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Die Verfahrenskompetenz unter Krankenhausärzten und Allgemeininternisten nimmt ab, und der Rückgang gefährdet Patienten, behaupten Experten in einem Artikel, der diese Woche in Annals of Internal Medicine veröffentlicht wurde.

Jonathan T. Crocker, MD von der Harvard Medical School und dem Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, Massachusetts, und Kollegen haben Erfahrungen und Komfortlücken bei Krankenhausärzten festgestellt, die in ihrer eigenen Einrichtung Kernbehandlungen am Krankenbett durchführen, und sie sagen, dass das Muster auf a hinweist bundesweites Problem.

Die Kernkompetenzen, auf die sie sich beziehen, sind Arthrozentese, Platzierung des zentralen Venenkatheters, Lumbalpunktion, Bauchparazentese und Thorazentese.

In einem Simulationsprogramm zum Erlernen von Meisterschaften berichteten einige Krankenhausärzte in Beth Israel, dass sie bestimmte Kernverfahren nur mäßig bequem ausführen und weniger gut unterrichten konnten.

Anhand validierter Checklisten bewerteten die Autoren die Kompetenz der Krankenhausärzte in Bezug auf Simulatoren und stellten fest, dass "nur die Hälfte der Teilnehmer zu Studienbeginn die Bestehenswerte erreichte und die Fähigkeiten in den Monaten nach dem Training wieder auf das Ausgangsniveau zurückgingen."

"Am ernüchterndsten war jedoch, dass allen Teilnehmern bereits die Berechtigung erteilt wurde, diese Verfahren bei tatsächlichen Patienten durch die Prozesse unserer Einrichtung durchzuführen", schreiben die Autoren.

Die Autoren weisen auf einen Mangel an nationalen Standards hin und stellen fest, dass weder die Gemeinsame Kommission noch die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste solche Grenzen für die Ausbildung oder die Kompetenz für die Durchführung von Kernverfahren setzen.

Bewohner der Inneren Medizin "müssen nur noch" in Bezug auf ihre Kenntnisse der Verfahren kompetent sein "", schreiben Crocker und Kollegen unter Berufung auf die Richtlinien des American Board of Internal Medicine.

Daher sagen sie: "Die Belastung liegt bei den Krankenhäusern, um sicherzustellen, dass die Praktiker die erforderlichen Fähigkeiten nachweisen."

Dies führt jedoch zu großen Abweichungen bei den Standards. Beth Israel, schreiben die Autoren, benötigt Abrechnungsprüfungen oder Unterlagen zu Krankenakten, um zu zeigen, dass Krankenhausärzte eine bestimmte Anzahl von Verfahren in einem Anmeldezyklus durchgeführt haben. Andere Krankenhäuser verlassen sich darauf, dass Ärzte die Anzahl der von ihnen durchgeführten Verfahren selbst melden, und einige Krankenhäuser verfügen möglicherweise nicht über eine festgelegte Anzahl erforderlicher Verfahren, die erforderlich sind, um Privilegien zu erlangen.

Für kleinere Dienste, bei denen Prozeduralisten nicht routinemäßig verfügbar sind, empfehlen die Autoren den Krankenhäusern, ein obligatorisches simulationsbasiertes Schulungsprogramm mit Meisterschaftslernen zu formulieren, das in regelmäßigen Abständen bewertet wird. Regionale medizinische Fortbildung oder Vorgänge in der akademischen Gesellschaft können dazu beitragen, die Kosten niedrig zu halten.

Eine weitere Empfehlung besteht darin, dass Krankenhausgruppen "eine Kernuntergruppe von" Prozeduralisten "einrichten, deren kollektive Verantwortung darin besteht, Verfahren für die Gruppe durchzuführen oder zu überwachen und ein Verfahrensvolumen aufrechtzuerhalten, das das Risiko eines Verfalls von Fähigkeiten verringert".

Für akademische Zentren empfehlen die Autoren, dass Prozeduralisten für die Überwachung und Schulung der Bewohner eingesetzt werden.

Die Autoren erkennen an, dass die Umsetzung solcher Empfehlungen Finanzmittel, Änderungen an der Infrastruktur der Krankenhäuser und eine umfangreiche Forschungsbasis erfordert, um Kompetenzlücken zu identifizieren und Fortschritte zu verfolgen.

Darüber hinaus erkennen sie an, dass sie bei dieser Arbeit in ihrer eigenen Einrichtung auf praktische Hindernisse stoßen, einschließlich Planungsproblemen, begrenzter Verfügbarkeit von Simulationsmöglichkeiten und begrenzter finanzieller Unterstützung. Diese Probleme blieben bestehen, selbst nachdem sie beschlossen hatten, die Bewertung der Ultraschallfähigkeiten trotz ihrer routinemäßigen Verwendung in Verfahren nicht einzubeziehen.

Brian Bossard, MD, ein Krankenhausarzt in Lincoln, Nebraska, der mehrere Krankenhauspraxen unterschiedlicher Größe besitzt und verwaltet, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die Tatsache, dass Beth Israel mit relativ großen Ressourcen auf finanzielle und andere Hindernisse bei der Erhöhung ihrer Messlatte gestoßen ist was die Autoren entmutigend vorschlagen.

"Wo sonst würde es mehr Unterstützung geben?" er hat gefragt.

Crocker sagte gegenüber Medscape Medical News, dass er und seine Mitautoren nur eingeschränkten Zugang zu einem Simulationszentrum im Besitz eines Krankenhauses hatten, und sie erkennen an, dass der Zugang zu Simulationsmodellen wie Mannequins für andere eine viel größere Herausforderung sein kann.

Solche Schaufensterpuppen kosten normalerweise mindestens 2500 Dollar pro Stück, sagte er. Es gebe Möglichkeiten, die Kosten zu senken, darunter die mehrfache Verwendung abgelaufener Verfahrenskits für Auszubildende und die Verwendung von Simulationsinnovationen wie einem auf Hühnerbrust basierenden Trainingsmodell für zentralvenöse Linien oder einem einfach herzustellenden Thorakozentese-Simulator.

Bossard sagte, er sei sich völlig einig über die Probleme, die die Autoren identifiziert haben, und er stimmte zu, dass Krankenhauspatienten gefährdet sein könnten, aber er sagte, dass ein evidenzbasierter finanzieller Fall gemacht werden müsste, bevor Krankenhäuser - insbesondere kleinere Krankenhäuser - solche Änderungen vornehmen könnten .

Er merkte auch an, dass davon ausgegangen wird, dass die Einführung dieser zusätzlichen Maßnahmen die Ergebnisse verbessern würde, aber es gibt keine Beweise dafür, dass dies der Fall ist.

"Es scheint sinnvoll", sagte Bossard. "Lass es uns beweisen, und wenn wir es dann beweisen, lass es uns standardisieren."

Es sei auch unklar, wie viele Verfahren durchgeführt werden müssen, um die Kompetenz aufrechtzuerhalten, sagte er.

Die Einrichtung einer Kerngruppe von "Prozeduralisten", wie die Autoren vorschlagen, wäre insbesondere für kleine Krankenhäuser unerschwinglich teuer, und "der Nutzen wäre nicht sicher".

Simulationsbasiertes Training könnte eine praktikablere und wichtigere Option für die Aufrechterhaltung von Fähigkeiten sein, sagte er.

Jeffrey H. Barsuk, MD, Professor für Medizin und Direktor für Simulation und Patientensicherheit an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago, Illinois, stimmt dem zu.

Er sagte gegenüber Medscape Medical News, dass mehrere Studien gezeigt haben, dass simulationsbasiertes Mastering-Lernen der traditionellen Ausbildung zur Verbesserung der klinischen Fähigkeiten und der Patientenergebnisse überlegen ist.

"In unserer Einrichtung nehmen Krankenhausärzte an simulationsbasierten Lerninterventionen teil, wenn sie Kernverfahren an Patienten durchführen möchten", sagte er. "Nach dem Nachweis einer hohen Kompetenz im Simulator werden Krankenhausärzte beobachtet, wie sie mehrere Eingriffe an Patienten durchführen, bevor sie unabhängig üben dürfen."

Er fügte hinzu, dass simulationsbasiertes Mastery-Lernen kostengünstig ist.

"Drei von Forschern von Northwestern durchgeführte Studien haben gezeigt, dass sich das simulationsbasierte Mastery Learning zwischen 277% und 636% rentiert", sagte er.

Die Autoren und Bossard berichten über keine relevanten finanziellen Beziehungen. Barsuk hat Forschungsunterstützung von Simulab Co. erhalten.

Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 22. April 2019. Zusammenfassung

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