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Unsichere Zeiten können vor uns liegen

Gegenwärtig umhüllt eine Wolke der Besorgnis die C-Suiten des Krankenhauses, und es könnte durchaus noch einige Zeit dauern. Das Affordable Care Act (ACA), das Krankenhäuser in eine neue Ära führen sollte, ist in Trümmern, und einige Krankenhäuser haben finanzielle Probleme.

"Die Unsicherheit über die Gesundheitspolitik des Bundes … stellt einen starken Gegenwind dar" für die finanzielle Leistung der Krankenhäuser, schloss Moody's Investors Service im Mai 2017 in einer Zusammenfassung der Branche. [1]

Die Bestände an gemeinnützigen Krankenhäusern, ein guter Indikator für die gesamte Branche, schauderten das ganze Jahr 2017 über, als Präsident Trump und die Republikaner des Kongresses verschiedene Möglichkeiten vorschlugen, den ACA zurückzufahren. Diese Bemühungen sind bisher gescheitert, lassen aber nicht nach.

ACA war ein historischer Deal für Krankenhäuser

Ein Großteil der Krankenhausbranche befürwortete das ACA und erkannte, dass dies ein schwieriger Übergang für den Sektor sein würde. Als Gegenleistung für die Aufgabe massiver Bundesbeihilfen zur Deckung der Kosten für nicht versicherte Patienten würden Krankenhäuser durch Bundeszuschüsse und eine Ausweitung von Medicaid zig Millionen neu versicherter Kunden gewinnen.

Boom zahlender Patienten

Die Krankenhausbestände stiegen nach der Verabschiedung des Gesetzes im Jahr 2010 aufgrund der Erwartung, dass die Branche Millionen versicherter Kunden gewinnen würde, und anfangs verzeichneten die Krankenhäuser einen enormen Anstieg der zahlenden Patienten.

Die Krankenhausbestände stiegen nach dem Übergang des ACA im Jahr 2010 stark an.

Schätzungsweise 21 bis 22 Millionen Amerikaner wurden durch das ACA versichert, was die Rate der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben in den USA von 2% im Jahr 2014 auf 4, 5% im Jahr 2014 erhöhte, so ein Bericht der American Hospital Association. [2] Krankenhäuser nutzten einen Teil dieses Glücks, um mehr Ärzte zu beschäftigen, andere Krankenhäuser zu erwerben und die Infrastruktur zu verbessern.

Diese Erweiterung wurde durch massive Erhöhungen der Bundesausgaben finanziert. Das ACA richtete Krankenversicherungsmärkte ein, auf denen 90% der Personen, die Policen kauften, Bundeszuschüsse erhielten, die durchschnittlich 75% ihrer Prämien ausmachten. [3]

Für Medicaid erhöhte der ACA das Einkommensniveau, um sich für Medicaid zu qualifizieren, auf 133% der Armutsgrenze, und die Bundesregierung hat auf die Beiträge der Staaten für diese neue Medicaid-Bevölkerung verzichtet.

Neue Ära des schwächeren Wachstums

Zu diesem Zeitpunkt hat sich die Zunahme der versicherten Patienten dort abgespielt, und die Krankenhäuser scheinen in eine Phase schwächeren Wachstums eingetreten zu sein. Das Wachstum der Krankenhauseinweisungen ist 2017 auf 1 bis 2% gesunken, und Beobachter sagten voraus, dass dieses Niveau "die neue Normalität" werden würde. [4]

Der ACA rechnete zu diesem Zeitpunkt mit praktisch keinen nicht versicherten Patienten, aber Millionen von Menschen tauchen immer noch ohne Deckung in Krankenhäusern auf. Mehrere Faktoren führten zu einem geringeren Anstieg des Krankenversicherungsschutzes im Rahmen des ACA als erwartet.

Schwaches Mandat zum Abschluss einer Versicherung. Bei gewerblichen Versicherungen haben viele gesunde Patienten keine Versicherung abgeschlossen, da die anfänglichen Strafen recht niedrig waren, sodass die Anzahl der versicherten Patienten nicht den ursprünglichen Prognosen entsprach.

Unvollständige Medicaid-Erweiterung. Krankenhäuser in 19 Bundesstaaten verlieren aufgrund einer Entscheidung des Obersten Gerichtshofs im Juni 2012, mit der die Staaten entscheiden konnten, ob die Medicaid-Erweiterung durchgeführt werden soll, mehr als 100 Milliarden US-Dollar an erwarteten Medicaid-Zahlungen. Neunzehn Staaten haben die Erweiterung zu diesem Zeitpunkt noch nicht durchgeführt. Eine Analyse, die durchgeführt wurde, als 24 Staaten die Erweiterung nicht durchgeführt hatten, ergab, dass Krankenhäuser in diesen Staaten bis 2022 Medicaid-Mittel in Höhe von 167, 8 Milliarden US-Dollar verlieren würden. [5]

Verluste von Krankenhäusern im Rahmen des ACA

Krankenhäuser haben auch einige Verluste im Rahmen des ACA erlitten - einige erwartet und andere nicht.

Rückübernahmestrafen. Das ACA erhob Gebühren für die Rückübernahme von Patienten innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung für bestimmte Diagnosen. Krankenhäuser haben Fortschritte gemacht, zahlen aber immer noch hohe Strafen. Mehr als die Hälfte der Krankenhäuser zahlte im Geschäftsjahr 2017 Strafen, und im Oktober 2017, dem Beginn des Geschäftsjahres 2018, stieg die Höchststrafe auf 3% der Zahlungen. [6]

Kürzungen bei Zahlungen für bedürftige Pflege. Krankenhäuser spüren gerade erst den Effekt, dass Milliarden von Dollar an Zahlungen für überproportionale Anteilskrankenhäuser (DSH) des Bundes, die die Versorgung bedürftiger Patienten abdecken, im Austausch für die Aufnahme von mehr versicherten Patienten im Rahmen des ACA weggehandelt werden.

Die DSH-Kürzungen, die 2014 in Kraft treten sollten, wurden auf den 1. Oktober 2017 verschoben. Die Krankenhäuser werden voraussichtlich im Geschäftsjahr 2018 2 Milliarden US-Dollar verlieren. Der Betrag wird in den folgenden Jahren steigen und 43 Milliarden US-Dollar an DSH-Einnahmen wegnehmen von Krankenhäusern bis 2025. [7]

Verluste aufgrund höherer Selbstbehalte. An den Börsen gekaufte Versicherungspolicen und eine wachsende Anzahl von von Arbeitgebern gesponserten Policen haben häufig einen hohen Selbstbehalt, was die Versicherungsnehmer dazu zwingt, vor Versicherungsbeginn aus eigener Tasche zu zahlen. 2016 war zum ersten Mal mehr als die Hälfte aller Arbeitnehmer mit einmaliger Deckung hatte einen Selbstbehalt von mindestens 1000 Dollar. [8]

Krankenhäuser und ihre eigenen Praxen müssen Ressourcen für das Sammeln von Selbstbehalt bei Patienten bereitstellen.

In der Vergangenheit haben Selbstbehalte hauptsächlich die Arztpraxen beeinflusst, weil sie relativ kleine Rechnungen haben, aber wenn Selbstbehalte in den sechsstelligen Bereich steigen und weiter wachsen, beginnen sie, Krankenhäuser zu beeinflussen. Krankenhäuser und ihre eigenen Praxen müssen Ressourcen für das Sammeln dieses Geldes von Patienten bereitstellen.

Versuche, den ACA aufzuheben

Präsident Trump und die Kongressrepublikaner versuchen weiterhin, große Teile des ACA aufzuheben, was die Führungskräfte der Krankenhäuser beunruhigt. In einem Brief an die Führer des Kongresses vom Dezember 2016 warnten die beiden großen Krankenhaushandelsgruppen, dass die Aufhebung des ACA "die Fähigkeit von Krankenhäusern und Gesundheitssystemen zur Erbringung von Dienstleistungen dezimieren würde". [9] Sie verwiesen auf eine von den beiden Gruppen in Auftrag gegebene Studie, in der festgestellt wurde, dass Krankenhäuser zwischen 2018 und 2026 165 Millionen US-Dollar verlieren würden, wenn der ACA aufgehoben würde. [10]

Die Krankenhausanteile fielen im Oktober 2017, nachdem Präsident Trump angekündigt hatte, dass die Verwaltung die Subventionszahlungen an Versicherer für Umtauschpläne sofort einstellen werde. [11] Ohne Subventionen würden Millionen von Menschen aufhören, Versicherungen zu kaufen, was einen Großteil der Einschreibungsgewinne des ACA auslöschen würde.

Die Bewegung zur wertorientierten Pflege

Zusätzlich zur Deckung von Millionen weiterer Amerikaner hat der ACA das Gesundheitssystem in Richtung einer wertorientierten Versorgung eingeführt, die Zahlungen auf der Grundlage des Volumens durch Zahlungen auf der Grundlage der Ergebnisse ersetzen würde.

Wertorientierte Zahlungen zwingen Krankenhäuser, den gesamten Pflegeprozess sowohl stationär als auch ambulant zu kontrollieren, um die Ergebnisse zu verbessern und vor allem die Pflegekosten zu senken.

Ärzte sind die Hauptakteure dieser Strategie. Sie entscheiden, welche zusätzlichen Leistungen Patienten erhalten, z. B. Überweisungen an Spezialisten, Bildgebung und andere Tests.

Ein schwieriger Übergang

Der Übergang von volumenbasierter zu wertorientierter Pflege verspricht auch in den besten Zeiten holprig zu werden, da sich die Ziele der beiden Zahlungssysteme widersprechen. Während volumenbasierte Pflege mehr Dienstleistungen erfordert, erfordert wertbasierte Pflege weniger.

Viele Krankenhausleiter haben gesagt, der Übergang sei wie "ein Fuß auf dem Boot und der andere Fuß auf dem Dock".

Der Übergang ist wie "ein Fuß auf dem Boot und der andere Fuß auf dem Dock".

Wenn die wertorientierte Versorgung weit verbreitet wird, werden Krankenhäuser aufgrund von Tests und Überweisungen weniger nachgelagerte Einnahmen von Ärzten erzielen. Dies würde bedeuten, dass Krankenhäuser nachgelagerte Einnahmen nicht mehr verwenden könnten, um ihre Verluste durch angestellte Ärzte zu rechtfertigen.

Krankenhäuser haben sich bereits aufgrund des Volumens von zahlenden Ärzten entfernt. Wie bereits erwähnt, werden viele angestellte Ärzte auf der Grundlage von relativen Werteinheiten bezahlt, die die Produktivität und nicht die Höhe der Gebühren messen. Die Produktivitätsvergütung schützt angestellte Ärzte vor der Umstellung auf wertorientierte Versorgung.

Wie viel Sorgfalt ist wertorientiert?

Anfang 2015 haben sich die Zentren für Medicare & Medicaid Service (CMS) der Obama-Ära ein Ziel gesetzt. Bis Ende 2016 würden 30% der Medicare-Zahlungen an Krankenhäuser und Ärzte über alternative Zahlungsmodelle (APMs) erfolgen, zu denen verantwortliche Pflegeorganisationen (ACOs), gebündelte Zahlungsinitiativen und andere Modelle gehören, die eine wertorientierte Versorgung bieten.

CMS erklärte daraufhin, dass es dieses Ziel fast ein Jahr früher erreicht habe. Bis Januar 2016 gingen nach Angaben der Agentur rund 117 Milliarden US-Dollar von geschätzten 380 Milliarden US-Dollar an Medicare-Gebühren für Serviceleistungen an Teilnehmer an wertorientierten Modellen. [12]

Die Auswirkungen von APMs auf Krankenhäuser und andere Anbieter scheinen jedoch geringer zu sein, als diese Zahl vermuten lässt. CMS zählte jeden Medicare-Begünstigten, der von irgendeiner Form von APM berührt würde, einschließlich ACOs. [13] Obwohl ACOs viele Begünstigte abdecken, sparen sie häufig kein Geld für ihre Pflege, und versicherte Begünstigte wissen nicht einmal, dass sie in einem ACO sind.

Unterwürfige ACOs

Einige Krankenhäuser und Gesundheitssysteme waren begeisterte Sponsoren von ACOs, die Ärzte und andere Anbieter organisieren, um gemeinsame Einsparungen bei der Versorgung der Medicare-Begünstigten zu erzielen. Im Jahr 2015 waren 20% der Krankenhäuser Teil eines ACO. [14] Anders ausgedrückt, 66% der ACOs im Jahr 2015 umfassten neben Ärzten auch andere Einrichtungen, von denen 75% Krankenhäuser umfassten. [15]

Die Einsparungen durch ACOs waren jedoch überwältigend. Eine Analyse der Ergebnisse von 2015 für ACOs im Rahmen des Medicare Shared Savings Program (MSSP), der häufigsten Art von Medicare ACO, ergab, dass nur etwa die Hälfte "Geld gespart" hat und sogar dieser Begriff definiert werden muss: Dies bedeutet, dass sie eine bessere Leistung erbringen als ihre Benchmarks. Außerdem gaben ACOs, die Geld gespart hatten, mehr Geld dafür aus als ACOs, die Geld verloren hatten. [13]

ACOs, die Geld gespart haben, gaben dafür mehr Geld aus als ACOs, die Geld verloren haben.

Darüber hinaus sparen MSSP-ACOs laut Analyse kein Geld für das Medicare-Programm. Diese ACOs erhalten zusätzliche Mittel, wenn sie Geld sparen, zahlen jedoch keine Mittel zurück, wenn sie Geld verlieren. Aus diesem Grund verzeichnete Medicare 2015 einen Nettoverlust von 216 Millionen US-Dollar bei MSSP-ACOs.

Befürworter argumentieren jedoch, dass in einigen Jahren viel mehr ACOs Geld sparen werden, wenn sie sich an das Programm anpassen. Sie weisen auf höhere Leistungsmetriken für ACOs hin, die früh begonnen haben. Es wird auch erwartet, dass MSSP-ACOs in fortgeschrittenere ACO-Modelle übergehen, wo sie für Geldverluste bestraft werden. Das Eingehen eines finanziellen Risikos auf diese Weise ist für das Konzept der wertorientierten Zahlungen von zentraler Bedeutung.

Das Versprechen gebündelter Zahlungen

Gebündelte Zahlungsprogramme bezahlen Anbieter dafür, dass sie die Kosten für die gesamte Episode einer bestimmten Art von Pflege unter einem bestimmten Dollarbetrag halten. Im April 2016 startete das CMS aus der Obama-Ära ein obligatorisches Programm, das Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) -Modell, das den orthopädischen Gelenkersatz in 799 Krankenhäusern in 67 geografischen Gebieten im ganzen Land abdeckt. Es gab auch Pläne, danach drei obligatorische Herz-Kreislauf-Programme zu starten.

Im Gegensatz zu ACOs sparen gebündelte Zahlungen für Medicare tatsächlich eine erhebliche Menge Geld. Eine Studie über die frühe, freiwillige Phase des CJR-Modells ergab, dass Krankenhäuser ihre Ausgaben um 20, 8% reduzierten, hauptsächlich aufgrund von Einsparungen bei Implantaten und einer stärkeren Inanspruchnahme der postakuten Versorgung. [16]

Programm ist praktisch gestoppt

Andere APM-Modelle, wie z. B. ACOs, sind freiwillig, und Ärztegruppen lehnen den obligatorischen Charakter der gebündelten Zahlungsprogramme ab. In einer vorgeschlagenen Regel, die wahrscheinlich verabschiedet wird, plant die eingehende Trump-Administration, die Herz-Kreislauf-Programme abzubrechen und etwa die Hälfte der CJR-Krankenhäuser in den freiwilligen Status zu versetzen.

Viele Krankenhäuser entscheiden sich möglicherweise für das freiwillige CJR-Programm, da es eine Möglichkeit darstellt, die Auswahl teurer orthopädischer Implantate durch Ärzte einzuschränken, was seit vielen Jahren ein Problem darstellt. Ein freiwilliges Programm bietet jedoch weniger Medicare-Einsparungen als ein obligatorisches Programm.

Die Trump-Administration hat angekündigt, kleinere, freiwillig gebündelte Zahlungsprogramme zu fördern, und die Ärzte gebeten, bei der Gestaltung dieser Programme mitzuwirken. [17] Diese Programme könnten dann zu fortgeschrittenen APMs werden, die Ärzten helfen, sich für zusätzliche Zahlungen gemäß dem Medicare Access and CHIP Reauthorization Act zu qualifizieren.

Rückübernahmeprogramm wird fortgesetzt

Andere wertorientierte Programme sind relativ klein, aber ein anderes großes Programm hat ähnliche Auswirkungen auf Krankenhäuser. Das zuvor diskutierte Medicare-Rückübernahmeprogramm hat Krankenhäuser gezwungen, auf das gesamte Spektrum der Versorgung innerhalb und außerhalb des Krankenhauses zu achten, was sie mit wertorientierter Versorgung tun müssen.

Was passiert mit wertorientierter Pflege?

Die Krankenhausleiter sind besorgt, dass die Trump-Administration die Umstellung auf wertorientierte Versorgung abbrechen und alles rückgängig machen wird, was Krankenhäuser seit der Verabschiedung des ACA getan haben, um dorthin zu gelangen.

"Wir haben die letzten sechs Jahre damit verbracht, uns auf alles vorzubereiten, wofür wir im ACA verantwortlich waren", sagte der CEO eines kleinen Krankenhauses in Illinois gegenüber Kaiser Health News. "[Um] eine völlig andere Richtung einzuschlagen, wie werden wir das machen? Es wird eine Menge Arbeit erfordern." [18]

Krankenhausleiter sind besorgt, dass die Trump-Administration den Übergang zur wertorientierten Versorgung abbrechen wird.

Die Republikaner haben sich jedoch für eine wertorientierte Pflege entschieden. Im Jahr 2015 verabschiedeten sich die Republikaner des Kongresses mit den Demokraten, um das Medicare Access and CHIP Reauthorization Act zu verabschieden, das die wertorientierten Grundsätze der Medicare-Zahlungen an Ärzte bestätigte.

Darüber hinaus versuchte das große ACO-Aufhebungsgesetz der Republikaner im Jahr 2017, das im Mai das Haus verabschiedete, dann aber im Senat besiegt wurde, keine der Zahlungs- und Lieferreformen für Medicare und Medicaid zu ändern, und es hätte das Zentrum fortgesetzt für Medicare & Medicaid Innovation, die mit der Schaffung neuer wertorientierter Initiativen beauftragt ist. [19]

Eine neue Richtung für CMS?

In einer im September 2017 veröffentlichten Informationsanfrage (RFI) skizzierte CMS eine neue Richtung, die sich deutlich von dem Weg der Obama-Regierung zu unterscheiden schien. Anstatt die Gesundheitspolitik von oben nach unten zu kontrollieren, wurde ein System gefordert, das von Patienten und ihren Ärzten gesteuert wird.

"Geben Sie den Begünstigten und Gesundheitsdienstleistern die Werkzeuge und Informationen, die sie benötigen, um Entscheidungen zu treffen, die für sie am besten funktionieren", erklärte das RFI. Es wurde vorgeschlagen, dass Einsparungen eher an Medicare-Begünstigte als an Anbieter weitergegeben werden könnten, wenn sie sich für eine kostengünstigere Option oder eine vorbeugende Gesundheitsversorgung entscheiden. [20]

Führungskräfte in Krankenhäusern, die versuchen, sich eine langfristige Bundespolitik vorzustellen, stehen diesem freiwilligen Ansatz möglicherweise skeptisch gegenüber, da es schwieriger ist, Geld für das Medicare-Programm zu sparen. Zum Beispiel würde der freiwillige Arm des CJR-Programms Medicare nach eigener Schätzung von CMS 90 Millionen US-Dollar weniger einsparen als der obligatorische Arm. [21]

Schwierige Entscheidungen für Krankenhäuser

Wenn es der derzeitigen Regierungsverwaltung gelingt, die Umstellung auf wertorientierte Zahlungen zu verlangsamen oder sogar zu stoppen, müssen die Führungskräfte der Krankenhäuser ihre Strategie überprüfen. Wenn sie sich nicht um die Verwaltung des Versorgungskontinuums kümmern müssen, können sie damit beginnen, ihre Armeen von angestellten Ärzten zu entlassen, die ohnehin Geld für sie verloren haben, und sich wieder der stationären Versorgung zu widmen.

Dies mag nicht eintreten, aber auf jeden Fall verspricht die Straße für Krankenhäuser holprig zu werden.