Anonim

Wichtige Punkte des Medscape Editors:

  • Eine verweigerte Zulassung sollte nicht immer das Ende der Behandlungslinie bedeuten.

  • Möglicherweise möchten Sie den Entscheidungsträger anrufen oder dem Patienten helfen, die Genehmigung zur Behandlung einzuholen, wenn Sie der Meinung sind, dass die Pflege gefährdet ist.

  • Dokumentieren Sie Ihre Gespräche mit dem Patienten und seiner Familie über die Gründe für den Test oder die Konsultation.

Lassen Sie nicht zu, dass Ablehnungen die richtige Patientenversorgung beeinträchtigen

Wenn ein behandelnder Arzt der Ansicht ist, dass eine Überweisung an einen anderen Spezialisten angemessen ist, bedeutet eine verweigerte Genehmigung nicht, dass der Arzt nur leise weitergehen sollte.

Eine 15-jährige Patientin, die Dr. P, ihren Kinderarzt, viele Jahre lang wegen routinemäßiger Kindheitsprobleme gesehen hatte, besuchte Dr. P wegen Schmerzen im linken Oberschenkel. Sie war kürzlich eine Meile in ihrem Sportunterricht gelaufen und Dr. P verschrieb Motrin gegen die Schmerzen. Eine Röntgenaufnahme des Femurs war negativ und Dr. P entschuldigte seinen jungen Patienten für 2 Wochen vom Sportunterricht.

Die Patientin kehrte ungefähr 4 Monate später zurück und beschwerte sich, dass ihr Oberschenkelrücken immer noch schmerzte. Dr. P diagnostizierte einen Muskelkrampf und behandelte sie erneut mit Motrin. Laborarbeiten zeigten eine leicht erhöhte Sedierungsrate und erhöhte Enzyme. Als der Patient eine Woche später mit anhaltenden Beschwerden über Oberschenkelschmerzen zurückkehrte, diagnostizierte Dr. P Fibromyalgie und leitete eine Studie mit Lyrica® [Pregabalin] ein. Dr. P überwies den jungen Patienten zu einer orthopädischen Konsultation, aber die IPA (Independent Practice Association) des Patienten lehnte es ab, die Überweisung zu genehmigen.

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Die Patientin kehrte 2 Wochen später zurück und berichtete, dass sie kürzlich in der Notaufnahme gewesen war, wo der Arzt ihr die Verwendung von Krücken empfahl. Dr. P fuhr mit seiner Diagnose von Fibromyalgie fort, die mit Gabapentin und Lyrica behandelt wurde, und sah den Patienten in den nächsten Monaten mehrmals ohne wesentliche Besserung. Während dieser Zeit zeigte ein Ultraschall multifokale Weichteilzysten, die Dr. P auf ein wahrscheinliches Trauma und Hämatom zurückführte. Als die Schwellung des linken Beins seines Patienten nicht behoben werden konnte, vereinbarte Dr. P einen Termin für einen Besuch bei seinem Patienten bei einem Rheumatologen.

Nachdem der pädiatrische Rheumatologe die Anamnese der Patientin genommen und untersucht hatte, bezweifelte er Fibromyalgie, war jedoch besorgt über eine Malignität.

Nach der Rückkehr der Patientin zu Dr. P am nächsten Tag wurde sie ins Krankenhaus eingeliefert, wo einige Tage später ein Synovialzell-Sarkom mit mehreren metastatischen Läsionen in der Lunge diagnostiziert wurde. Der Patient wurde operiert und chemotherapeutisch behandelt, starb jedoch 2 Jahre später.

Eine Klage gegen Dr. Ps Pflege wurde von einem Schiedsrichter angehört, der Beweise sowohl für die tatsächliche Pflege seines Patienten durch Dr. P als auch für die "Ursache" prüfte - das heißt, ob es irgendetwas gab, was Dr. P während der Zeit von Dr. P hätte tun können seine Behandlung, die die tödliche Verletzung des Patienten verhindert hätte. Der Schiedsrichter gab einen Preis für die Familie des Patienten heraus.

Das Urteil von Dr. P, eine orthopädische Konsultation zu fordern, war zweifellos richtig. Aber als die IPA des Patienten die Konsultation verweigerte, hätte er mehr für seinen Patienten tun können, als diese Ablehnung einfach zu akzeptieren? Gemäß Abschnitt 510 des California Business and Professions Code "ist es die öffentliche Ordnung des US-Bundesstaates Kalifornien, dass ein Heilpraktiker ermutigt wird, sich für eine angemessene Gesundheitsversorgung seiner Patienten einzusetzen." Das Gesetz wurde geschrieben, um nicht den Versorgungsstandard für Gesundheitsdienstleister festzulegen, sondern um Schutz vor Vergeltungsmaßnahmen gegen diejenigen zu bieten, die sich für eine angemessene Versorgung ihrer Patienten einsetzen.

Das Gesetz erklärt weiter: "Für die Zwecke dieses Abschnitts bedeutet" für eine angemessene Gesundheitsversorgung einzutreten ", gegen die Entscheidung eines Zahlers Einspruch einzulegen, die Zahlung für eine Dienstleistung gemäß dem von einer unabhängigen medizinischen Praxis festgelegten angemessenen Beschwerde- oder Beschwerdeverfahren abzulehnen Vereinigung, bevorzugte Anbieterorganisation, Stiftung, medizinisches Personal des Krankenhauses und Leitungsgremium oder Zahler oder um gegen eine Entscheidung, Politik oder Praxis zu protestieren, die der Heilpraktiker im Einklang mit dem Grad an Lernen und Können hat, den seriöse Heilpraktiker normalerweise besitzen Die gleiche Lizenz oder Zertifizierung und Praxis gemäß dem geltenden gesetzlichen Pflegestandard ist nach vernünftigem Ermessen der Ansicht, dass dies die Fähigkeit des Arztes beeinträchtigt, seinen Patienten eine angemessene Gesundheitsversorgung zu bieten. "

Ärzte nehmen häufig an Einsprüchen wegen verweigerter Genehmigungen teil, indem sie sich direkt an den Entscheidungsträger wenden oder den Patienten und die Familie auf andere Weise bei der Verfolgung der Genehmigung unterstützen. Ärzte sollten eine Diskussion mit dem Patienten und seiner Familie über die Gründe und die Bedeutung des Tests oder der Konsultation dokumentieren.

In einigen Situationen kann es so sein, als würde man einen Patienten akzeptieren, ohne mehr zu tun, als würde man einen Patienten mit einer Hand behandeln, die hinter dem Rücken gebunden ist.

Dieser Fall stammt aus Medicine on Trial, das ursprünglich von Cooperative of American Physicians, Inc. veröffentlicht wurde, um Lehren aus dem Risikomanagement aus Rechtsstreitigkeiten zu ziehen. Der Artikel hatte ursprünglich den Titel "Wenn Ihre Patientin Sie in ihrer Ecke braucht".