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MÜNCHEN - Die größte randomisierte, kontrollierte Studie zur Behandlung der infektiösen Endokarditis hat gezeigt, dass stabilisierte Patienten mit linksseitiger Endokarditis sicher von intravenösen auf orale Antibiotika umgestellt werden können - was ihnen eine wochenlange Behandlung im Krankenhaus erspart.

Eine partielle orale Antibiotikatherapie in der POET-Studie war ebenso gut wie eine intravenöse (IV) Therapie nur für den primären zusammengesetzten Endpunkt des Todes aller Ursachen, einer ungeplanten Herzoperation, embolischer Ereignisse oder eines Rückfalls der Bakteriämie nach 6 Monaten.

Die Ergebnisse waren über Untergruppen hinweg konsistent, einschließlich der Art der Bakterien, nativer vs. prothetischer Herzklappen und chirurgisch vs. konservativ behandelter Patienten.

"Basierend auf diesen Ergebnissen können mehr als 50% aller Patienten mit Endokarditis Kandidaten für eine teilweise orale Antibiotikabehandlung sein", sagte der Studienautor Henning Bundgaard, MD, in einer Hotline-Sitzung auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2018. Die Die Ergebnisse wurden auch online am 28. August im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Er erklärte, dass die Richtlinien eine Behandlung der linksseitigen Endokarditis mit IV-Antibiotika für bis zu 6 Wochen im Krankenhaus empfehlen, was vor allem in der frühen Phase mit hohen Komplikationen und Sterblichkeitsraten im Krankenhaus verbunden ist.

Es gibt vernünftige Beweise dafür, dass rechtsseitige Endokarditis nach intravenöser Verabreichung mit oralen Antibiotika behandelt werden kann, aber nur wenige Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Strategie bei linksseitiger Endokarditis untersucht, bei der der Einsatz im Allgemeinen höher ist.

Um dies zu untersuchen, untersuchten die Forscher 1954 Patienten, die zwischen Juli 2011 und August 2017 an ein Herzzentrum in Dänemark überwiesen wurden, auf Verdacht auf Endokarditis. Nach Ausschlüssen wurden 400 Patienten (77% Männer; Durchschnittsalter 67 Jahre), die mit IV-Antibiotika gegen linksseitige Endokarditis durch Streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus oder Koagulase-negative Staphylokokken behandelt wurden, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um die IV-Behandlung fortzusetzen (n =) 199) oder zur oralen Behandlung wechseln (n = 201).

Die mediane Zeit von der Diagnose bis zur Randomisierung betrug in beiden Gruppen 17 Tage. Etwa ein Drittel der Patienten hatte Klappenprothesen.

Der primäre zusammengesetzte Endpunkt trat bei 12, 1% der Patienten in der IV-Gruppe und 9% der Patienten in der oralen Gruppe auf (Unterschied zwischen den Gruppen 3, 1 Prozentpunkte; 95% -Konfidenzintervall –3, 4 bis 9, 6 Prozentpunkte; P = 0, 40). Bundgaard berichtete, dass die Nicht-Minderwertigkeitsspanne des Prozesses erreicht wurde.

Die Raten waren in beiden Gruppen für die einzelnen Komponenten der ungeplanten Herzchirurgie (jeweils 6), des Embolieereignisses (jeweils 3) und der Reinfektion (jeweils 5) identisch. In der oralen Gruppe gab es weniger Todesfälle als in der Nur-IV-Gruppe (7 gegenüber 13), obwohl unklar ist, warum, sagte er.

Nach der Randomisierung musste die orale Gruppe für einen Median von nur 3 Tagen im Krankenhaus bleiben, gegenüber 19 Tagen in der IV-Gruppe (P <0, 001), obwohl dies kein vorgegebenes Ergebnis war, sagte Bundgaard.

"Wir sind der Ansicht, dass diese neue Behandlung die Krankenhausaufenthalte von Patienten mit Herzklappeninfektion halbieren kann", sagte er während einer Pressekonferenz.

Er stellte fest, dass Dänemark im Vergleich zu Ländern mit liberalerem Antibiotikakonsum eine geringe Antibiotikaresistenz aufweist, fügte jedoch hinzu: "In den USA wäre dies sicherlich auch anwendbar, obwohl es in den USA Probleme mit der Resistenz gibt."

Es wurden auch Bedenken hinsichtlich der Generalisierbarkeit der Nachsorge in der mündlichen Gruppe geäußert, zu der zwei bis drei ambulante Besuche pro Woche während der Stationsrunden gehörten.

"So haben wir es gemacht, aber ich denke, Sie müssen in verschiedenen Krankenhaussystemen auf unterschiedliche Weise vorgehen", sagte er.

Mariell Jessup, ehemaliger Präsident der American Heart Association, Leducq Foundation, Boston, Massachusetts, kommentierte theheart.org | Medscape Cardiology: "In den USA gibt es genügend Kardiologiebüros für die Grundversorgung, in denen qualifizierte Krankenpfleger tätig sind, die diese Patienten theoretisch sehen können. Ich denke, Sie könnten das klären."

"Der Gedanke, der mir in den Sinn kam, war: Wie stellen Sie sicher, dass der Patient die Pillen einnimmt? Ich denke, das hat mit der Patientenauswahl zu tun. Ich bezweifle sicherlich, dass ein IV-Drogenabhängiger jemand sein würde, der mit Pillen nach Hause gehen würde. Also Ich denke nicht, dass dies unüberwindbare Probleme sind. "

Jessup nannte die POET-Studie eine "sehr mutige Studie, die wirklich durchgeführt werden muss".

"Einen Präzedenzfall in einer Studie wie dieser zu haben, der zeigt, dass man theoretisch einige Patienten auswählen kann, die mit Pillen nach Hause gehen, ist großartig", sagte sie. "Es könnte viel Geld sparen und Patienten weniger elend machen."

Der eingeladene Diskussionsteilnehmer Chris P. Gale, MD, Universität Leeds, Großbritannien, lobte das Studiendesign und sagte, ein großer Vorteil sei, dass es die führenden Krankheitserreger der nativen und prothetischen Klappenendokarditis einschließt.

"Sollten die Ergebnisse der POET-Studie in unsere klinische Routinepraxis umgesetzt werden? Ich würde argumentieren, dass wir auf der Grundlage von zwei Prinzipien vorsichtig sein sollten: Zum einen die Generalisierbarkeit dieser Ergebnisse und zum anderen die Tatsache, dass es einige Unbekannte gibt", sagte er .

Gale stellte fest, dass die Studie sehr strenge Einschluss- und Ausschlusskriterien hatte, dass die Arzneimittelplasmaspiegel und die Halbwertszeit häufig überwacht wurden und die Dosierung auf die minimale Hemmkonzentration zugeschnitten war. Patienten mit einem Potenzial für eine verringerte Antibiotikaresorption wurden ausgeschlossen.

Außerdem erhielten alle Patienten mindestens 7 bis 10 Tage lang zwei Antibiotika intravenös, waren klinisch und biochemisch stabil und wurden vor der Randomisierung einer transösophagealen Echokardiographie unterzogen, um eine Abszess- oder Klappen-Reinfektion auszuschließen, die eine Operation erforderlich machte.

"Das 'O' in POET bedeutet also keine ambulante Therapie", witzelte Gale. "In der Tat wurden ambulante Patienten nur ausgewählt, wenn sie keine Herzinsuffizienz, keine Embolie, keine Arrhythmie, keine komplizierenden Komorbiditäten hatten, und sie wurden häufig und streng überwacht."

Unbekannte sind verdeckte Infektionsraten, gesundheitsbezogene Lebensqualität, längerfristige Ergebnisse und Einsparungen bei den Gesundheitskosten.

"Sollten wir uns dafür entscheiden, POET in die Praxis umzusetzen, wird die strikte Einhaltung der Kriterien für die Patientenauswahl und -überwachung empfohlen", schloss Gale.

Kommentar zu theheart.org | Medscape Cardiology, Frederick Masoudi, MD, Universität von Colorado-Denver, sagte, dass die orale Antibiotikabehandlung in jedem Gesundheitssystem eine Herausforderung darstellen würde und dass die damit verbundene Pflege die Kosten der Strategie erhöhen würde, obwohl sie immer noch wesentlich niedriger sein wird als die für die parenterale Therapie.

"Es wird einen systematischen Ansatz erfordern, um so etwas wirklich erfolgreich umzusetzen", aber "ich denke, das öffnet die Tür", sagte er. "Es ist sehr provokativ und stellt eine lang gehegte Überzeugung in Frage, dass mündliche Regime nur ein Nein sind." nein für linksseitige Endokarditis. "

Das Publikum schien von den POET-Ergebnissen beeinflusst zu sein, die auf einer Umfrage beruhten, in der gefragt wurde, was sie für einen Patienten tun würden, der gut auf 2 Wochen IV-Antibiotika gegen Methicillin-sensitive Staphylokokken-native Mitralklappenendokarditis angesprochen hatte. Vor der Präsentation sagten 66% der Teilnehmer, dass sie die IV-Therapie für weitere 2 bis 4 Wochen fortsetzen würden, aber diese fiel nach der Präsentation und Gales Kritik auf nur 19% - was ein "Wow" aus dem Panel und einen herzlichen Applaus von hervorrief das Publikum der Hotline-Sitzung.

Die Studie wurde durch uneingeschränkte Zuschüsse der Danish Heart Foundation, des Capital Regions Research Council, der Hartmann's Foundation und der Svend Aage Andersens Foundation unterstützt. Bundgaard gab an, keine relevanten finanziellen Beziehungen zu haben.

Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2018.

N Engl J Med. Online veröffentlicht am 28. August 2018. Volltext

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