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Eine neue Richtlinie zur Behandlung von Exazerbationen chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen (COPD) unterstützt die Verwendung oraler Kortikosteroide und die Antibiotikatherapie bei ambulanten Patienten mit einer Exazerbation. Es wird auch eine nichtinvasive Beatmung (NIV) für Krankenhauspatienten mit akutem oder akut-chronischem hyperkapnischem Atemversagen infolge einer COPD-Exazerbation empfohlen.

Im Gegensatz zu den meisten bestehenden COPD-Richtlinien, die sich in erster Linie auf Beweise von Krankenhauspatienten mit schweren Exazerbationen stützen, geht das neue Dokument auch auf die Bedürfnisse ambulanter Patienten ein, sagte Dr. Marc Miravitlles vom Universitätsklinikum Vall d'Hebron in Barcelona, ​​Spanien, Mitautor der Richtlinie .

Das neue Dokument, das in der Ausgabe des European Respiratory Journal vom 16. März veröffentlicht wurde, basiert auf einer umfassenden Überprüfung der verfügbaren Beweise durch eine multidisziplinäre Task Force, die gemeinsam von der European Respiratory Society und der American Thoracic Society einberufen wurde. Die Richtlinien erweitern und aktualisieren bestehende evidenzbasierte Richtlinien für die klinische Praxis, einschließlich des Berichts über die globale Strategie zur Diagnose, Behandlung und Prävention von COPD (GOLD) 2017, der Anfang dieses Jahres online veröffentlicht wurde.

Einige der Empfehlungen in der neuen Richtlinie "bestätigen den aktuellen Managementansatz, andere liefern fundiertere Belege für die Behandlung", sagte Dr. Miravitlles in einem Interview mit Medscape Medical News. Die Task Force entwickelte das Dokument "unter Verwendung der GRADE-Methode (Bewertung, Entwicklung und Bewertung von Empfehlungen), die eine unvoreingenommene Bewertung der wissenschaftlichen Erkenntnisse ermöglicht", erklärte er.

Die Empfehlungen für das ambulante Management sollten für Erstversorger von besonderem Interesse sein, da sie "einen großen Teil der Patienten mit verschärfter COPD behandeln", sagte Dr. Miravitlles. "Der Bericht fasst die Belege für die wichtigste ambulante Behandlung von Exazerbationen zusammen: den ambulanten Einsatz von Antibiotika und den Einsatz systemischer Kortikosteroide. Dabei wird erläutert, wann Antibiotika eingesetzt werden sollten und wann und wie orale Kortikosteroide verabreicht werden sollten."

Sechs Fragen beantwortet

Um die Leitlinien zu entwickeln, identifizierte die Task Force sechs Fragen zur Behandlung von COPD-Exazerbationen, die in bestehenden Leitfäden nicht beantwortet wurden, darunter die Verwendung oraler Kortikosteroide und Antibiotika zur Behandlung ambulanter Patienten, die Verwendung oraler oder intravenöser Kortikosteroide zur stationären Versorgung sowie die Verwendung nichtinvasiver mechanischer Mittel Beatmung (NIV), Rehabilitation nach Entlassung aus dem Krankenhaus und Verwendung eines häuslichen Managementprogramms.

Laut Datenüberprüfung entwickelte die Task Force eine starke Empfehlung für die Anwendung von NIV bei Patienten mit COPD mit akutem oder akut-chronischem Atemversagen. Die Daten zeigen, dass NIV den Bedarf an Intubation, Mortalität, Komplikationen der Therapie und die Dauer des Krankenhausaufenthalts und des Aufenthalts auf der Intensivstation bei diesen Patienten reduziert, ohne dass Berichte über nachteilige Folgen vorliegen, berichten die Autoren.

Obwohl die Task Force die Qualität der NIV-Evidenz aufgrund von Verzerrungsrisiken, inkonsistenten Auswirkungen in Studien, kleinen Stichprobengrößen oder unvollständigen Daten als gering einschätzte, spiegelt die starke Empfehlung "die Konsensmeinung des Gremiums wider, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten eine NIV wünschen würde die Möglichkeit eines oder mehrerer wichtiger klinischer Vorteile bei minimalem Schadensrisiko ", schreiben die Autoren.

Die verbleibenden sechs Empfehlungen wurden aufgrund der Unsicherheit unter den Mitgliedern der Task Force hinsichtlich des relativen Risiko-Nutzen-Verhältnisses als bedingt angesehen.

"Gründe für die Unsicherheit waren eine geringe oder sehr geringe Evidenzqualität, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen wünschenswerten und unerwünschten Folgen oder die zugrunde liegenden Werte und Präferenzen, die eine wichtige Rolle spielen", schreiben die Autoren. "Eine bedingte Empfehlung weist darauf hin, dass gut informierte Patienten unterschiedliche Entscheidungen darüber treffen können, ob sie die Intervention erhalten oder nicht."

Die bedingten Empfehlungen umfassen

  • ein kurzer Kurs (~ 14 Tage) oraler Kortikosteroide für ambulante Patienten mit einer Verschlechterung der COPD;

  • die Verabreichung von Antibiotika für ambulante Patienten mit einer Verschlechterung der COPD;

  • Bei Patienten, die wegen einer COPD-Exazerbation ins Krankenhaus eingeliefert wurden, werden orale Kortikosteroide gegenüber intravenösen bevorzugt, wenn der gastrointestinale Zugang und die Funktion intakt sind.

  • ein häusliches Managementprogramm für Patienten mit einer COPD-Exazerbation, die sich in der Notaufnahme oder im Krankenhaus melden;

  • die Einleitung der Lungenrehabilitation innerhalb von 3 Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus für Patienten, die mit einer COPD-Exazerbation ins Krankenhaus eingeliefert werden; und

  • Warten bis zur Entlassung nach der Entlassung und nicht während des Krankenhausaufenthaltes, um die Lungenrehabilitation einzuleiten.

In Bezug auf die ambulante Kortikosteroidempfehlung stellte die Task Force fest, dass ein 9- bis 14-tägiger Kurs "die Lungenfunktion verbessert und einen Trend zu weniger Krankenhausaufenthalten hervorruft", ohne dass nachweisliche Auswirkungen auf das Versagen der Behandlung, die Mortalität oder die Nebenwirkungen vorliegen Es gab zu wenige Ereignisse in den Studien, um eine Auswirkung auf eines dieser Ergebnisse endgültig zu bestätigen oder auszuschließen. "

Die bedingte Empfehlung für eine ambulante Antibiotikatherapie basierte auf Hinweisen darauf, dass eine solche Therapie mit einer auf lokalen Sensitivitätsmustern basierenden Antibiotikaselektion das Risiko für ein Versagen der Behandlung verringert und die Zeit zwischen COPD-Exazerbationen verlängert, obwohl vor allem ein Trend zu einer Zunahme unerwünschter Ereignisse besteht leichte gastrointestinale Nebenwirkungen.

Die geringen Stichprobengrößen und die Variabilität der Studien, die sich mit dem Wert von hausbasierten Managementoptionen befassen, die auch als "Hospital-at-Home" -Modelle bezeichnet werden und eine Alternative zum Krankenhausaufenthalt darstellen, trugen zur bedingten Empfehlung bei. Die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass solche Programme die Krankenhauseinweisungen reduzieren und in bestimmten Fällen "eine sichere und effektive Möglichkeit darstellen, Patienten mit zusätzlicher Unterstützung zu Hause zu entlassen", schreiben die Autoren.

Die Empfehlungen zur Lungenrehabilitation spiegeln die Bewertung der Evidenz für Programme zur Früherkennung wider, die körperliche Bewegung und Aufklärung umfassen, die während des Krankenhausaufenthaltes innerhalb von 3 Wochen nach der Entlassung und innerhalb von 8 Wochen nach der Entlassung durchgeführt wurden.

Obwohl die während des Krankenhausaufenthaltes eingeleitete Lungenrehabilitation die Belastbarkeit erhöhte, erhöhte sie auch die Sterblichkeit, während Programme, die innerhalb von 3 Wochen nach der Entlassung eingeleitet wurden, die Krankenhauseinweisungen verringerten und die Lebensqualität verbesserten. Programme, die innerhalb von 8 Wochen nach Entlassung gestartet wurden, erhöhten auch die Trainingskapazität, berichten die Autoren.

Die Variabilität der Lungenrehabilitationsprogramme, der Zeitpunkt und die Ergebnisse zeigen, dass "[r] Forschung erforderlich ist, um die Interventionen zu identifizieren, die den größten Nutzen bringen", schreiben die Autoren.

Da die neuen Richtlinien auf den neuesten verfügbaren klinischen Beweisen basieren und die Qualität eines Großteils der Beweise nicht robust ist, sollten "Empfehlungen überdacht werden, sobald neue Beweise verfügbar werden", schreiben die Autoren.

Eur Respir J. 2017; 49: 1600791. Voller Text

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