Anonim

Hallo. Ich heiße Navitha Ramesh. Ich bin klinischer Assistenzprofessor für Medizin an der Geisinger Commonwealth School of Medicine in Scranton, Pennsylvania.

Heute bin ich hier, um über Asthma-chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (ACO) im Rahmen der Zusammenarbeit zwischen CHEST und Medscape zu sprechen.

ACO und seine Auswirkungen verstehen

ACO ist heutzutage ein heißes Thema, aber was genau ist das?

Diese Krankheit ist nicht gut definiert. Im Jahr 2015 gaben die Globale Initiative für Asthma (GINA) und die Globale Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung (GOLD) eine kombinierte Erklärung zur Beschreibung dieser Krankheit heraus [1], in der festgestellt wurde, dass ACO auch bei Patienten mit klinischen Merkmalen von Asthma auftritt als klinische Merkmale der chronischen Lungenobstruktionsstörung (COPD).

Diese Krankheit stammt aus den 1960er Jahren, als die niederländische Hypothese [2] aufgestellt wurde, wonach Überempfindlichkeit und Atopie der Atemwege in Zukunft Marker für die intrinsische Veranlagung für chronische Atemwegserkrankungen sind. Asthmatiker, die seit ihrer Kindheit Asthma haben und Risikofaktoren wie Rauchen oder Exposition gegenüber Biomassebrennstoffen aufweisen, neigen dazu, in ihren späteren Lebensjahren COPD-ähnliche Merkmale zu entwickeln. Dies ist ein Phänotyp von Patienten, die ACO haben könnten.

Weltweit sind schätzungsweise 300 Millionen Menschen von Asthma und COPD (geschätzte 210 Millionen) betroffen [3, 4]. Daher ist es für einige Patienten nur natürlich, eine Kombination beider Krankheiten zu haben. Diese Kategorie von Patienten bildet die ACO-Gruppe.

Sie fragen sich vielleicht, warum es wichtig ist, ACO überhaupt anzuerkennen. Erstens gibt es nicht viele Studien, die sich speziell mit dieser Population befassen. Die Informationen, die wir bisher haben, werden aus Daten extrapoliert, die aus Asthma- und COPD-Studien stammen, bei denen die Patienten mit dieser Überlappung ausgeschlossen wurden.

Vor zwanzig Jahren wurde im New England Journal of Medicine eine Studie veröffentlicht, die sich mit asthmatischen Rauchern befasste. [5] Es zeigte sich, dass Asthmatiker, die rauchten, eine stärkere Abnahme ihrer Lungenfunktion hatten als Asthmatiker, die nicht rauchten, und auch Nichtraucher, die nicht Asthmatiker rauchten.

In der kürzlich durchgeführten ECLIPSE-Studie [6] wurde ein Vergleich mit COPD-Patienten mit und ohne ACO-Symptome durchgeführt. Es zeigte sich, dass die ACO-Population überwiegend aus einer jüngeren Patientengruppe besteht, hauptsächlich aus Frauen. Sie hatten eine signifikante Abnahme ihrer Lungenfunktion, mehr Exazerbationen und Krankenhausaufenthalte und eine erhöhte Symptomatik von Keuchen und Atemnot.

Auf dieser Grundlage wissen wir jetzt, dass Patienten mit ACO eine geringere Lungenfunktion, schwerere Erkrankungen, schwerere Exazerbationen, eine erhöhte Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und Krankenhausaufenthalte sowie eine erhöhte Mortalität aufweisen. Deshalb ist diese Krankheitseinheit wichtig.

ACO in die Praxis umsetzen

Welche Patientengruppen in Ihrer klinischen Praxis sollten Sie vermuten, ACO zu haben? Das erste sind diejenigen, die seit ihrer Kindheit asthmatisch sind und eine feste Atemwegsobstruktion infolge des Rauchens oder anderer schädlicher Reize entwickelt haben. Das zweite sind Patienten mit COPD, die signifikante atopische oder T-Helfer Typ-2 (Th2) Merkmale aufweisen. Der dritte ist Patienten mit COPD oder einem eindeutigen Risikofaktor für COPD wie Rauchen, zusätzlich zur bronchialen Hyperreaktivität, definiert als postbronchodilatatorische FEV 1- Erhöhungen> 400 ml.

Anhand dieser Informationen können Sie erkennen, dass es sich nicht um eine bestimmte Krankheit handelt. Es gibt verschiedene Phänotypen innerhalb von ACO, einer Krankheitseinheit, für die wir nicht viele Daten haben.

Wir wissen, dass dies existiert. Wie diagnostizieren und verwalten wir es? Die neuesten Richtlinien von GINA und GOLD [1] empfehlen einen schrittweisen Prozess.

Der erste Schritt besteht darin, zu bestätigen, dass der Patient an einer chronischen Atemwegserkrankung leidet. Dies erfolgt aus einer Anamnese und körperlichen Untersuchung.

Der zweite Schritt wäre die Spirometrie mit Bronchodilatator-Tests. Etwa 80% der Patienten mit ACO können mit den ersten beiden Schritten diagnostiziert werden, einer gründlichen Anamnese und Spirometrie mit Bronchodilatator-Tests. Die verbleibenden etwa 20% müssen zusätzlich getestet werden, einschließlich Serum-Immunglobulin-E-Spiegeln, Blut- und Sputum-Eosinophil-Spiegeln und ausgeatmetem Stickoxid, um nur einige zu nennen.

Der nächste Schritt wäre, diese Patienten gemäß der Syndromdiagnose in drei Gruppen einzuteilen. Haben sie einsames Asthma? Haben sie einsame COPD? Könnten sie ACO haben?

Managementstrategien

Der nächste Schritt ist das Management der Krankheit selbst.

Nummer eins ist, Ihren Asthmatikern zu raten, nicht zu rauchen, und wenn sie rauchen, dann aufzuhören. Das ist der Schlüssel. Die zweite besteht darin, Auslöser für Asthma zu identifizieren und zu vermeiden. Die dritte ist die Identifizierung von Komorbiditäten, die sowohl in der Asthma- als auch in der COPD-Population sehr gut beschrieben sind. Das Erkennen und Verwalten dieser Komorbiditäten ist der Schlüssel. Wenn Patienten eine signifikante allergische Rhinitis haben, können sie intranasale Steroide und Montelukast verwenden.

Die Inhalationstherapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung von ACO. Inhalative Kortikosteroide sind bekanntlich das Rückgrat für die Behandlung von Asthma. Bei COPD wurde jedoch gezeigt, dass inhalative Kortikosteroide das Risiko für eine Lungenentzündung erhöhen. Basierend auf den GOLD-Richtlinien [7] werden inhalative Kortikosteroide daher in Gruppen mit signifikanten Exazerbationen empfohlen. Wir müssen diese Patienten definitiv klassifizieren und sagen, ob sie sicher ACO haben. Wenn wir der festen Überzeugung sind, dass sie die Krankheitsentität haben könnten, basierend auf Anamnese und Spirometrie, ist es am besten, sie zunächst mit einem inhalierten Kortikosteroid zu beginnen. Ein lang wirkender Beta-Agonist und ein lang wirkender muskarinischer Antagonist können als Zusatztherapien zu den inhalierten Kortikosteroiden verwendet werden.

Mehrere neuere Studien haben sich mit biologischen Medikamenten bei der Behandlung von Asthma und COPD befasst. Eine in CHEST veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2017 zeigte, dass eine Anti-IgE-Therapie mit Omalizumab die Asthmakontrolle und die gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Patienten mit schwerem Asthma mit überlappender COPD verbesserte. [8]

Es wurde gezeigt, dass Anti-IL-5-Therapien bei schwerem eosinophilem Asthma sehr vorteilhaft sind. Welche Rolle spielen diese Medikamente bei ACO? Die beiden Hauptstudien, die sich mit dem Anti-IL-5-Mepolizumab bei schwerem eosinophilem Asthma befassen, sind MENSA und DREAM. Die Post-hoc-Analyse dieser Studien zeigte, dass Mepolizumab bei Patienten mit schwerem Asthma und bei Patienten mit überlappenden COPD-Merkmalen mit niedrigeren Exazerbationsraten assoziiert war. [9, 10, 11] Eine andere Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde [12], untersuchte den Nutzen von Mepolizumab bei der Behandlung von COPD-Patienten, die bereits lange Zeit eine maximale Inhalationstherapie gegen COPD erhielten, einschließlich inhalativer Kortikosteroide -wirksame Beta-Agonisten und langwirksame muskarinische Antagonisten. Mepolizumab zeigte eine verstorbene Exazerbationsrate bei Patienten mit COPD, die Merkmale von Atopie oder Asthma aufwiesen.

Implikationen für die Zukunft

Nach dem, was wir bisher wissen, handelt es sich um eine bestimmte Untergruppe der Bevölkerung mit ACO. Manchmal ist es schwer zu glauben, dass bei einem Patienten zwei Atemwegserkrankungen auftreten können, aber dies kann passieren, und diese Krankheit ist ein Beweis dafür.

Was sind die Auswirkungen auf die Zukunft für ACO?

Nummer eins ist eine bessere Definition der Krankheit. Nummer zwei wäre, diesen spezifischen Krankheitsphänotyp zu untersuchen und den Krankheitsprozess zu verstehen, damit Therapien auf der Grundlage der pathologischen Mechanismen gezielt eingesetzt werden können.

Auf der ganzen Linie könnte diese Krankheit einen neuen Namen bekommen. Vielleicht heißt es Th2 COPD oder eosinophile COPD, also müssen wir nur abwarten und zuschauen. Zu diesem Zeitpunkt benötigen wir mehr Studien und mehr Literatur für diese spezifische Patientenpopulation.

Dies ist Dr. Navitha Ramesh im Namen der Zusammenarbeit zwischen CHEST und Medscape. Danke fürs Zuhören.