMT-Studien unter vier verschiedenen IND-Anwendungen und mit IRB-Genehmigung durchgeführt habe. Die Anpassung an die IND-Anforderungen im Rahmen der Verwendung von OpenBiome FMT wäre angesichts der Anzahl der von ihr behandelten Patienten nicht übermäßig belastend, sagte Dr. Kelly, Mitglied des Beirats des Zentrums für Forschung und Ausbildung im Bereich der Darmmikrobiome bei der American Gastroenterological Association.

"Ein Arzt, der das FMT-Material möglicherweise ein paar Mal im Jahr verwenden möchte, möchte jedoch möglicherweise nicht die zusätzlichen Unterlagen durchgehen", sagte sie. "Es könnte dich davon abhalten."

Dr. Kelly sagte, dass Stuhlbanken aus Sicherheitsgründen unter die Aufsicht der FDA fallen sollten, einschließlich der Verpflichtung, unerwünschte Ereignisse zu melden. OpenBiome ist ein Aushängeschild für gute Sicherheitspraktiken, sagte sie, aber zukünftige Stuhlbanken könnten nicht so vorsichtig sein, insbesondere wenn es um Tests auf infektiöse Krankheitserreger geht. OpenBiome behauptet, 97% der potenziellen Spender aus dem einen oder anderen Grund abzulehnen.

Ein weiterer Anstoß für die FDA-Aufsicht über Stuhlbanken ist der Wunsch, mehr Patienten in FMT-Studien zu lenken, in denen Sicherheit und Wirksamkeit bewertet werden, sagte Dr. Kelly. Ohne die Notwendigkeit, die IND-Regeln zu befolgen, machen es Stuhlbanken Ärzten und Patienten derzeit leicht, solche Studien zu umgehen, was einige Patienten, die eine C difficile-Heilung suchen, dazu zwingen würde, in eine Kontrollgruppe zu gehören. "Wer möchte ein Placebo erhalten?" Sie sagte.

Therapeutische Mikrobiota stellen für die FDA Neuland dar, und Fäkaltransplantationen sind nur der Anfang, sagte Dr. Kelly. Sie stellt sich zum Beispiel Behandlungen vor, die auf Vaginal- und Hautmikrobiota basieren.

Dr. Kelly sagte: "Es ist ein sehr aufstrebendes Konzept."

Als weiterer Hinweis auf diesen Wandel sind die kürzlich vorgeschlagenen FDA-Leitlinien zu FMT nur vorläufiger Natur. Die Agentur verspricht, einen umfassenden Ansatz für das Studium und die Verwendung von FMT-Produkten zu entwickeln.

Der Richtlinienentwurf der FDA, der Anweisungen zum Einreichen von Kommentaren enthält, ist auf der Website der Agentur verfügbar.