Anonim

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Gayatri Acharya, MD: Grüße. Ich bin Dr. Gayatri Acharya, Kardiologe an der Mayo Clinic. Während des heutigen Runden Tisches werden wir über Herz-Amyloidose (AL) sprechen. Zu mir gesellen sich meine Kollegen Dr. Martha Grogan und Dr. Omar Abou-Ezzeddine, die beide auf diesen Bereich spezialisiert sind. Herzlich willkommen.

Omar Abou-Ezzeddine, MD, CM, MS : Danke.

Acharya: Beginnen wir damit, über AL im Allgemeinen zu sprechen. Welche klinischen Merkmale machen Sie dafür misstrauisch, wenn Sie einen Patienten sehen?

Herz-AL - Allgemeine Merkmale

Martha Grogan, MD: In der Kardiologie werden wir häufig auf den Verdacht von AL stoßen, der auf Bildgebung, ungeklärter Herzinsuffizienz oder ungeklärten atrialen Arrhythmien beruht. Ich würde sagen, dass für viele Kardiologen die Bildgebung [Befunde], entweder aus einem Echo oder einer MRT, sie gegenüber AL verdächtig machen wird.

Acharya: Welche klinischen Merkmale und Ergebnisse der körperlichen Untersuchung würden Sie zusätzlich zu den bildgebenden Befunden beunruhigen?

Abou-Ezzeddine: Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sind die klassischen Ergebnisse der Herzinsuffizienz-Untersuchung. Daher handelt es sich in der Regel um rechtsseitige Symptome wie eine Erhöhung des jugularen Venendrucks, ein Ödem der unteren Extremitäten, eine Abdominaldehnung, Aszites und Hepatomegalie. Sie können auch Befunde einer pulmonalen Hypertonie haben - beispielsweise einen akzentuierten zweiten Herzton oder einen rechtsseitigen S4. Aber Sie können natürlich auch linksseitige Symptome mit erhöhtem linksseitigem Fülldruck haben, wie Lungenödeme usw. Eine körperliche Untersuchung, nach der Sie wirklich suchen müssen und die wir Kardiologen manchmal vermissen, ist Makroglossie.

In der Anamnese stellen wir normalerweise Fragen, die keine klassischen klinischen Fragen des Herzens sind, z. B. ob in der Vorgeschichte ein Karpaltunnelsyndrom oder eine Stenose der Wirbelsäule aufgetreten sind (bei unseren älteren Patienten), da diese auch mit der Diagnose einer Herz-AL in Verbindung gebracht wurden.

Im EKG konnte man eine niedrige Spannung finden; Dies ist jedoch nur bei etwa 30% der Patienten der Fall, insbesondere bei hereditärem Transthyretin (TTR), Herz-AL. Sie können auch linksventrikuläre Hypertrophiezeichen im EKG, atriale Arrhythmien oder Erkrankungen des Leitungssystems haben. In der Echokardiographie ist ein klassischer Befund eine restriktive Morphologie mit Kardiomyopathie mit erhöhter Wandstärke (mehr bei TTR im Vergleich zu AL, kann aber bei beiden auftreten), biatriale Vergrößerung, diastolische Dysfunktion und eingeschränkte Füllung. Dies sind die wichtigsten Erkenntnisse, auf die Kardiologen im Allgemeinen klinisch stoßen können.

Amyloid-Diagnose: AL vs TTR

Acharya: Das lässt Ihren anfänglichen Verdacht auf Amyloid aufkommen. Wie entscheiden wir uns zwischen AL und TTR, wenn wir den Gedanken an Amyloid erreicht haben? Gibt es Unterschiede, die wir erkennen können?

Grogan: Das ist eine großartige Frage, denn wie ich bereits erwähnte, kommen Kardiologen oft aufgrund einer Bildgebungsstörung in die Diagnose, obwohl all die Dinge, die Dr. Abou-Ezzeddine gerade erwähnt hat, klinisch wirklich wichtig sind. Wenn wir jedoch die Konstellation der bildgebenden Befunde und einige klinische Befunde haben, können wir die Art des Amyloids nicht erraten.

Wenn Sie sich Echo und MRT ansehen, ist es sehr gefährlich zu sagen: "Dieser ist AL, dieser ist TTR." Die TTR-Patienten haben tendenziell noch dickere Herzen und werden manchmal besser kompensiert, aber wir müssen wirklich zur spezifischen Diagnose gelangen. Der Schlüssel, an den sich Kardiologen erinnern sollten, ist, dass Sie immer Gewebe haben müssen, wenn Sie eine Diagnose von AL-Amyloid stellen. Sie müssen eine Gewebebiopsie entweder vom Herzen oder von einem anderen Organ oder dem Fett durchführen lassen, und dann empfehlen wir, mit Massenspektrometrie zu tippen, da dies am genauesten ist. Nicht alle Pathologen sind es gewohnt, nach Amyloid zu suchen oder richtig zu färben. Wenn Sie also ein negatives Ergebnis erhalten, verfolgen Sie es weiter. Senden Sie die Pathologie zur Überprüfung. Für AL muss man immer Gewebe haben. Für TTR-Amyloid kann, wie Omar uns sagen wird, ein Pyrophosphat (PYP) -Scan verwendet werden, wenn AL-Amyloid ausgeschlossen wurde, wenn die Screen-Tests für AL negativ sind.

PYP-Scan

Acharya: Ab wann betrachten Sie den PYP-Scan?

Abou-Ezzeddine: Das hängt von der Einrichtung und Ihren Ressourcen ab, aber hier bei Mayo erhalten wir dies normalerweise frühzeitig als diagnostischen Test, wenn Sie einen Patienten auf Amyloid vorbereiten. Aber zur Vorsicht müssen Sie wirklich Blut abnehmen und nach monoklonalem Protein (freien leichten Ketten) suchen, um sicherzustellen, dass Sie diese Diagnose nicht verpassen. Sie können einen PYP-Scan nicht interpretieren, ohne eine monoklonale Erkrankung ausgeschlossen zu haben.

Grogan: Oft sagen Leute: "Muss ich diesen oder jenen Test wirklich machen?" Nur um es klar zu machen, es ist nicht so schwer. [Sie benötigen] serumfreie leichte Ketten (die universell verfügbar und kostengünstig sind), Serumproteinelektrophorese mit Immunfixierung und Urin mit Immunfixierung. Mach diese drei Dinge, lerne was sie sind und bring sie runter. Wir sehen, dass TTR-Amyloid wirklich nicht selten ist - insbesondere Wildtyp-TTR-Amyloid -, aber bis zu 40% dieser Patienten haben eine monoklonale Gammopathie, da dies mit zunehmendem Alter häufig vorkommt. Für Kardiologen ist es sehr wichtig, diese Tests zu lernen. Hör auf mich zu nerven, ob du sie bekommen musst. Ja, du musst sie bekommen. Wenn die Tests negativ sind, können Sie den PYP-Scan allein verwenden. Ich verwende oft früh einen PYP-Scan, denn wenn er negativ ist, unterstützt er noch mehr, wenn alles andere auf AL zeigt. Gelegentlich können sich AL-Patienten sehr schnell verschlechtern, daher möchten wir so schnell wie möglich zur Diagnose gelangen.

Acharya: Können Sie uns erklären, was ein PYP-Scan ist und welche Stärken und Grenzen dieser Test hat?

Abou-Ezzeddine: PYP ist ein in Nordamerika verwendeter Knochentracer, der von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für Knochenscans zugelassen ist. Tatsächlich wurde es bereits in den 1980er Jahren als potenzielles Screening-Instrument für Herz-AL beschrieben, da bei Patienten mit Amyloid eine Myokardaufnahme mit diesem Knochen-Tracer festgestellt wurde. Diese Technologie wurde jedoch nicht weiter verfolgt, da festgestellt wurde, dass einige Patienten mit Amyloid keine positiven Scans hatten. Wir glauben, dass dies wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass es sich eher um AL-Patienten mit leichter Kette als um TTR-Herzamyloid-Patienten handelte. In den frühen 2000er Jahren führte die Gruppe von Dr. Rapezzi in Italien eine wegweisende Studie [1] durch, in der Patienten mit TTR-Herzamyloid, AL und Kontrollen untersucht wurden, und sie stellten fest, dass die Myokardaufnahme in TTR im Vergleich zu ALs und Kontrollen tatsächlich viel signifikanter war. Sie verwendeten einen Bone Tracer namens 99m Tc-DPD, der nicht von der FDA für die Verwendung in den USA zugelassen ist.

Bei der planaren Bildgebung mit PYP-Scans gibt es einige Einschränkungen. Ein planares Bild ist im Wesentlichen ein röntgenähnliches 2D-Bild der Brusthöhle. Wir betrachten die Myokardaufnahme entweder semi-quantitativ im Vergleich zur Knochenaufnahme oder quantitativ, wie ursprünglich von Dr. Maurer und Kollegen in Columbia beschrieben [2], wo wir die Myokardaufnahme im Herzen über die kontralaterale (H / CL) Brustverhältnis der Aufnahme, und es wird angenommen, dass sich dies für die Aufnahme von Knochen und Weichgewebe normalisiert. Wenn dieses H / CL-Verhältnis einen bestimmten Schwellenwert überschreitet, wird angenommen, dass es diagnostisch für Herz-AL mit einer Spezifität ist, die sich 100% nähert. (Die Einschränkung ist erneut, dass Sie die leichte Kette AL ausgeschlossen haben.) Damit entfällt im Wesentlichen die Notwendigkeit einer Herzbiopsie, die die Praxis ziemlich verändert.

Es ist sehr wichtig, dass die Einschränkungen des PYP-Scans berücksichtigt werden. Nachdem Sie die leichte Kette AL ausgeschlossen haben, stellen Sie nach diesem Scan sicher, dass Sie nicht mit einem falsch erhöhten H / CL-Verhältnis konfrontiert sind. Da es sich um einen Knochenmarker handelt, kann alles in der Brusthöhle auf dieser Seite, wie Knochenbrüche, Mitralringverkalkung, stark verkalkte Aortenstenose, verkalkte Lungenknoten und sogar Brustgewebe, dieses Verhältnis fälschlicherweise erhöhen. Bei der Interpretation eines PYP-Scans muss man sehr streng sein.

Zweideutige PYP-Scan-Ergebnisse

Acharya: Haben wir standardisierte Grenzwerte für diese Verhältnisse, die wir verwenden sollten, und was machen Sie mit zweideutigen Ergebnissen?

Grogan: Das sind großartige Fragen. Der Cutoff hängt davon ab, was Ihre Institution als Cutoff festgelegt hat. Viele Zentren verwenden die Bildgebung nach 1 Stunde, aber unser Zentrum und einige andere verwenden die 3-Stunden-Bildgebung. Unsere werden 1, 3 für das H / CL-Verhältnis sein. Dies ist sehr wichtig. Die Leute rufen uns manchmal an und sagen: "Ich habe eine Person, die diesen positiven PYP-Scan hatte, und hier ist das Verhältnis." Und wenn wir den Praktizierenden fragen, wann der Patient abgebildet wurde, wissen sie es nicht. Das Protokoll ist also wirklich wichtig.

In Bezug auf falsch positive Ergebnisse sahen wir einen Patienten mit Plaquenil (Hydroxychloroquin) -Kardiotoxizität, der einen positiven PYP hatte und anschließend eine Biopsie durchführte. Ein paar andere waren ebenfalls misstrauisch, aber wir hatten einen ganz bestimmten. Wir müssen uns daran erinnern, dass die Originalarbeiten [3] oder alle bisherigen Daten Patienten betrafen, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit für AL vor dem Test bestand, meist eine hohe Wahrscheinlichkeit für TTR-Amyloid, aber auch für AL. Könnte es andere Herzerkrankungen geben? Es ist möglich. Es ist ein neuer Test; das müssen wir alle mit einem Körnchen Salz nehmen. Die Konsensrichtlinien [4] besagen jedoch, dass bei einem negativen AL-Screening und bei einem typischen Echo (dh verdickten Wänden, abnormaler Belastung, restriktiver Füllung usw.) und / oder MRT-Befunden [der PYP-Scan ] ist ein sehr guter Test. Einige Leute werden sagen: "Sie werden immer noch diese Patienten mit monoklonalem Protein haben, und ich werde immer noch Gewebe bekommen müssen." Das sind vielleicht 40%. Sie haben immer noch mindestens 40% -60%, bei denen Sie keine Herzbiopsie benötigen, während zuvor 85% dieser Patienten eine Herzbiopsie benötigten. Es hat unsere Fähigkeit, diese Diagnose zu stellen, wirklich revolutioniert.

Acharya: Dinge so nicht invasiv wie möglich zu machen, wird für unsere Patienten immer die sicherere Option sein.

Grogan: Eine entscheidende Sache: Es ist bekannt, dass AL PYP aufnehmen kann. Wir haben kürzlich sogar Patienten mit einer ziemlich starken Aufnahme vom Grad 3 oder mehr gesehen. Stellen Sie daher sicher, dass Sie Gewebe erhalten, wenn diese AL-Screening-Tests abnormal sind, da Sie nicht den Fehler machen möchten, zu glauben, dass der Patient TTR-Amyloid hat, wenn dies der Fall ist AL. Die Behandlung wird völlig anders sein, und Sie möchten die Chemotherapie nicht verzögern, weil Sie diesen Fehler gemacht haben.

Abou-Ezzeddine: Ich möchte auf Dr. Grogans Antwort eingehen, wenn Sie eine zweideutige planare Bildgebung haben. Hier bei Mayo haben wir gleichzeitig eine SPECT / CT-Bildgebung durchgeführt, um das Myokard, die Morphologie des Myokards und den Ort dieser Aufnahme genau zu untersuchen. Ist es tatsächlich im Myokard? Ist es in der Blutlache? Wir sehen zunehmend Fälle, die sich positiv auf die planare Bildgebung auswirken (auf das H / CL-Verhältnis), aber wenn Sie sich tatsächlich die SPECT / CT und das Myokard selbst ansehen, ist die Aufnahme nur eine Blutlache oder Sie erfassen verkalkte Klappen oder zum Beispiel eine Rippenfraktur. Wir sehen diese auch ziemlich häufig im Nuklearlabor. Dies ist eine wichtige Ergänzung zu dem Ansatz, der ursprünglich mit der planaren Bildgebung beschrieben wurde.

Grogan: Eine andere Sache, über die wir manchmal vergessen zu sprechen, ist, dass PYP früher verwendet wurde, um die Größe des Myokardinfarkts (MI) zu bewerten. Wenn ein Patient kürzlich einen MI hatte, leuchtet PYP in diesem Bereich auf. Selbst für diejenigen, die PYP-Scans nicht interpretieren, ist es recht einfach, das Lesen zu lernen, und es ist ziemlich einfach, diese SPECT-Bilder zu betrachten, um festzustellen, ob sie aufleuchten und ob sie diffus aufleuchten. Wenn Sie sich nicht sicher sind, lassen Sie sich eine Herzbiopsie durchführen.

Abou-Ezzeddine: Wir warten normalerweise ungefähr 4 Wochen nach einem MI, um den Patienten abzubilden. Es wird angenommen, dass die Aktivität nach dem 4-wöchigen Schnittpunkt nachlässt.

Eindeutiger PYP-Scan

Acharya: Was ist der nächste Schritt für unsere Patienten, wenn Sie einen eindeutig positiven PYP-Scan haben?

Abou-Ezzeddine: In der Herz-Amyloid-Klinik besteht unser nächster Schritt nach dieser Diagnose - wiederum, sobald Sie die leichte Kette aufgrund prognostischer und therapeutischer Konsequenzen ausgeschlossen haben - darin, Gentests durchzuführen. Ja, der Patient mag älter sein oder wir glauben, dass er älter ist, aber er hat Kinder, die es nicht sind, und wenn dies ein erblicher Prozess ist, den wir vermissen, dann tun wir nicht unsere Sorgfaltspflicht als Anbieter. Unser typischer Ansatz besteht darin, das TTR-Gen zu sequenzieren und nach Mutationen zu suchen, die diese Diagnose erklären würden.

Grogan: Diese Kosten sind erheblich gesunken. Wann immer Sie nach den Kosten fragen, erhalten Sie unterschiedliche Zahlen, aber es ist nicht so teuer wie in der Vergangenheit. Es gibt kostenlose Programme durch einige der verschiedenen Sponsoren der Branche, wenn sich eine Person die Tests nicht leisten kann. Wir müssen es nur in alle bekommen. Wir haben Patienten gesehen, die 85 Jahre alt sind und eine pathogene Mutation haben. Man könnte argumentieren, welche Rolle es bei diesem Patienten spielte, aber jetzt, da wir wissen, dass sie das haben, haben ihre Kinder ein erhöhtes Risiko für Amyloid und müssen zumindest Gentests in Betracht ziehen.

PYP-Scan-Verfahren

Acharya: Was ist erforderlich, um einen PYP-Scan durchzuführen, und wie viel Zeit würde ein Patient dafür aufwenden? Wenn Sie jemanden empfehlen und dieser Sie fragt, wie beantworten Sie das am besten?

Abou-Ezzeddine: Jedes Nuklearlabor, das Stresstests durchführt oder Zugang zu einem Technetium-Generator hat, ist vom Standpunkt des Radiotracers aus alles, was Sie brauchen. Wir haben hier bei Mayo eine SPECT / CT-Kamera. Unser Protokoll unterscheidet sich ein wenig von anderen Orten darin, dass wir die Bildgebung nicht nur zu Beginn oder nach 15 Minuten (dies ist normalerweise ein 5-minütiger Scan nach Injektion des PYP), sondern auch nach 3 Stunden durchführen. Das ist also normalerweise ein längerer SPECT / CT-Scan, der etwa 40-45 Minuten dauert. Wenn Sie jedoch nur planare Bildgebung durchführen, ist diese viel kürzer. Wir haben normalerweise Patienten anwesend, erhalten das Isotop, machen ein Bild nach 15 Minuten und kommen dann zum 3-Stunden-Zeitpunkt für ihre 3-Stunden-Bildgebung zurück. Wir verwenden die 3-Stunden-Bildgebung wirklich, um die myokardiale Aufnahme von PYP zu bestätigen oder auszuschließen.

Acharya: Ist es nützlich, Scans von einer externen Institution zu erhalten? Können diese leicht für die Fortsetzung der Tertiärversorgung interpretiert werden?

Abou-Ezzeddine: Es ist eine ausgezeichnete Frage, und in der idealen Welt wäre die Antwort ja. Aber oft wissen wir bei der Bildgebung nicht, welches Protokoll verwendet wurde und wie viel Radioisotop verwendet wurde. Es mag [nützlich] sein, aber es gibt unzählige Male, in denen ich die Bildgebung wegen der Bildqualität oder so weiter wiederholen musste. Da wir keinen vollständigen Zugriff auf die bereitgestellten Daten haben, können wir sie mit unserer Software per se nicht neu interpretieren. Möglicherweise auf der ganzen Linie, ja.

Grogan: Das ist ziemlich einfach zu beurteilen. Die Menschen beginnen mit dieser Bildgebung und sind in ihren eigenen Labors an verschiedenen Stellen davon überzeugt, wie komfortabel sie sind und wie viel sie ihre Protokolle erstellt haben. Wir beginnen mehr zu sehen, wo Sie die Bilder erhalten, den Bericht haben und die Reihenfolge kennen, und wenn alles positiv ist, müssen Sie es nicht unbedingt wiederholen. Ich denke, wir werden etwas mehr Standardisierung sehen.

TTR AL

Acharya: Was kommt als nächstes für unsere Patienten mit TTR AL? Welche Möglichkeiten haben wir in Zukunft?

Grogan: Es ist eine wirklich aufregende Zeit. Wir müssen ein weiteres Video haben, um über die Behandlung zu sprechen. Wie viele Menschen vielleicht wissen, wurde Wildtyp-TTR jahrelang besonders als "akademische" Krankheit angesehen. Warum suchst du überhaupt danach? Wir haben es senile systemische AL genannt. Aber jetzt war unser jüngster Patient hier in Mayo 47 Jahre alt, also haben wir diesen [Namen] losgeworden. Wir wissen, dass es bei jüngeren Patienten auftreten kann.

Wir haben eine Vielzahl von Optionen, die sich gerade für Wildtyp- und Erbpatienten mit Herzbeteiligung ergeben. Tafamidis ist ein TTR-Stabilisator und reduziert nachweislich die Mortalität und den kardiovaskulären Krankenhausaufenthalt bei Patienten mit TTR und Herzbeteiligung. RNA-störende Medikamente, die die TTR niederschlagen und hauptsächlich auf Neuropathie untersucht wurden, werden derzeit evaluiert. Es gibt laufende und neue Versuche. Es ist wirklich eine aufregende Zeit, in der wir es von der akademischen in die reale Welt geschafft haben. Wir müssen wissen, was das ist.

Acharya: Dr. Grogan und Dr. Abou-Ezzeddine, vielen Dank für Ihre wichtigen Erkenntnisse zu diesem Thema und vielen Dank, das Publikum, dass Sie sich uns auf theheart.org für Medscape Cardiology angeschlossen haben.

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