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In einem therapeutischen Nischenbereich hat ein neueres Medikament innerhalb von 15 Monaten 40% des Marktes erobert, obwohl es nicht besser - aber weitaus teurer - als ein älteres Medikament ist.

Die Behandlung ist eine knochengesteuerte Therapie zur Anwendung bei Patienten mit multiplem Myelom (MM).

"Alle Patienten mit Myelom benötigen ein Knochenstärkungsmittel", kommentierte Arjun Gupta, MBBS, ein Onkologe am Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center in Baltimore, Maryland.

"Es gibt im Wesentlichen zwei Optionen: Zoledronsäure (Zometa, Novartis), die seit Jahren der Standard ist und 50 US-Dollar pro Dosis kostet, und Denosumab (Xgeva, Amgen), das etwa 2500 US-Dollar pro Dosis kostet und auf dessen Zulassung basiert ein Nicht-Minderwertigkeitsversuch - keine Überlegenheit ", fuhr er fort.

Während Zoledronsäure ein Bisphosphonat ist, hat Denosumab einen neuartigen Wirkmechanismus, an dem RANKL (Rezeptoraktivator des Kernfaktor-Kappa-Β-Liganden) beteiligt ist.

Denosumab wurde im Januar 2018 für die zusätzliche Indikation zur Vorbeugung von skelettbedingten Ereignissen (SREs) bei MM-Patienten zugelassen.

Neue Daten zeigen, dass Denosumab 15 Monate nach dieser Zulassung bei 40% der Patienten angewendet wurde, berichten Gupta und Kollegen in einer Studie, die online am 12. Dezember in JAMA Oncology veröffentlicht wurde.

Ein Kopf-an-Kopf-Vergleich der beiden Arzneimittel bei mehr als 1000 MM-Patienten hat gezeigt, dass Denosumab Zoledronsäure zeitlich gegenüber SREs nicht unterlegen war, und es hat auch gezeigt, dass es das Risiko für unerwünschte Ereignisse in der Niere verringert. Seine Verwendung hat sogar bei Patienten ohne Nierenfunktionsstörung zugenommen.

Denosumab könnte bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen eine Rolle spielen, schlug Gupta vor und fügte hinzu, dass dieses Medikament für einige Patienten vorzuziehen sein könnte. "Bestimmte Patienten brauchen es, wenn sie eine Unverträglichkeit gegenüber Zometa oder Nierenfunktionsstörungen haben, und es hat meinen eigenen Patienten geholfen", sagte er. "Es ist wichtig, das zu beachten."

Er wies jedoch auch darauf hin, dass Denosumab "kein Allheilmittel zur Anwendung bei Nierenproblemen ist … tatsächlich wurde die schwerwiegendste Nierenfunktionsstörung von der Studie ausgeschlossen".

"Es gibt keine guten Daten für Denosumab bei schweren Nierenerkrankungen und es kann bei diesen Patienten zu schwerer Hypokalzämie führen", warnte er.

Die zügige Aufnahme dieses neueren Arzneimittels in nur 15 Monaten deutet darauf hin, dass es Patienten ohne Kontraindikationen für Bisphosphonate verschrieben wird und die möglicherweise genauso gut mit Zoledronsäure umgehen können, sagte Gupta.

Der umfassende Kopf-an-Kopf-Vergleich von Denosumab und Zoledronsäure wurde 2017 sowohl auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology als auch auf dem Kongress der European Hematology Association (EHA) 2017 vorgestellt, wie von Medscape Medical News berichtet.

Die Ergebnisse zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die mittlere Zeit bis zur ersten SRE und keinen Gesamtüberlebensvorteil für Denosumab. Ein explorativer Endpunkt des progressionsfreien Überlebens zeigte einen Unterschied von mehr als 10 Monaten zugunsten von Denosumab, und behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen mit ähnlichen Raten auf.

Die Autoren schlugen vor, dass Denosumab das Potenzial habe, "der neue Behandlungsstandard für Knochenerkrankungen im Zusammenhang mit multiplem Myelom zu sein".

Was jedoch nicht erwähnt wird, ist der enorme Kostenunterschied zwischen den beiden Wirkstoffen, stellt der Myelomexperte Vincent Rajkumar, MD, Professor für Medizin und Hämatologe / Onkologe an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, fest.

Es ist noch nicht an der Zeit, Denosumab zum neuen Behandlungsstandard zu erklären, sagte er gegenüber Medscape Medical News. Für "so viel Kostenanstieg würde ich mir einen Überlebensvorteil wünschen", sagte Rajkumar. "Bisher wurde kein solcher Vorteil gezeigt."

Rajkumar ist Mitautor der aktuellen Studie mit Gupta.

Eine ähnliche Studie hatte auch die Anwendung von Denosumab bei Frauen mit Brustkrebs und Skelettmetastasen in Frage gestellt. Eine Analyse von Daten aus der Krebs- und Leukämie-Gruppe B (CALGB) / Allianz für klinische Studien in der Onkologie-Studie 70604 ergab, dass die durchschnittlichen Kosten von Denosumab gegenüber Zoledronsäure über einen Zeitraum von 2 Jahren neunmal höher waren, wie zuvor von Medscape Medical berichtet Nachrichten .

Obwohl Denosumab hinsichtlich der Verzögerung der Zeit bis zum ersten SRE und der Zeit bis zu nachfolgenden Ereignissen wirksamer war, "gibt es keinen Überlebensunterschied", sagte der leitende Autor Charles L. Shapiro, MD, Professor für Medizin an der Icahn School of Medicine am Mount Sinai, New York City, damals betont. "Dies ist nicht stark genug [Beweise], um es zu einer Präferenz zu machen."

Für ihre Studie verwendeten Gupta und Kollegen vom 1. Januar 2017 bis zum 31. März 2019 Daten zu Medicare-Gebühren für Serviceansprüche.

Das Team identifizierte 15.872 MM-Patienten (Durchschnittsalter 72, 7 Jahre) mit insgesamt 329.595 Personenmonaten Follow-up. Die Gesamtrate der Denosumab-Anwendung vor der Zulassung (im Januar 2017) betrug 3, 8 Dosen pro 1000 Personenmonate und stieg nach der Zulassung auf 84, 1 Dosen pro 1000 Personenmonate.

Von der Gesamtzahl der knochenmodifizierenden Wirkstoffdosen stieg der Prozentsatz der Denosumab-Dosen von 0, 1% im Jahr 2017 auf 38, 1% im März 2019.

Für die Postapproval vs. Prepprovalval betrug das angepasste Inzidenzratenverhältnis von Denosumab 36, 0 für Patienten ohne Nierenfunktionsstörung und 17, 9 für Patienten mit Nierenfunktionsstörung.

Zu den Merkmalen, die auch mit dem Konsum von Denosumab in Verbindung gebracht wurden, gehörten das höhere Alter (85 bis 94 Jahre gegenüber 64 Jahren oder jünger; Inzidenzrate 1, 26) und der Wohnsitz in ländlichen Gebieten gegenüber städtischen Gebieten (Inzidenzrate 1, 12).

In der Studie wurden die Gründe für den raschen Anstieg des Denosumab-Konsums nicht bewertet, aber Gupta spekulierte, dass es sich möglicherweise um einen Fall handelt, in dem "Kliniker denken, dass" neu "gleich" besser "ist. Die Nuance der Nichtunterlegenheit könnte verloren gehen. "

Sie können auch durch einen angeblichen progressionsfreien Überlebensvorteil beeinflusst werden, wie im Kopf-an-Kopf-Vergleich angegeben. "Diese Studie zeigte in der Post-hoc-Analyse ein progressionsfreies Überleben von ungefähr 35 gegenüber 46 Monaten", sagte Gupta. "Es ist wahrscheinlich weniger gültig und eine statistische Anomalie pro Dr. Rajkumar. Wenn die Zeit bis zur SRE 23 Monate beträgt und die meisten SRE normalerweise eine Progression bedeuten, scheint das progressionsfreie Überleben zu lang zu sein."

Ein weiteres Problem mit Denosumab besteht darin, dass ein Absetzen mit einem raschen Knochenverlust verbunden ist und die Patienten wahrscheinlich eine anschließende Behandlung mit Bisphosphonaten benötigen, um den erwarteten Knochenverlust zu begrenzen.

Es gibt auch das Problem der Patientenpräferenz. Denosumab muss häufiger (jeden Monat), jedoch durch subkutane Injektion, verabreicht werden, während Zoledronsäure alle 3 Monate intravenös verabreicht wird und eine 15-minütige Infusion in einem Zentrum erfordert.

Patienten ohne intravenöse Linien haben eine Präferenz für subkutane Injektionen geäußert, "aber für diejenigen, die ohnehin Chemoinfusionen für ihr Myelom erhalten, ist der Subschnitt gegenüber der IV weniger ein Problem", bemerkte Gupta.

James E. Hoffman, MD, Assistenzprofessor für klinische Medizin am Sylvester Comprehensive Cancer Center der Universität von Miami, Florida, kommentiert die Studie und ist der Ansicht, dass ein Teil davon mit der Präferenz des Patienten zu tun hat - "ein schneller Schuss gegen IV-Tropf." ""

"Aber leider hängt es hauptsächlich mit der Erstattung zusammen", sagte er. "Es kostet mehr und die Erstattung ist höher und wird von den Vertretern der Pharmaindustrie vorangetrieben."

Wie bereits von Medscape Medical News berichtet, stellt das derzeitige System der Erstattung von Medikamenten für Medicare Teil B einen "finanziellen Konflikt" für Onkologen dar, wenn es darum geht, welches Medikament verschrieben werden soll, argumentiert Rajkumar.

Er hob das Problem mit einem Twitter-Beitrag hervor:

Es überrascht nicht, dass der Tweet eine Diskussion auslöste, die verschiedene Meinungen enthielt.

Rajkumar betonte, dass es in seinem Tweet nicht um die Vorzüge einer Droge gegen eine andere ging oder darum, was die Richtlinie sagte oder nicht sagte oder um Fehler bei Kollegen. Er wollte das aktuelle System hervorheben. "Es ist das Medicare-Erstattungsmodell, das sich ändern muss. Dafür müssen sich Gesetze und Vorschriften ändern", schrieb er auf Twitter.

Gupta und Rajkumar haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Mehrere Mitautoren berichten von Beziehungen zur Industrie. Die vollständige Liste finden Sie mit dem Originalartikel.

JAMA Onkologie. Online veröffentlicht am 12. Dezember 2019. Zusammenfassung

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