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Die bevorzugte Behandlungslinie für Brustkrebs-Hirnmetastasen hat sich von der Ganzhirn-Strahlentherapie (WBRT) zur stereotaktischen Radiochirurgie (SRS) verschoben, um eine ähnliche Kontrolle mit weniger Nebenwirkungen zu versprechen. [1] Mit der häufigeren Anwendung von SRS bei Patienten mit diesen Metastasen ist jedoch ein herausforderndes neues klinisches Problem aufgetreten: strahleninduzierte Hirnnekrose, auch als Radionekrose bekannt. [2, 3]

"SRS wird im Allgemeinen sehr gut vertragen, aber wenn wir eine verzögerte Komplikation durch die Behandlung sehen, handelt es sich am häufigsten um Radionekrose", sagte Dr. Trevor Royce, MS, MPH, Assistenzprofessor an der Abteilung für Radioonkologie der University of North Carolina in Kapellenhügel. "Patienten mit Radionekrose sind oft asymptomatisch, und der Zustand wird nur radiologisch gesehen - zum Beispiel bei einer Hirn-MRT. Er kann jedoch neurologische Symptome aufweisen."

Radionekrose ist eine nicht krebsartige Erkrankung, bei der ein Bereich toten Gewebes im Gehirn von entzündetem Gewebe umgeben ist. Es tritt bei bis zu 34% der mit SRS behandelten Patienten auf, tritt mindestens 3 Monate nach der Behandlung auf und kann Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche und andere neurologische Symptome verursachen. [2, 4, 5] Hier betrachten wir die Herausforderungen der Diagnose und die Behandlungsmöglichkeiten für diese Erkrankung.

SRS: Ein Game-Changer

SRS bietet eine dosis-eskalierte Strahlentherapie über einen verkürzten Verlauf, wodurch die normale Exposition des Gehirngewebes und damit die Toxizität minimiert werden und das Überleben dem der WBRT entspricht. [6, 7, 8] Heute werden 10 oder mehr Tumoren in den meisten akademischen medizinischen Zentren routinemäßig allein mit SRS behandelt. In einer einzigen SRS-Sitzung können Ärzte Patienten mit einem kumulativen Tumorvolumen von 25 cm 3 behandeln, selbst wenn sie mehr als 10 Metastasen haben. [9]

"SRS war eine enorme Verbesserung für Patienten. Traditionell wurde bei vielen Patienten das gesamte Gehirn bei der Einstellung von Hirnmetastasen bestrahlt. Jetzt sind wir viel gezielter und spezifischer in Bezug auf die Ausrichtung unserer Strahlung. Dadurch wird vermieden, dass Strahlung abgegeben wird damit verbundene Nebenwirkungen auf ansonsten normales und gesundes Gehirngewebe ", sagte Royce. "SRS ist im Allgemeinen sehr gut verträglich und hat zu einer Verbesserung der Lebensqualität unzähliger Patienten geführt. Es hat die Art und Weise, wie wir einen Krebspatienten mit Metastasen im Gehirn behandeln, grundlegend verändert."

Maciej Mrugala, MD, PhD, außerordentlicher Professor und Direktor des umfassenden Programms für Neuroonkologie an der Mayo Clinic in Phoenix, Arizona, sagte, dass Kliniker in den letzten Jahren häufiger mit SRS begonnen haben, weil die Technologie verfügbarer wurde und Studien dies hervorhoben Nachteile von WBRT. [7, 8] "Mehr Zentren verfügen über die CyberKnife- oder Gamma Knife-Technologie, und wir haben begonnen, Patienten mit mehr als einer Läsion zu behandeln, da wir wissen, dass die Bestrahlung des gesamten Gehirns Patienten bewirken kann", fügte Mrugala hinzu. "Die Bestrahlung des gesamten Gehirns kann für die Wahrnehmung der Patienten ziemlich verheerend sein. Patienten mit Bestrahlung des gesamten Gehirns können eine erhebliche kognitive Beeinträchtigung entwickeln - meist Defizite des Kurzzeitgedächtnisses, die sich auf die Lebensqualität, die Funktionsweise zu Hause und in der Gesellschaft auswirken . "

Dr. med. Fatima Cardoso, Direktorin der Brustabteilung des Champalimaud Clinical Center in Lissabon, Portugal, stimmte zu, dass SRS eine entscheidende Rolle spielt. Mit SRS ist immer noch eine gewisse Müdigkeit verbunden, aber die neurologischen Nebenwirkungen, die bei WBRT sehr schwerwiegend sein können, fehlen oder sind gering. [8]

Diagnose von Radionekrose

Mit der weit verbreiteten Anwendung von SRS haben Kliniker jedoch begonnen, eine Reihe von Fällen von Radionekrose bei Langzeitüberlebenden zu beobachten. Die Nebenwirkung kann Monate bis Jahre nach der Bestrahlung auftreten. [10] "Früher gab es nicht so viele Langzeitüberlebende mit Hirnmetastasen, aber heute ist es anders", sagte Cardoso. "Zum Beispiel finden wir manchmal eine Brustkrebspatientin mit Hirnmetastasen, die mit SRS behandelt werden können, und die Krankheit außerhalb des Gehirns wird mit einer Anti-HER2-Therapie sehr gut kontrolliert. Die Patientin lebt dann mehrere Jahre nach der Behandlung ihres Gehirns Metastasen. "

"Radionekrose ist eine Entzündung im Bereich des Gehirns, die die Strahlung erhalten hat", erklärte Cardoso. "Sie haben eine Wunde, die Flüssigkeit erzeugt, was das Ödem ist. Im Gehirn gibt es nicht viel Platz, daher verursacht alles, was Platz einnimmt, Symptome. Patienten haben Symptome, die Hirnmetastasen sehr ähnlich sind, wie z. B. Schwindel, Übelkeit und Erbrechen und Probleme beim Gehen. "

In der Regel, fügte Mrugala hinzu, beinhaltet Radionekrose die Infiltration durch Immunzellen und kann zu einer Schwellung des Gehirns führen. "Wenn das Gebiet klein ist, ist es normalerweise keine große Sache, aber manchmal kann es zu erheblichen Schwellungen kommen, was wiederum Symptome verursachen kann", sagte Mrugala. "Patienten können hemiparetisch sein und eine Schwäche eines Arms, eines Beins oder des Gesichts haben. Man kann Kopfschmerzen oder Krampfanfälle haben. Es gibt viele mögliche Symptome, die mit Strahlennekrose verbunden sein können, je nachdem, wo sich Radionekrose im Gehirn befindet und wie umfangreich es ist. "

Die maximale Strahlendosis scheint nicht mit dem Risiko für Radionekrose verbunden zu sein, aber das Volumen erhöht das Risiko. [11, 12] Läsionen, die eine Dosis von V12 Gy> 8, 5 cm 3 erhalten, bergen ein Risiko für eine Radionekrose von mehr als 10% und sollten für hypofraktioniertes SRS in Betracht gezogen werden. [13] Die Kombination von SRS und Checkpoint-Immuntherapie erhöht das Risiko für Radionekrose im Vergleich zu SRS allein geringfügig. [14]

"Die Schwere der Symptome der Radionekrose hängt mit der Größe der Läsion zusammen. Manchmal kann der Zustand durch begleitende Therapien verschlimmert werden", erklärte Mrugala. "Wenn jemand gleichzeitig eine Chemotherapie oder Immuntherapie erhält, kann das Risiko einer Radionekrose höher sein."

Da sich die Merkmale der Radionekrose erheblich mit dem Wiederauftreten des Tumors überschneiden, ist die symptomatische Radionekrose bekanntermaßen schwer zu diagnostizieren und zu behandeln. [3] Für die Radionekrose sind sehr spezialisierte Bildgebungsexperten - Neuroradiologen - erforderlich, um eine Differentialdiagnose durchzuführen. [10, 15, 16, 17]

"Strahlennekrose im MRT kann wie ein Tumor aussehen. Manchmal ist es sehr schwierig zu unterscheiden, was was ist", fügte Mrugala hinzu. "Wir verwenden häufig sekundäre Bildgebung wie PET-Scans, um das Fortschreiten des Tumors von der Strahlennekrose zu unterscheiden."

Eine Fehldiagnose der Radionekrose als Tumorrezidiv kann bei Patienten zu schädlichen Behandlungen und schädlichen Auswirkungen führen. [3] "Die Symptome sind sehr ähnlich und deshalb ist die Differentialdiagnose so schwierig", sagte Cardoso. "Manchmal sieht Radionekrose wie eine Progression aus, ist es aber nicht. Die Läsion ist etwas größer und kann mehr Ödeme aufweisen. Es ist natürlich sehr wichtig zu unterscheiden, ob es sich um eine echte Progression der Krankheit oder um eine Nebenwirkung der Krankheit handelt." Behandlung, weil der Ansatz anders ist. Wenn es sich um eine Nebenwirkung der Strahlung handelt, müssen Sie die Strahlung tatsächlich zurückhalten und sollten sie nicht erneut verabreichen. "

Laut Mrugala besteht eine Möglichkeit zur Minimierung der Radionekrose darin, auf die Größe der Metastasen zu achten, die Sie bestrahlen möchten. "Normalerweise sind drei Zentimeter die Grenze [18] für SRS", sagte Mrugala. "Bei mehr als dem kann die Wirksamkeit der Behandlung sinken und das Risiko einer Nekrose kann höher sein."

Laut Royce ist eine sorgfältige Bestrahlungsplanung und -abgabe von SRS, die von Fachleuten überwacht wird, bei der Behandlung von Hirnmetastasen unerlässlich. "Der technologische Fortschritt hat es ermöglicht, dass diese enormen neuen Behandlungen allgemein verfügbar werden, und sie sollten von Ärzten mit dem entsprechenden Fachwissen geliefert werden", sagte Royce. "Wir achten sehr darauf, das Risiko für Nicht-Tumorgewebe zu minimieren und damit das Risiko von Nebenwirkungen durch die Behandlung zu minimieren."

Aktuelle und aufkommende Therapien

Die Behandlungsmöglichkeiten für Radionekrose sind begrenzt. Eine Operation kann symptomatische Linderung bringen, ist jedoch mit dem Risiko von Komplikationen verbunden. [2] Kortikosteroide, die Entzündungen reduzieren können, sind trotz begrenzter Wirksamkeit und einer Vielzahl von Nebenwirkungen Standard der Behandlung. [2] Aktuelle Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie legen nahe, dass der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor-Inhibitor Bevacizumab eine Option zur Verringerung des umgebenden Ödems darstellt, normalerweise in einer Dosis von 7, 5 mg / kg alle 2 Wochen für einen Median von vier Zyklen. [19] Bevacizumab kann helfen, Entzündungen zu reduzieren und die Symptome der Radionekrose zu lindern, indem es das Auslaufen der Blutgefäße verringert. [5] In der BEST-Studie wird untersucht, wie gut Kortikosteroide in Kombination mit Bevacizumab im Vergleich zu Kortikosteroiden allein die Symptome bei Patienten mit Radionekrose verbessern. [20]

"Die primäre Behandlungslinie sind Steroide, und normalerweise müssen sie für einen Zeitraum von mehreren Wochen, gelegentlich für mehrere Monate, in zunehmenden Dosen angewendet werden, um die Symptome zu kontrollieren. Viele Patienten sprechen sehr gut auf Steroide an, und sie haben eine schönes Ergebnis ", sagte Mrugala. "Bei einer bestimmten Patientenpopulation wirken Steroide nicht sehr gut oder die Patienten entwickeln viele Nebenwirkungen der Steroide, einschließlich Gewichtszunahme, Schlaflosigkeit und Reizbarkeit, und bei diesen Patienten verwenden wir Bevacizumab." Der Nachteil von Bevacizumab ist, dass Patienten zur Infusion in die Klinik kommen müssen, während Steroide oral verabreicht werden, so Mrugala.

Eine dritte Möglichkeit zur Behandlung von Radionekrose ist die interstitielle Laser-Thermotherapie, auch als Laserablation bekannt, bei der eine Sonde im Bereich der Strahlennekrose platziert und zerstört wird. [21, 22] "Die Laserablation kann bei Strahlennekrose sehr gut funktionieren, ist aber viel invasiver", sagte Mrugala.

"Wenn eine Läsion bei Patienten mit SRS wie eine Strahlennekrose aussieht, behandeln wir sie im Allgemeinen nur, wenn Symptome vorliegen", sagte Mrugala. "Aber bei Patienten mit Symptomen wie Kopfschmerzen, Krampfanfällen oder Schwäche ist eine Behandlung definitiv angezeigt."

Dr. Royce, Mrugala und Cardoso haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

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