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MADRID - Neue Empfehlungen für die Behandlung von Asthma aus der Globalen Initiative für Asthma (GINA) brechen grundlegend mit jahrelanger klinischer Praxis.

"Die wichtigste Empfehlung, die wir ausgesprochen haben, ist gegen die Verwendung von Medikamenten zur schnellen Linderung - kurzwirksame Beta-Agonisten oder SABA -, die seit 50 Jahren die Erstbehandlung für Asthma sind", sagte Helen Reddel, MBBS, PhD, aus das Woolcock Institute of Medical Research in Sydney, Australien, Vorsitzender des GINA-Wissenschaftskomitees.

Aus Sicherheitsgründen werden kurz wirkende Beta-Agonisten allein nicht mehr zur schnellen Linderung von Asthmasymptomen empfohlen, wie aus dem GINA-Taschenhandbuch für 2019 hervorgeht.

In den Richtlinien heißt es: "GINA empfiehlt, dass alle Erwachsenen und Jugendlichen mit Asthma eine ICS-haltige Controller-Behandlung erhalten, um das Risiko schwerwiegender Exazerbationen zu verringern und die Symptome zu kontrollieren."

Bei leichtem Asthma empfiehlt GINA nach Bedarf niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide und niedrig dosiertes Formoterol - einen langwirksamen Beta-Agonisten - und, falls Formoterol nicht verfügbar ist, niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide, die bei einer kurz wirkenden Beta eingenommen werden Agonist wird genommen.

"Das Paradoxon, das wir erklären müssen, ist, dass ein kurz wirkender Beta-Agonist Ihr Leben retten kann, aber auch Sie töten kann", sagte Reddel gegenüber Medscape Medical News.

Bisher wurden täglich niedrig dosierte inhalative Kortikosteroide zur Vorbeugung von leichtem Asthma sowie bei Bedarf eine Beta-Agonisten-Rettungstherapie empfohlen (J Asthma Allergy. 2010; 3: 169-176).

Aber nur wenige Patienten mit leichtem Asthma schaffen es, ein tägliches Regime einzuhalten, erklärte Reddel.

"Eine niedrige Tagesdosis ist hochwirksam und reduziert den Krankenhausaufenthalt um ein Drittel und führt zur Hälfte der Todesfälle", sagte Reddel hier auf dem Internationalen Kongress der European Respiratory Society 2019 vor einem voll besetzten Publikum. "Die Einhaltung beträgt jedoch nur etwa 25% bis 35% und ist in Australien viel geringer."

Die Patienten reagieren lieber bei Bedarf als vorsorglich mit einer Erhaltungstherapie, sagte sie. "Sie denken, ich habe die Kontrolle, aber wir wissen, dass dies ihr Todesrisiko erhöht."

"Diese Änderungen sind nicht voreilig", versicherte sie dem Publikum und erklärte, dass sie von einer langen Geschichte von Warnungen getrieben werden, wie in einer Zusammenfassung der Änderungen dargelegt (Eur Respir J. 2019; 53: 1901046).

Zwei frühere Berichte haben den Alarm ausgelöst, dass kurz wirkende Beta-Agonisten allein nach den Isoprenalin- und Fenoterol-Asthma-Epidemien der 1960er und 1970er Jahre mehr schaden als nützen könnten.

Eine Studie aus dem Jahr 1994 zeigte, dass das Risiko für Asthmatod drastisch ansteigt, wenn ein Patient 1, 4 Kanister (jeweils 20.000 μg) inhalierter Beta-Agonisten pro Monat verwendet (Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149 [3 Pt 1]: 604-610) ).

Eine Studie aus dem Jahr 2001 zeigte, dass die Verwendung von vernebelten Bronchodilatatoren oder oralen Steroiden signifikant häufiger zu Asthmatod führt (Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 12-18). Tatsächlich hatte das Blut von verstorbenen Patienten eine 2, 5-mal höhere Salbutamolkonzentration als das von Kontrollpersonen.

Im Jahr 2014 forderte die GINA Vorsichtsmaßnahmen und sagte, dass die kurzwirksame Behandlung mit Beta-Agonisten auf Asthmapatienten beschränkt sein sollte, die nicht mehr als zweimal im Monat Symptome haben und keine Risikofaktoren für eine Exazerbation haben, stellte jedoch fest, dass weitere Beweise erforderlich sind. Reddel war an zwei nachfolgenden Studien beteiligt, die sich mit diesem Thema befassten.

Im Jahr 2018 zeigte eine Studie eine 64% ige Verringerung schwerer Exazerbationen mit der Kombination des Corticosteroids Budesonid plus Formoterol im Vergleich zu Terbutalin, einem kurzwirksamen Beta-Agonisten (N Engl J Med. 2018; 378: 1865-1876).

Eine weitere Studie aus dem Jahr 2018 zeigte, dass die nach Bedarf verwendete Kombination aus Budesonid und Formoterol der Budesonid-Erhaltungstherapie bei Patienten mit schweren Exazerbationen nicht unterlegen war (N Engl J Med. 2018; 378: 1877-1887).

Seitdem haben weitere Studien gezeigt, dass die Kombination von inhalierten Kortikosterioiden plus Formoterol nach Bedarf die Symptome wirksam lindert. "Wir haben die Richtlinien im April mit Beweisen von 7000 Patienten veröffentlicht", sagte Reddel gegenüber Medscape Medical News. "Und wir haben jetzt Daten von fast 10.000 Patienten."

Diese Richtlinien helfen dabei, die Überbeanspruchung von Hilfsmitteln und die Unterbeanspruchung von Präventivmitteln zu umgehen.

Eine kürzlich aus Neuseeland durchgeführte Studie, die zeigte, dass Budesonid plus Formoterol nach Bedarf dem niedrig dosierten Budesonid plus einem Inhalator nach Bedarf überlegen ist (Lancet. 2019; 394: 919-928), liefert Belege, die die neuen Empfehlungen stützen .

Diese Forschung wird auf dem Kongress von einer der Forscherinnen, Christina Baggott, MBChB, vom Medical Research Institute in Neuseeland in Wellington, vorgestellt.

"Diese Richtlinien werden dazu beitragen, die Überbeanspruchung von Hilfsmitteln und die Unterbeanspruchung von Präventivmitteln zu umgehen", sagte sie.

"Wir haben bereits Ergebnisse der Studien SYGMA1 [NCT02149199] und SYGMA2 [NCT02224157] gesehen", sagte sie gegenüber Medscape Medical News. "Wir waren jedoch überrascht, dass wir signifikante Ergebnisse - nur signifikant - zeigten, die Überlegenheit zeigten" für Budesonid plus Formoterol nach Bedarf.

Ärzte müssen sich mit ihren Patienten zusammensetzen, um das beste Regime für sie zu besprechen, erklärte sie. "Was sind deine Prioritäten? Was bevorzugst du?" Sind Sie die Art von Person, die jeden Tag etwas nimmt, oder jemand, der gerne mehr reagiert, wenn Sie ein Symptom haben?

"Die Verwendung eines langwirksamen Beta-Agonisten ohne ICS bei Asthma ist eindeutig unsicher", sagte Sebastian Johnston, MBBS, PhD, vom Imperial College London, der Daten zu den Medikamenten vorlegte.

Und Beweise "deuten darauf hin, dass die Überbeanspruchung eines kurzwirksamen Beta-Agonisten ohne IKS ebenfalls eindeutig unsicher ist. Ich vermute, dass dadurch Menschen mit Asthma getötet werden", fügte er hinzu.

Aber Johnston sagte, er denke, dass die GINA-Vorsichtsmaßnahme noch einen Schritt weiter gehen sollte, um sicherzustellen, dass Patienten nicht die Möglichkeit haben, einen kurz wirkenden Beta-Agonisten alleine zu nehmen.

Beta-Agonisten "sollten aus Sicherheitsgründen verboten und durch eine Beta-Agonist-ICS-Kombinationstherapie im selben Inhalator ersetzt werden, damit Patienten keinen Beta-Agonisten einnehmen können, ohne gleichzeitig ein Steroid einzunehmen", sagte er.

Er räumte jedoch ein, dass dies eine kontroverse Idee ist.

Reddel berichtet über finanzielle Beziehungen zu AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma und Boehringer Ingelheim. Johnston hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Baggott berichtet, Bildungsgebühren von AstraZeneca und Boehringer erhalten zu haben.

Internationaler Kongress der European Respiratory Society (ERS) 2019. Präsentiert am 30. September 2019.

Anmerkung des Herausgebers: Diese Geschichte wurde korrigiert, um inhalierte Kortikosteroide in die GINA-Empfehlung für leichtes Asthma aufzunehmen.

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