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Fast die Hälfte der US-Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs (MIBC) wird laut Experten nicht mit kurativer Absicht behandelt.

Aus diesem Grund haben sich die Überlebensraten in lokalen Zentren in drei Jahrzehnten nicht verbessert und sind etwa halb so hoch wie in Kompetenzzentren. Die Fünfjahresüberlebensrate für lokoregionale Erkrankungen liegt derzeit in Kompetenzzentren zwischen 69% und 85%, in lokalen Zentren jedoch nur noch zwischen 35% und 40%.

Ralph de Vere White, MD, Universität von Kalifornien, Davis, Comprehensive Cancer Center, Sacramento, und Kollegen argumentieren, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass zu wenige Patienten in lokalen Zentren mit kurativer Absicht behandelt werden.

Eine solche Behandlung umfasst eine Zystektomie oder eine trimodale Therapie, die aus einer transurethralen Resektion der Blase sowie einer Chemotherapie und Strahlentherapie besteht.

Ein Paradigmenwechsel in der Versorgung sei erforderlich, damit Patienten, die in örtlichen Zentren behandelt werden, solche Behandlungen erhalten können.

De Vere White und Mitautoren schlagen vor, dass Krankenhäuser und Gesundheitssysteme, die als Kompetenzzentren für Blasenkrebs gelten, mit kleineren Zentren, Gemeinschaftspraktiken und einzelnen Anbietern zusammenarbeiten sollten, um sicherzustellen, dass ihre Patienten die bestmögliche Therapie erhalten.

Dieser neue Ansatz, der von der Society of Urological Oncology gebilligt wird, sollte von einem interdisziplinären Team verschiedener nationaler Berufsverbände für Urologie, medizinische Onkologie und Radioonkologie geleitet werden.

Der neue Plan sowie das aktuelle Problem werden in einem Artikel beschrieben, der online am 17. Januar im Journal of Clinical Oncology veröffentlicht wurde.

Das Problem rührt von einem "perfekten Sturm" zahlreicher Faktoren her, die zu den schlechten Ergebnissen in den lokalen Zentren beitragen, sagt de Vere White.

Dazu gehören die kostspielige und komplexe Natur der Zystektomie, Patienten, die es sich nicht leisten können oder können, lange Strecken zu Kompetenzzentren zurückzulegen, und örtliche Krankenhäuser oder Kliniken, die keine postoperativen Komplikationen haben möchten.

Darüber hinaus "schlagen Urologen, Strahlentherapeuten und medizinische Onkologen möglicherweise erhebliche Verwirrung darüber vor, wie Patienten am besten ausgewählt werden können", um die optimalen Behandlungsstrategien zu finden, schlagen die Autoren vor.

Das Ergebnis ist, dass mehr als die Hälfte der Patienten in lokalen Zentren keine kurative Behandlung erhalten, was in Kompetenzzentren nicht der Fall ist.

Eine Studie, die über 3205 Medicare-Patienten mit Urothelkrebs im Stadium II (organbeschränkt, nicht metastasierend) in der Datenbank für Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse berichtete, zeigte, dass nur 21% einer radikalen Zystektomie unterzogen wurden, was einer 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 42% entspricht und diese Hälfte (51%) der Patienten wurde überwacht, was zu einer 5-Jahres-Überlebensrate von 14, 5% führte (J Natl Cancer Inst. 2010: 102; 802-811).

"Wir brauchen Ärzte und Patienten, um zu verstehen, dass derzeit viele Patienten keine Behandlung erhalten, die ihr Leben verlängern könnte, und wir müssen herausfinden, warum", kommentierte de Vere White in einer Erklärung.

"Wir hätten uns viel früher damit befassen sollen. Ich denke, es ist Aufgabe der Leiter der urologischen Onkologie, dieses Problem zu erkennen und erhebliche Anstrengungen und Ressourcen in die Lösung dieses Problems zu investieren."

Im Gespräch mit Medscape Medical News sagte de Vere White, es sei eine "sehr faire Frage", zu fragen: "Warum haben Sie alle in der Führung dies nicht bemerkt?"

Er sagte, dass es leider keine "absolute Antwort" darauf gibt, warum es 30 Jahre gedauert hat, bis das Problem offensichtlich wurde.

"Ich glaube, ich habe ungefähr 76, 77 Artikel über Blasenkrebs geschrieben, und ich wusste bis vor zwei Jahren nichts davon", sagte de Vere White in einem Interview.

"Ich denke, das liegt daran, dass wir uns auf das konzentriert haben, was in unseren eigenen Programmen, in unseren eigenen Zentren geschah … und wir waren uns irgendwie nicht bewusst, dass so viele Patienten nicht in diese Kompetenzzentren kamen", sagte er.

Warum hat sich das Überleben nur in Kompetenzzentren und nicht für die gesamte Patientenpopulation verbessert?

"Wir glauben, dass das eigentliche Problem darin besteht, dass es zu viele Patienten gibt, denen kein Zugang gewährt wird oder die sich entschieden haben, keine Behandlungen mit kurativer Absicht durchzuführen", sagte de Vere White.

Er wies darauf hin, dass das "wirklich Faszinierende" darin besteht, dass "wir dachten, uns würde gesagt werden:" Nun, das ist das amerikanische Gesundheitssystem ", denn wenn man sich Menschen in Kompetenzzentren ansieht, haben sie im Allgemeinen bessere Ergebnisse finanzielle Mittel."

Er stellte jedoch fest, dass eine Studie aus Schweden, "die ein völlig anderes Gesundheitssystem hat", zeigte, dass der Anteil der Patienten, die keine kurative Behandlung erhielten, 57% betrug (J Urol. 2019; 202: 905-912). Dies ist nur wenig höher als die in US-Studien beobachteten 51% bis 52%.

Um den Anteil der Patienten zu erhöhen, die mit kurativer Absicht behandelt werden, sind nach Ansicht von de Vere an mehreren Fronten Anstrengungen erforderlich.

Die erste besteht darin, das enorme finanzielle Engagement in Angriff zu nehmen, das häufig erforderlich ist, um zu einem Kompetenzzentrum zu reisen, um einen Standard für die Behandlung von MIBC zu erhalten. Die Reisekosten allein können ein Hindernis sein, ganz zu schweigen von den Behandlungskosten aus eigener Tasche. Eine Umfrage im Jahr 2018 ergab, dass "60% der Amerikaner nicht 1000 Dollar aus Ersparnissen für einen echten Notfall einbringen konnten", kommentierte er.

Darüber hinaus sind die meisten dieser Patienten älter als sie, wenn sie verdienen. Das mittlere Patientenalter liegt bei etwa 70 Jahren. "Sie gehören also zur Medicare-Altersgruppe", stellte er fest.

Ein weiteres Problem ist, dass eine der Behandlungen mit kurativer Absicht eine komplexe Operation beinhaltet, aber in einem lokalen Zentrum kann jedes Jahr nur eine kleine Anzahl dieser Operationen durchgeführt werden, und "Sie möchten nicht, dass Menschen gelegentlich eine Zystektomie durchführen", kommentierte er.

Er sieht Kompetenzzentren vor, die mit lokalen Gemeinschaften zusammenarbeiten. Dies erfordert die Verwendung von Videokonferenzen und anderen Tools, um die beste Behandlung zu bewerten, die Patienten in ihrem örtlichen Zentrum erhalten können.

Es müsse einen Paradigmenwechsel in der Art und Weise geben, wie die Pflege erbracht wird, schlug er vor. de Vere White zitierte die grundlegende Veränderung, die bei Prostatakrebs aufgetreten ist, nachdem festgestellt wurde, dass die Grundlage von Biopsie- und Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage von Ergebnissen prostataspezifischer Antigentests zu einer Überbehandlung in großem Maßstab führte.

"Ich denke, dass hier das Gleiche passieren wird", sagte er.

"Wenn wir wissen, dass es Patienten gibt, die vor Ort behandelt werden müssen, die möglicherweise keine Zystektomie oder vollständige trimodale Therapie erhalten können, können wir andere Behandlungsoptionen entwickeln und fragen: Sind sie besser, als wenn die Patienten keine Behandlung erhalten?" mit heilender Absicht? "

Die Forscher werden dieses Konzept in einem Pilotprojekt in Nordkalifornien testen. Sie werden die wichtigsten Gesundheitssysteme zusammenführen, um ein Register von Patienten mit MIBC zu erstellen und mit Ärzten zusammenzuarbeiten, um die am besten geeignete Behandlung anzubieten.

In der Zwischenzeit wollen sie die Wahrnehmung einiger Patienten bekämpfen, dass es besser wäre, wenn sie nicht wegen ihrer Krankheit behandelt würden.

"Wenn Sie 70 Jahre alt sind und über die Strapazen der Zystekomie und der trimodalen Therapien informiert werden, klingt dies nicht unangemessen", sagte de Vere White.

"Ich denke, viele Leute sagen: 'Meine Güte, ich habe ein gutes Leben geführt, das möchte ich mir ersparen', und sie denken, dass sie eine bessere Lebensqualität haben werden, ohne sich diesen Behandlungen zu unterziehen, während sie das akzeptieren: 'Ja Ich kann sterben. ' ""

De Vere White sagte jedoch: "Die Wahrheit ist, dass es absolut keine Beweise dafür gibt, dass sie eine bessere Lebensqualität haben." Die besten Beweise deuten darauf hin, dass ohne kurative Behandlung das Risiko, an Blasenkrebs zu sterben, 75% beträgt, wobei 40% der Patienten innerhalb eines Jahres sterben.

"Sie müssen zugeben, dass das kein großartiges Ergebnis ist", sagte er. "Und dann können Sie sehen, was in diesem Jahr passiert.

"Menschen bekommen Blutungen, sie bekommen Obstruktion, manche haben sowieso Zystektomien zur Linderung, manche bekommen palliative Ablenkung, manche bekommen Nephrostomietuben. Ich denke, ein Hauptproblem ist, dass den Patienten nicht gesagt wird, was sie erwarten können, wenn sie die Behandlung mit Heilmitteln ablehnen." Absicht."

Die Abgabe dieser Behandlung "führt jedoch zu einem weiteren potenziellen Problem … und das ist, wenn Sie jemanden in einer kleinen Stadt in einer Entfernung von 60 Meilen haben. Wir müssen uns eine Möglichkeit einfallen lassen, wie sie auf die bestmögliche Weise an diesen Patienten abgegeben werden kann, " er sagte.

Es wurden keine Informationen zur Finanzierung der Studie bereitgestellt. Die relevanten finanziellen Beziehungen der Studienautoren sind im Originalartikel aufgeführt.

J Clin Oncol. Online veröffentlicht am 17. Januar 2020. Volltext

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