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Eine neue Studie zeigt, dass die Verwendung eines krankenhausgesteuerten, integrierten Ansatzes zur Qualitätsverbesserung auf mehreren Ebenen, der sich auf die gesamte Gemeinde erstreckt, zu verbesserten Asthma-Ergebnissen bei pädiatrischen Patienten mit Asthma führt.

Carolyn M. Kercsmar, MD vom Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Ohio, und Kollegen veröffentlichten die Ergebnisse ihrer Studie online am 18. September in JAMA Pediatrics.

"Während der Initiative hatten Medicaid-versicherte Kinder einen relativen Rückgang der Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit Asthma und [Notaufnahmen (ED)] um mehr als 40%, während die Anzahl der 30-tägigen Rückbesuche im Krankenhaus oder in der Notaufnahme nach einem Index-Krankenhausaufenthalt betrug um 41% gesunken ", schreiben die Autoren.

Ein erfolgreiches langfristiges Asthmamanagement sei weiterhin eine Herausforderung, sagen die Autoren. Nur etwa die Hälfte der Patienten mit Asthma hält Termine ein oder füllt Rezepte aus, und etwa 40% der Kinder und Jugendlichen, die wegen Asthma ins Krankenhaus eingeliefert werden, müssen innerhalb von 12 Monaten erneut ins Krankenhaus eingeliefert oder erneut behandelt werden.

Die Forscher wollten daher die Auswirkungen einer kollaborativen Verbesserungskooperation auf die Verwendung von akutem Asthma im Gesundheitswesen bei pädiatrischen Patienten untersuchen. Unter Verwendung von Methoden zur Qualitätsverbesserung und des Modells der chronischen Versorgung führten sie Interventionen in drei Phasen durch: Neugestaltung der stationären Versorgung in Krankenhäusern (Phase 1), Verbesserungen der ambulanten Versorgung (Phase 2) sowie gemeindenahe Unterstützungen und Partnerschaften (Phase 3).

Das Verbesserungsteam bestand aus einer multidisziplinären Gruppe von Klinikern, darunter Grundversorger, Kinderärzte in der Gemeinde, ED-Ärzte und pädiatrische Lungenärzte sowie Sozialarbeiter, Krankenschwestern, Atemtherapeuten, Apotheker, Berater für Qualitätsverbesserungen und Vertreter von Medicaid Managed Care-Organisationen.

Die Studie umfasste schätzungsweise 36.000 Kinder und Jugendliche (im Alter von 2 bis 17 Jahren) mit Asthma, von denen etwa 13.000 Medicaid-versichert waren und 6000 in der Grundversorgung des medizinischen Zentrums behandelt wurden.

Die Forscher bewerteten Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit Asthma und ED-Besuche pro 10.000 von Medicaid versicherten pädiatrischen Patienten während eines 5-jährigen Interventionszeitraums vom 1. Januar 2010 bis zum 31. Dezember 2015 anhand von Daten aus früheren Jahren, um eine Basislinie zu ermitteln.

Sie fanden Verbesserungen in jeder der drei Phasen.

Eine der in Phase 1 durchgeführten Verbesserungsaktivitäten war ein Medikamentenprogramm, mit dem sichergestellt werden soll, dass alle Patienten 30 Tage lang mit Medikamenten zur Verwendung zu Hause versorgt werden. Obwohl im Mai 2008 nur 50% der Patienten mit einer 30-tägigen Versorgung mit inhalativen Kontrollmedikamenten entlassen wurden, stieg diese bis Mai 2010 auf 90%. Ebenso stieg der Prozentsatz der Patienten, die mit einer kurzen oralen Kortikosteroidkur entlassen wurden, von 0% auf 70% bis März 2011.

Und innerhalb von 3 Jahren nach Durchführung der Phase-1-Interventionen verringerte sich auch die 30-Tage-Rate, mit der Krankenhauspatienten erneut in ein Krankenhaus eingeliefert oder die ED erneut besucht wurden, um 41% von 12% auf 7%.

Phase 2 konzentrierte sich auf die ambulante Versorgung, einschließlich der Asthmakontrolle bei Patienten der Grundversorgung. Die Studie zeigte, dass bis Ende Juni 2015 763 Patienten mit Asthma mit hohem Risiko in die Koordination der Asthmabehandlung aufgenommen wurden und 394 nach 365 aufeinanderfolgenden Tagen nach der Aufnahme keinen Krankenhausaufenthalt oder ED-Besuch hatten. Darüber hinaus wurden 345 Patienten angeboten und erhielten Medikamente nach Hause.

Insgesamt war die Durchführung von Phase-2-Interventionen mit einer verbesserten Asthmakontrolle verbunden, wobei der Prozentsatz der Patienten in der Grundversorgung mit gut kontrolliertem Asthma von 48% auf 54% stieg.

Phase 3 konzentrierte sich auf die Verbesserung der Verbindungen zwischen dem medizinischen Zentrum und den Ressourcen der Gemeinde, wobei die Interventionen darauf abzielten, das Screening und die Kommunikation zu verbessern. Am Ende des Fünfjahreszeitraums wurden mehr als 80% der Schüler der öffentlichen Schule in Cincinnati mit Asthma unter Verwendung des Asthmakontrolltests bewertet, und diejenigen mit suboptimalen Werten wurden zur medizinischen Behandlung überwiesen.

Laut den Autoren führte dieser mehrschichtige kollaborative Ansatz bis zum 30. Juni 2014 zu einer relativen Reduktion der Asthma-bedingten Krankenhauseinweisungen um 41, 8% (95% Konfidenzintervall [CI], 41, 7% - 42, 0%) (von 8, 1 [95% CI) 7, 7% - 8, 5%] bis 4, 7 [95% CI, 4, 3% - 5, 1%] pro 10.000 Medicaid-Patienten pro Monat) und eine relative Verringerung der Asthma-bedingten ED-Besuche um 42, 4% (95% CI, 42, 2% - 42, 6%) (Abnahme von 21, 5 [95% CI, 20, 6 - 22, 3] auf 12, 4 ([5% CI, 11, 5 - 13, 2] Besuche pro 10.000 Medicaid-Patienten pro Monat).

Diese Vorteile wurden auch in den folgenden 12 Monaten aufrechterhalten, fügen die Autoren hinzu.

Da pädiatrische Patienten mit Asthma unter erheblichen Morbiditäten und Disparitäten leiden, kommen Dr. Kercsmar und Kollegen zu dem Schluss, dass ein "multidisziplinärer Ansatz zur Verbesserung der familienzentrierten Leistungserbringung die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung für Hochrisikopatienten verringern kann". Dieser Ansatz ist nicht nur machbar, sondern beinhaltet auch Kosteneinsparungen, die zur Aufrechterhaltung des Programms beitragen könnten, betonen sie.

In einem begleitenden Leitartikel bestätigen Dr. Sean M. Frey und Dr. Jill S. Halterman von der Medizinischen und Zahnmedizinischen Fakultät der Universität Rochester in New York den vielversprechenden Charakter dieser Ergebnisse. Diese Studie "ist eine Demonstration, wie interdisziplinäre Betreuung innerhalb eines biopsychosozialen Modells die Ergebnisse für schutzbedürftige Kinder verbessern kann", sagen sie.

Und obwohl die große Anzahl der in der Studie verwendeten Interventionen die Forscher daran hinderte, herauszufinden, welche spezifischen Interventionen den größten Einfluss auf die Patientenergebnisse hatten, betrachten die Redakteure den mehrschichtigen Ansatz als Stärke des Programms und schlagen vor, dass die Verbesserungen wahrscheinlich darauf zurückzuführen sind der synergistische Einfluss auf Patienten und Prozesse.

"Zukünftige Bemühungen, diese Ergebnisse in anderen Gemeinden zu wiederholen, sollten diese patientenzentrierte, biopsychosoziale Philosophie weiterhin betonen und die Herausforderungen für Kinder und Familien stärker berücksichtigen", so die Redakteure.

Dr. Frey und Dr. Halterman heben die höheren Hintergrundraten der Asthma-Prävalenz und -Morbidität bei schwarzen und hispanischen Kindern und Jugendlichen hervor als bei weißen Kindern und Jugendlichen und schlagen vor, dass zukünftige Analysen aus diesem Datensatz die Wirkung des Programms bei Kindern und Jugendlichen aus vergleichen sollten unterschiedliche rassische und ethnische Hintergründe.

Diese Studie wurde durch Zuschüsse des Büros des Nationalen Koordinators für das Beacon-Programm für Gesundheitsinformationstechnologie an das Cincinnati Children's Hospital Medical Center und die National Institutes of Health unterstützt. Ein Autor hat berichtet, dass er eine Entschädigung für die Tätigkeit als Vorsitzender des Data Safety Monitoring Committee der von der US-amerikanischen Food and Drug Administration beauftragten, von GlaxoSmithKline gesponserten Sicherheits- und Nutzenstudie von ADVAIR bei Kindern im Alter von 4 bis 11 Jahren erhalten hat. Die übrigen Autoren und Redakteure haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

JAMA Pediatr. Online veröffentlicht am 18. September 2017. Artikelzusammenfassung, redaktioneller Auszug

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