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Die Krebssterblichkeit ist rückläufig, wie eine Reihe neuerer Veröffentlichungen belegen.

Dieser Rückgang der Mortalität ging jedoch nicht mit einem Rückgang der Krebsinzidenz einher.

Dies bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass das Auftreten von Krebs zunimmt, sagt der Hauptautor einer kürzlich veröffentlichten Studie.

"Die steigende Inzidenz spiegelt möglicherweise nicht das steigende Auftreten von Krebs wider, sondern die zunehmende diagnostische Intensität", erklärt Dr. med. H. Gilbert Welch vom Zentrum für Chirurgie und öffentliche Gesundheit des Brigham and Women's Hospital in Boston, Massachusetts.

"Während die meisten Menschen glauben, dass die steigende Krebsinzidenz die Gefahren in unserer Umwelt widerspiegelt, spiegelt sie stattdessen eine Gefahr in unserem medizinischen Versorgungssystem wider", sagte Welch gegenüber Medscape Medical News. "Die größte Kraft, die zu einem Anstieg der Gesamtinzidenz führt, ist die Überdiagnose - eine unglückliche Nebenwirkung unseres Bestrebens, Krebs frühzeitig zu finden."

Überdiagnose bezieht sich auf das Phänomen, durch das ausgefeilte bildgebende Verfahren und andere Nachweismethoden Krebserkrankungen aufdecken, die in vielen Fällen klinisch niemals erkennbar gewesen wären. Dies ist ein Thema, das Welch seit langem betont hat - zum Beispiel in einem NEJM-Artikel von 2016 über die Überdiagnose von Brustkrebs durch Mammographie-Screening.

Welch untersucht dieses Problem erneut zusammen mit zwei Kollegen in einer neuen Studie, die in der Ausgabe vom 3. Oktober des New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde.

Diesmal haben die Autoren jedoch einen neuen Ansatz verwendet, um das Problem zu veranschaulichen: Sie untersuchten "epidemiologische Signaturen" für verschiedene Krebsarten.

"Die Krebsinzidenz ist keine verlässliche Messung der Krebslast", sagte Welch in einer Erklärung. "Die steigende Inzidenz spiegelt möglicherweise nicht das steigende Auftreten von Krebs wider, sondern die Überdiagnose. Es ist ein Problem, das es schon seit Jahren gibt, aber dieses Papier zeigt, dass wir uns nicht allein auf die Krebsinzidenz verlassen können."

Welch und Kollegen betonen, dass die Hauptziele dieses Artikels darin bestehen, "allgemeinmedizinischen Lesern die Möglichkeit zu geben, Trends bei den grundlegenden Maßnahmen der bevölkerungsbezogenen Krebsbelastung zu interpretieren und Einblicke in das tatsächliche Auftreten, die Überdiagnose und den Behandlungsfortschritt von Krebs zu gewähren".

Wichtig ist, dass die Autoren die Leser ermutigen, die Trends der Krebsinzidenz nicht isoliert zu interpretieren, sondern sie im Kontext mit Trends der Krebssterblichkeit und Trends der Inzidenz metastatischer Erkrankungen zu betrachten. Während es bei stabiler Inzidenz wenig Unklarheiten gibt, muss die sich entwickelnde Inzidenz vorsichtiger interpretiert werden.

Um die epidemiologischen Signaturen verschiedener Krebsarten zu analysieren, untersuchten Welch und Kollegen von 1975 bis 2015 sowohl Mortalitäts- als auch Inzidenzmuster.

Die Mortalitätsdaten stammen aus dem National Vital Statistics System und Inzidenzdaten aus den ursprünglichen neun Registern von SEER - dem Programm für Überwachung, Epidemiologie und Endergebnisse. Die Inzidenz metastatischer Erkrankungen wurde ebenfalls untersucht, umfasste jedoch nur Fälle, in denen der Patient zum ersten Mal Metastasen aufweist.

Das Team kategorisierte dann die "epidemiologischen Signaturen" als wünschenswert, unerwünscht oder mit gemischten Signalen.

Wünschenswerte Signaturen umfassten die Fälle, in denen eine stabile Inzidenz das tatsächliche Auftreten von Krebs signalisiert und der damit verbundene Rückgang der Mortalität eindeutig Verbesserungen bei der Krebsbehandlung zeigt.

Als Beispiel wurde das Hodgkin-Lymphom angeführt, das im Laufe der Zeit einen allmählichen Rückgang der Mortalität und eine allgemein stabile Inzidenz aufweist. Dies spiegelt eine stetige Verbesserung der Therapie wider, so die Autoren.

Ein weiterer Grund ist Zigarettenrauchen und Lungenkrebs. Nachdem das Rauchen positiv mit Lungenkrebs in Verbindung gebracht wurde und die Verwendungsraten zu sinken begannen, war das Auffälligste an diesen Signaturen, dass sich Inzidenz und Mortalität zusammen bewegen, so die Autoren. Sowohl für Männer als auch für Frauen folgte dem Anstieg und schließlich dem Abfall des Rauchens das gleiche Muster für Lungenkrebs.

"Die mit Abstand größte Kraft zur Verringerung der Krebssterblichkeit ist der Rückgang des Zigarettenrauchens", sagte Welch. "Als nächstes ist eine bessere Behandlung."

Andere Beispiele für Krebserkrankungen mit „wünschenswerten“epidemiologischen Signaturen sind chronische myeloische Leukämie (CML), bei der die Behandlung rasch verbessert wurde, und Magenkrebs, bei dem (aufgrund der Behandlung) ein starker Risikofaktor (das Bakterium Helicobacter) zurückgegangen ist pylori).

Unerwünschte epidemiologische Signaturen sind solche, die eine Diskordanz zwischen Auftreten und Mortalität aufweisen oder auf eine Überdiagnose hinweisen.

Beispielsweise steigt bei Schilddrüsen- und Nierenkrebs sowie bei Melanomen die gemeldete Inzidenz, die Mortalität ist jedoch stabil geblieben. "Eine stabile Mortalität sollte als Marker für ein stabiles Auftreten von Krebs angesehen werden", betonen die Autoren. "Obwohl es möglich ist, dass eine stabile Mortalität aus einer Kombination von zunehmendem Auftreten von Krebs und einer Verbesserung der Behandlung resultiert, wäre ein solch perfektes jährliches Gegengewicht gegensätzlicher Kräfte ein bemerkenswerter Zufall."

Es ist wahrscheinlicher, dass diese Signaturen auf eine Überdiagnose hindeuten, da Krebserkrankungen entdeckt wurden, die nicht "zum Tod bestimmt" waren.

Gemischte Signale, die dritte Kategorie, sind komplexer und werden durch Veränderungen der Inzidenz von Brust- und Prostatakrebs hervorgehoben. Beide zeigen eine steigende Inzidenz und eine sinkende Mortalität, aber beide sind Krebsarten, bei denen das Screening eine intensive Rolle gespielt hat.

Die Forscher weisen darauf hin, dass die Einführung einer weit verbreiteten Screening-Mammographie zu einem raschen Anstieg von Brustkrebs führte: Die Inzidenz stieg rasch an und hat sich anscheinend auf einem neuen, höheren Ausgangswert niedergelassen. Dies könnte entweder eine echte Zunahme des Auftretens oder eine Überdiagnose im Zusammenhang mit einem weit verbreiteten bevölkerungsbasierten Screening sein, heißt es.

Die mit Brustkrebs verbundene Mortalität begann in den neunziger Jahren ebenfalls zu sinken, was entweder eine verbesserte Behandlung oder ein verbessertes Screening oder eine Kombination aus beiden widerspiegeln könnte. "Andere Daten legen nahe, dass eine verbesserte Behandlung die primäre Erklärung ist", schreiben sie.

Bei Prostatakrebs stieg die Inzidenz mit der Einführung eines weit verbreiteten Prostata-spezifischen Antigen-Screenings (PSA) dramatisch an, ist jedoch in der Folge fast wieder auf den Ausgangswert von 1975 zurückgegangen. Diese "bemerkenswerte Volatilität" kann nicht durch Veränderungen des tatsächlichen Auftretens von Krebs erklärt werden, betonen die Autoren, sondern "zeigt, wie empfindlich Prostatakrebs für diagnostische Untersuchungen ist".

Die Inzidenz von metastasiertem Prostatakrebs ist nach Einführung des Screenings ebenfalls deutlich zurückgegangen, was darauf hindeutet, dass das Screening den Zeitpunkt der Diagnose von Prostatakrebs, der zur Metastasierung bestimmt ist, verlängert, so die Autoren. Ähnlich wie bei Brustkrebs könnte eine abnehmende Mortalität, die erstmals in den 90er Jahren beobachtet wurde, entweder eine verbesserte Behandlung oder ein verbessertes Screening oder eine Kombination aus beiden widerspiegeln.

Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

N Engl J Med. Online veröffentlicht am 3. Oktober 2019. Zusammenfassung

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