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ANAHEIM, Kalifornien - Die Verwendung einer angemessenen Dosierung von medizinischem Cannabis und die Befolgung der wichtigsten Empfehlungen für das Behandlungsschema können zu "bemerkenswerten" Schmerzverbesserungen und einem verringerten Opioidbedarf bei Erwachsenen und Kindern führen, schlagen zwei Schmerzspezialisten vor.

Mark S. Wallace, Professor für klinische Anästhesiologie an der Universität von Kalifornien in San Diego, beschrieb seine Erfahrung in der Behandlung von Schmerzen mit medizinischem Cannabis in den letzten 4 bis 5 Jahren und sagte, er beginne mit einigen grundlegenden Kriterien, einschließlich der Tatsache, dass die Patienten nicht geantwortet haben zu Bemühungen um Schmerzlinderung mit Standardtherapie.

"Unser Ansatz bei der Empfehlung von medizinischem Cannabis gegen Schmerzen besteht darin, dass Patienten nicht zuerst auf konservative Therapien angesprochen haben. Dies sollte jedoch vor chronischen Opioiden in Betracht gezogen werden", sagte Wallace während einer Präsentation hier auf dem Treffen der American Pain Society (APS) 2018.

Wenn Patienten bereits mit Opioiden behandelt werden, bittet Wallace sie, sich von den Medikamenten zu verjüngen oder zumindest zu verjüngen, bevor sie mit medizinischem Cannabis beginnen. "Ich sage den Patienten: 'Sie können Cannabis oder Opioid verwenden, aber ich kann Ihnen nicht erlauben, beides zu tun'."

In dem kontroversen Thema der Verwendung der Substanz zur Behandlung von Kindern erkannte Dr. Elliot J. Krane, Chef der pädiatrischen Schmerztherapie bei Stanford Children's Health, Kalifornien, die Bedenken an und sagte, er tue dies nur "vorsichtig".

Dennoch sagte er den Teilnehmern, dass die Entscheidung, das Cannabinoid Cannabidiol (CBD) bei diesen Patienten zu testen, angesichts der Alternativen nicht schwer sei.

"Ich habe es einfach satt, diesen Kindern Opioide oder Ketamin geben zu müssen", sagte Krane und fügte hinzu, dass die Behandlung mit CBD die Schmerzen bei seinen jungen Patienten erheblich verbessert hat.

In seinem Vortrag bemerkte Wallace, dass er in Betracht ziehen wird, eine frühere Einführung von Cannabis zuzulassen, wenn seine erwachsenen Patienten es auf halbem Weg durch die Verjüngung ihrer Opioide schaffen und anhaften, aber anfangen, die Schmerzen signifikant zu erhöhen und die Lebensqualität zu verringern.

In diesen Fällen "werde ich sie Cannabis einführen lassen", sagte er. "Und was ich gesehen habe, ist, dass einige Patienten mit Cannabis eine Reduzierung ihrer Opioide um bis zu 80% erreichen werden. Ich sehe das als Erfolg an und werde sie weiterhin Cannabis einnehmen lassen, solange sie den Opioidkonsum niedrig halten können . "

Zu den wichtigsten Überlegungen und Herausforderungen gehört die richtige Dosierung. Das Cannabinoid Tetrahydrocannabinol (THC), das die wichtigste psychoaktive Komponente in Cannabis darstellt, kann bei niedrigen Dosen (2 bis 5 mg) analgetische und anxiolytische Wirkungen haben, während höhere mit Paranoia (10 bis 15 mg) oder sogar Psychose (20) verbunden sind bis 25 mg).

Andererseits hat CBD keine psychoaktive Komponente und ist mit mehr medizinischen Wirkungen verbunden, die von "Wachsamkeit" bei 15 mg bis zu erhöhtem Schlaf (160 mg) oder als Anxiolytikum (3 bis 400 mg) oder Antipsychotikum (>) reichen 400 mg).

Das Gleichgewicht dieser Komponenten in medizinischem Cannabis, die in Apotheken erhältlich sind, ist jedoch im Allgemeinen alles andere als ideal, stellte Wallace fest.

"Ich werde Patienten fragen, ob sie medizinisches Cannabis probiert haben, und es ist nicht ungewöhnlich, dass sie sagen:" Ja, ich habe es versucht und gehasst und werde es nicht noch einmal versuchen ", sagte er.

"Ich werde dann fragen, ob sie eine Anleitung zur Dosierung erhalten haben, und sie werden sagen: 'Nein, ich habe gerade eine Karte bekommen und bin in die Apotheke gegangen und habe hochkonzentriertes THC bekommen, das die Sache nur noch schlimmer gemacht hat.'" In solchen Fällen lässt Wallace sie bei sehr niedrigen Dosen von vorne beginnen und langsam titrieren.

Bei einer so komplizierten Dosierung empfiehlt er jedoch die Verwendung eines Heilpraktikers.

"Die meisten Fachleute wissen nicht, wie es geht, und während ich das tue, habe ich keine Zeit. Deshalb überweise ich Patienten an einen Arzt für Naturheilkunde, der sich mit dem Patienten zusammensetzen und ihnen Dosierungsrichtlinien geben kann, die sie haben werde dann mit mir teilen ", sagte er.

Wallace fügte hinzu, dass Abgabemethoden wie Einnahme, topisch und sublingual zwar unterschiedlichen Umständen entsprechen können, er jedoch die Verdampfung des Blattes anstelle der Verbrennung (Rauchen) bevorzugt.

"Wir glauben, dass der sicherste Weg darin besteht, das Blatt zu verdampfen, da es das Blatt nicht verbrennt. Aber es erhöht die Temperatur genug, um die Cannabinoide und einige der Terpene (eine weitere Cannabiskomponente) freizusetzen", sagte er den Teilnehmern.

Wallace sagte gegenüber Medscape Medical News, er habe Bedenken hinsichtlich der Verdampfung von Extrakten.

"Ich bin nur besorgt … wegen der Unsicherheit über den Extraktionsprozess und die Verunreinigungen", sagte er. "Sublingual ist in Ordnung und wir benutzen es oft."

Ein wesentlicher Unterschied bei der Art der Lieferung besteht in der Dauer des Effekts. Der kürzeste Effekt ist mit dem Verdampfen oder Rauchen von Cannabis verbunden, und der längste ist in eingenommener Form. Wallace sagte, dass viele Patienten diese Formulierungen nachts verwenden, da die Wirkung für letztere bis zu 8 Stunden anhält.

Die Unterschiede in der Wirkungsdauer sind auch bei Fahrempfehlungen wichtig. Allgemeine Regeln sind, dass nach der Einnahme das Fahren für 8 Stunden verboten werden sollte; Bei transmukosalen Formulierungen sollte das Fahren 4 Stunden lang verboten sein. und beim Einatmen sollte die Begrenzung 2 Stunden betragen, sagte Wallace.

"Es ist wichtig, den Patienten mitzuteilen, dass es bisher nur sehr wenig Forschung zum Fahren unter dem Einfluss von Cannabis gibt", bemerkte er. "Wir wissen, dass es die motorischen Fähigkeiten viel weniger zu beeinflussen scheint als Alkohol. Die Kombination von Alkohol und Cannabis kann jedoch zu schweren Beeinträchtigungen führen."

Bei mehr als 19.000 Todesfällen pro Jahr, die auf verschreibungspflichtige Opioide zurückzuführen sind, besteht ein wichtiger Vorteil von medizinischem Cannabis darin, dass es keine offensichtliche tödliche Dosis gibt.

Und in Bezug auf seine Rolle als Ersatz für Opioide sagte Wallace, er sehe die Verschiebung die ganze Zeit. Ein Schlüsselfaktor ist jedoch die Motivation der Patienten.

"Ich bin zu etwa 70% erfolgreich darin, Patienten vollständig von Opioiden abzusetzen und bei willigen und motivierten Patienten auf Cannabis umzusteigen", sagte er.

"Die meisten der verbleibenden Patienten sind in der Lage, ihre Opioiddosis mit Cannabis erheblich zu senken, [aber] für einige funktioniert es nicht."

In der zweiten Präsentation beschrieb Krane seine Erfahrungen mit dieser Art der Behandlung bei 39 pädiatrischen Patienten.

Er bemerkte, dass er es vorzieht, nur mit CBD zu behandeln, das im Gegensatz zu medizinischem Cannabis keine psychoaktiven Wirkungen hat. Und er verbietet Patienten das Rauchen oder Dampfen wegen Bedenken hinsichtlich der gesundheitlichen Auswirkungen.

"Ich finde es verrückt, die volle Pflanze zu verwenden, wenn man nur eine Substanz geben kann", sagte Krane, der auch Professor in den Abteilungen für Pädiatrie und Anästhesiologie, Perioperative und Schmerztherapie an der Stanford University ist.

Für die Entbindung bei pädiatrischen Patienten empfiehlt Krane Tinkturen, die oral verabreicht werden können und innerhalb von Sekunden resorbiert werden. Und in Bezug auf spezifische CBD-Dosen für pädiatrische Schmerzen sagte Krane gegenüber Medscape Medical News, dass er sehr niedrig anfängt.

"Ausgedrückt auf mg / kg-Basis beginne ich bei 0, 02 bis 0, 05 mg / kg und titriere auf eine wirksame Dosis von maximal 1 mg / kg. Die meisten Apotheken tragen Tinkturen", fügte er hinzu.

Krane sagte, er empfehle nicht die Einbeziehung von Heilpraktikern zur Dosierung von pädiatrischen Patienten, wie Wallace für Erwachsene empfiehlt.

"Ich würde lieber keine Kinder zu Heilpraktikern schicken. Wenige, wenn überhaupt, haben pädiatrische Fachkenntnisse", sagte er. "Und sie werden versuchen, meinen Patienten eine Vielzahl anderer pflanzlicher und naturheilkundlicher Mittel zu verkaufen, die ich nicht gutheißen würde."

Krane beschrieb mehrere Fälle von Patienten mit Schmerzzuständen, darunter einen Teenager mit Fibromyalgie, einen 16-jährigen mit wiederkehrenden oralen Ulzerationen im Zusammenhang mit einer STAT-1-Mutation und einen 7-jährigen Patienten mit Epidermolysis bullosa, einer blasigen Hauterkrankung .

Er stellte fest, dass die Behandlung mit CBD eine wesentliche Verbesserung der Schmerzen ermöglichte. Der Patient mit oralen Ulzerationen ging beispielsweise alle 6 Wochen von Krankenhausaufenthalten wegen Hydratation und Hydromorphon als patientengesteuerte Analgesie zu keinen Krankenhausaufenthalten oder Opioiden in den 2 Jahren seit Beginn der CBD über.

"CBD hat meine Tochter aus dem Krankenhaus ferngehalten", schrieb der Elternteil des Patienten. Zu den Kommentaren anderer Eltern, die durch Verbesserungen ausgelöst wurden, gehörte, dass die Behandlung "lebensverändernd" und "CBD transformativ" war.

Krane erkannte die zahlreichen Bedenken hinsichtlich Cannabisverbindungen bei Kindern an, auch wenn dies nur CBD ist. Dies schließt ein, dass die Verbindungen keine Aufsicht der US-amerikanischen Food and Drug Administration haben und dass keine Authentifizierung der Quelle, Reinheit oder Wirksamkeit erfolgt.

"Es ist ein Problem und ich erzähle den Eltern alles, wie es erforderlich ist", sagte er. "Es ist auch ein Problem mit vielen Substanzen, die wir routinemäßig einnehmen."

Anschließend teilte er ein Gespräch mit, in dem ein Kollege Bedenken hinsichtlich der Cannabiskomponenten bei Kindern äußerte, darunter alles, von der Dauer der Arzneimittelwirkung bis zu den Auswirkungen und der Frage, ob eine Lebertoxizität vorliegt.

"Meine Antwort war folgende: Als Sie anfingen, Patienten Oxycodon zu geben, wussten Sie die Antworten auf diese Fragen? Nein. Als Sie mit der Behandlung mit Gabapentin oder Duloxetin begannen? Nein", sagte er.

"Der Punkt ist, dass wir nicht viel weniger über CBD wissen als über viele Dinge, die wir verwenden. Ich bin damit einverstanden, weil in vielen Fällen, wenn alles andere fehlgeschlagen ist, entweder Opioide oder CBD zur Auswahl stehen. Und Ich würde CBD lieber empfehlen als Opioide. "

Krane stellte fest, dass in seinem Zentrum eine formelle Analyse durchgeführt wird, um die klinischen Ergebnisse von Patienten zu dokumentieren, die mit CBD behandelt werden.

Während die Empfehlung für medizinisches Cannabis keine medizinischen Richtlinien enthält, hat das Medical Board of California seine eigenen "Richtlinien für die Empfehlung von Cannabis für medizinische Zwecke" herausgegeben.

Wallace berichtete über Beratungsbeziehungen mit Insys und Zynerba. Krane hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

American Pain Society (APS) 2018. Präsentiert am 6. März 2018.

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