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Der Internationale Workshop II für trockene Augen der Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS DEWS II) ist ein umfassender, mehrteiliger Bericht, der unser Verständnis von Erkrankungen des trockenen Auges aktualisiert. Medscape sprach mit J. Daniel Nelson, MD, dem Vorsitzenden von TFOS DEWS II und Stabsarzt in der Abteilung für Augenheilkunde der HealthPartners Medical Group in Bloomington, Minnesota, über die Bedeutung dieses Berichts und seine klinischen Auswirkungen.

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J. Daniel Nelson, MD

Medscape: Zwischen der Veröffentlichung von TFOS DEWS I und TFOS DEWS II sind zehn Jahre vergangen. Was sehen Sie in dieser Zeit als eine (oder mehrere) der wichtigsten Veränderungen bei trockenem Auge?

Dr. Nelson : Eine der Änderungen ist, dass die Anzahl der Veröffentlichungen zum Thema trockenes Auge erheblich zugenommen hat. Es hat sich zwischen dem ersten Bericht des National Eye Institute / Industry Workshop über klinische Studien bei trockenem Auge (1995) und TFOS DEWS I (2007) verdoppelt und hat sich nun wieder verdoppelt. Das klinische, pharmazeutische und industrielle Interesse an trockenem Auge hat ebenso zugenommen wie die Grundlagenforschung. Ein Teil dieses erhöhten Interesses resultiert aus mehr Augenoperationen (z. B. LASIK, Kataraktchirurgie), bei denen die Vorbereitung der Augenoberfläche wichtig ist, um ein optimales refraktives Ergebnis sicherzustellen. Als ich vor 35 Jahren anfing zu praktizieren, gab es wegen des Mangels an guten diagnostischen Instrumenten und Behandlungen einfach nicht so viel Interesse. Aber in relativ kurzer Zeit, innerhalb des letzten Jahrzehnts oder so, haben wir Fortschritte bei unseren Diagnosewerkzeugen gesehen und neue Medikamente auf den Markt gebracht.

Medscape: Dies ist ein sehr umfangreicher Bericht, der im Laufe von 2 Jahren erstellt wurde. Könnten Sie kurz den Ansatz für seine Entwicklung und auch seine Ziele erörtern?

Dr. Nelson : Ein Lenkungsausschuss, der aus 25 Experten für trockene Augen aus der ganzen Welt besteht, hat die spezifischen Ziele und Aufgaben sowie Strategie, Taktik, Struktur, Kommunikationsmethoden, Zeitplan, Meilensteine ​​und Interessenkonfliktpolitik festgelegt. Der Lenkungsausschuss schuf 12 Unterausschüsse, von denen 10 die klinischen Bereiche der Abschlussberichte wurden. Die anderen beiden waren ein industrieller Verbindungsausschuss und ein öffentlicher Verbindungsausschuss. Der Lenkungsausschuss entwickelte auch die Ziele, die darin bestehen, die Definition, Klassifizierung und Diagnose von Erkrankungen des trockenen Auges zu aktualisieren. die Ätiologie, den Mechanismus, die Verteilung und die Auswirkungen von Erkrankungen des trockenen Auges kritisch zu bewerten; und um das Management und die Therapie von Erkrankungen des trockenen Auges anzugehen.

Medscape: Was war Ihrer Meinung nach die größte Herausforderung bei der Entwicklung dieses Berichts?

Dr. Nelson : Aktualität und Sicherstellung, dass sie evidenzbasiert ist. Wir konzentrierten uns auf eine kritische Bewertung der Literatur, nicht auf parochiale Gefühle oder Überzeugungen; Es musste Beweise und Unterstützung geben. Und obwohl der Bericht langwierig ist, ist er auf dem neuesten Stand der Technik, basierend auf unserem besten aktuellen Wissen.

Medscape: Worauf sind Sie in Bezug auf diesen Bericht am stolzesten?

Dr. Nelson : Ich bin stolz darauf, dass wir eine aktualisierte Definition der Krankheit des trockenen Auges entwickelt haben. Es hat viel Arbeit gekostet, um zu einer Definition zu gelangen, und ich bin damit und auch mit dem Klassifizierungsschema zufrieden. Wir haben die Definition nicht so eng gefasst, dass es keinen Raum gab, sie in Zukunft weiter zu verfeinern. Ich denke auch, dass es Klinikern sowie Industrie, Pharmazie und Forschung helfen wird, sie in neue Richtungen zu lenken.

Trockenes Auge definieren

Medscape: In Bezug auf die Definition des trockenen Auges gab es in der Vergangenheit Kontroversen. Warum war die Aktualisierung der Definition wichtig und was ist daran neu?

Dr. Nelson : Die neue Definition lautet: "Trockenes Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche, die durch einen Verlust der Homöostase des Tränenfilms gekennzeichnet ist und von Augensymptomen begleitet wird, bei denen Tränenfilminstabilität und Hyperosmolarität, Entzündung und Schädigung der Augenoberfläche auftreten." und neurosensorische Anomalien spielen eine ätiologische Rolle. " Die Terminologie war kritisch.

Es war wichtig, das Wort "Krankheit" sowohl aus Sicht der Patientenversorgung als auch für Aufsichtsbehörden und die Industrie beizubehalten. Wenn es keine Krankheit ist, warum sind wir dann interessiert?

Das neuartige Wort in der Definition ist "Homöostase". Wir haben diesen Begriff diskutiert, waren jedoch der Ansicht, dass er allgemein genug ist, um künftige Untersuchungen zur Frage "Was stört die Homöostase (den Normalzustand) des Tränenfilms bei Erkrankungen des trockenen Auges?" Zu ermöglichen.

Symptome sind immer noch ein kritischer Bestandteil der Definition, und der Begriff soll nicht nur Schmerzen und Beschwerden, sondern auch Sehstörungen umfassen. Wir haben Tränenfilminstabilität, Hyperosmolarität, Entzündung und Schädigung der Augenoberfläche sowie neurosensorische Anomalien als wichtige ätiologische Rolle hinzugefügt. In der Definition von TFOS DEWS I waren die Wörter "Hyperosmolarität" und "Entzündung" umstritten, da zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt war, ob sie ätiologischen Faktoren oder einfach Markern der Krankheit zugrunde lagen. Jetzt wissen wir, dass sie es sind. Wir wissen auch, dass es viele verschiedene Auslöser gibt, die zu Entzündungen der Augenoberfläche, Tränenfilminstabilität, Hyperosmolarität und neurosensorischen Anomalien führen können, die die zukünftige Forschung und klinische Entwicklung von Tests und Behandlungen steuern können.

In Bezug auf neurosensorische Anomalien ist dies eines der heißesten Themen der letzten Jahre und war wichtig, um es in die Definition und Klassifizierung einzubeziehen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Anzeichen und Symptome bei trockenem Auge nicht immer miteinander korrelieren. Wenn ein Patient Symptome, aber keine Anzeichen hat, hat er entweder neurosensorische Anomalien (oder neuropathische Schmerzen) oder präklinisches trockenes Auge. Auf der anderen Seite kann ein Patient Anzeichen, aber keine Symptome haben und daher einem Risiko für trockenes Auge ausgesetzt sein. Wenn ein Patient Symptome und Anzeichen hat, hilft ein Fragebogen bei der Unterscheidung zwischen Erkrankungen des trockenen Auges und anderen Erkrankungen der Augenoberfläche. Sobald bekannt ist, dass es sich um eine Erkrankung des trockenen Auges handelt, können wichtige klinische Tests (dh Tränenbruchzeit, Tränenosmolarität, Färbung der Augenoberfläche) durchgeführt werden, um den Typ des trockenen Auges weiter zu klassifizieren.

Ich denke nicht, dass man die Definition von der Klassifikation trennen sollte; Die Definition und Klassifizierung müssen zusammen betrachtet werden, um vollständig zu verstehen, was eine Krankheit des trockenen Auges ist.

Der Schlüssel zum Erfolg in der Definition ist also der Verlust der Tränenfilmhomöostase. Ich denke nicht, dass man die Definition von der Klassifikation trennen sollte; Die Definition und Klassifizierung müssen zusammen betrachtet werden, um vollständig zu verstehen, was eine Krankheit des trockenen Auges ist.

Konzentration auf bestimmte klinische Bereiche

Medscape: TFOS DEWS II enthält 10 Berichte von Unterausschüssen, die sich auf bestimmte klinische Bereiche konzentrieren. Einer ist der Definitions- und Klassifizierungsbericht, den wir erörtert haben. Würden Sie jedoch kurz hervorheben, was in den anderen Berichten behandelt wird und was Ihrer Meinung nach die wichtigsten Punkte zum Mitnehmen sind?

Dr. Nelson : Die anderen Berichte sind Sex, Geschlecht & Hormone; Epidemiologie; Tränenfilm, Schmerz & Empfindung; Pathophysiologie; Iatrogenes trockenes Auge; Diagnosemethode; Management & Therapie; und klinische Studien.

Der Bericht über Geschlecht, Geschlecht und Hormone betont, dass es einen Unterschied zwischen Geschlecht und Geschlecht gibt, und hebt hervor, dass Hormone an Erkrankungen des trockenen Auges beteiligt sind und dass Androgene für die Regulierung der Augenoberfläche wichtig sind.

Wie aus dem epidemiologischen Bericht hervorgeht, nimmt diese Korrelation mit dem Alter zu, obwohl bei Frauen häufiger Erkrankungen des trockenen Auges auftreten. Dieser Bericht zeigte auch, dass es an Konsistenz bei der Klassifizierung von Personen mit Erkrankungen des trockenen Auges mangelt. Wir fanden acht nützliche epidemiologische Studien, aber keine stammte aus dem Süden des Äquators - hauptsächlich aus Asien, Europa und den Vereinigten Staaten. Aus einer epidemiologischen Studie geht hervor, dass wir in Asien eine höhere Prävalenz der Krankheit feststellen. Es ist auch wichtig zu beachten, dass es keine Inzidenzstudien gibt.

Uns wurde zuvor beigebracht, dass der Tränenfilm aus drei Schichten besteht. Der Tränenfilmbericht betont, dass der Tränenfilm ein Zweiphasenmodell mit einer Lipidphase ist, die über einer muko-wässrigen Gelphase liegt. Der Bericht besagt auch, dass der gesamte Tränenfilm und seine Komponenten für die Begrenzung der Verdunstung verantwortlich sind, nicht nur die Lipidschicht. Wenn wir also von verdunstendem trockenem Auge sprechen, sind es nicht nur Lipide aus den Meibomschen Drüsen, die die Verdunstung hemmen. es sind alle Bestandteile des gesamten Tränenfilms.

Eine interessante Erkenntnis aus dem Pain & Sensation-Bericht ist, dass trockenes Auge Nervenschäden hervorruft und tatsächlich Entzündungen bei der Verursachung von Symptomen dominiert. Während Entzündungen wichtig sind, um Symptome und Schäden durch Erkrankungen des trockenen Auges zu verursachen, kann nur die Trockenheit selbst Schäden verursachen. Diese Nervenschädigung verursacht eine Abnormalität, hauptsächlich bei den Erkältungsrezeptoren, und eröffnet die Möglichkeit, die Rolle von Erkältungsrezeptoren bei Erkrankungen des trockenen Auges weiter zu untersuchen. In diesem Bericht wird auch festgestellt, dass Schmerzen ein kritischer Bestandteil des trockenen Auges sind, aber nicht alle Augenschmerzen auf trockenes Auge zurückzuführen sind. Dies kommt auf die Idee von neuropathischen Schmerzen bei Patienten.

Der pathophysiologische Bericht betont den "Teufelskreis" der Erkrankung des trockenen Auges, da es viele verschiedene Möglichkeiten gibt, in diesen Kreis einzutreten und am Ende die Homöostase des Tränenfilms zu verlieren. Oft ist der Anfangs- oder Endpunkt die Tränenfilmhyperosmolarität. Der Bericht besagt, dass der Kernmechanismus des trockenen Auges die durch Verdunstung induzierte Tränenfilm-Hyperosmolarität ist, die eine Kaskade von Ereignissen auslöst, die zu Entzündungen und Schäden an der Augenoberfläche führen, und die zu weiterer Verdunstung und noch höherer Osmolarität führt. Der Bericht betont immer noch das trockene Auge mit Verdunstungs- und Wassermangel. Wir haben darüber diskutiert, ob es bessere Möglichkeiten gibt, Krankheiten des trockenen Auges weiter zu klassifizieren, aber diese Begriffe werden häufig verwendet und scheinen festgefahren zu sein, auch wenn sie möglicherweise nicht ganz die besten Begriffe sind.

Der Bericht über das iatrogene trockene Auge betont, dass Patienten und Ärzte gleichermaßen die Ursache für viele Probleme im Zusammenhang mit trockenem Auge sind. Chirurgische Eingriffe, toxische Medikamente, systemische Nebenwirkungen von Medikamenten und Kontaktlinsen können schuld sein, da sie alle die Tränenfilmhomöostase stören können.

Ich habe bereits darauf hingewiesen, aber der Bericht über die diagnostische Methodik betont einen Screening-Fragebogen, um andere Augenoberflächenerkrankungen von Erkrankungen des trockenen Auges zu trennen. Einer der wichtigsten diagnostischen Tests ist die Aufreißzeit, und der Bericht empfiehlt die nichtinvasive Aufreißzeit als bevorzugt. Tränenfilmosmolarität und Augenoberflächenfärbung werden verwendet, um die Diagnose weiter zu verfeinern.

Während der Management- und Therapiebericht einen schrittweisen Ansatz betont, betont er auch eine Individualisierung dieses Ansatzes. Sie können beispielsweise direkt zu Schritt drei übergehen oder mit Schritt eins beginnen oder alle Schritte gleichzeitig ausführen. es hängt vom behandelten Patienten ab. Es wurden neue Produkte und Interventionen herausgebracht, und obwohl die Forschung noch nicht abgeschlossen ist, wurden sie in diesen schrittweisen Ansatz einbezogen, um festzustellen, wo sie am besten passen.

In dem Bericht über klinische Studien wurde betont, wie wichtig es ist, nicht nur diesen Krankheitsprozess zu verstehen, sondern auch das Design klinischer Studien so zu strukturieren, dass die behördliche Zulassung von Produkten und Geräten erreicht wird. Ich denke, dies wird die Bibel dafür sein, wie die Industrie oder Einzelpersonen das zukünftige Design klinischer Studien angehen.

Medscape: Welche dieser Berichte des Unterausschusses sind seit der Veröffentlichung von TFOS DEWS I neu?

Dr. Nelson : Die neuen Berichte lauten Sex, Geschlecht und Hormone. Tränenfilm; Schmerz & Empfindung; und iatrogenes trockenes Auge. Wir haben sie hinzugefügt, da diesmal mehr Interesse und Forschung verfügbar waren. In TFOS DEWS I wurde ein Großteil der Pathophysiologie als Teil des Definitionsberichts aufgenommen. Mit TFOS DEWS II haben wir es getrennt. In TFOS DEWS II haben wir den Pathophysiology Report als Grundlage für die Entwicklung der Definition und Klassifizierung von Erkrankungen des trockenen Auges verwendet.

Diagnose und Management: Primäre Imbissbuden

Medscape: Was sind Ihrer Meinung nach die wichtigsten Erkenntnisse aus den Berichten über Diagnosemethoden und Management und Therapie, die Augenpfleger am besten kennen sollten?

Dr. Nelson : Die wichtigsten Erkenntnisse sind das Verständnis der Diagnose von Patienten mit Erkrankungen des trockenen Auges und die Behandlung dieser Patienten anhand dieser Diagnose. Diese beiden Berichte sind in dem Sinne miteinander verbunden, dass Sie durch eine Diagnose wissen, wo Sie mit der Behandlung beginnen müssen. Der schrittweise Ansatz ist der Schlüssel. Man kann auch nicht einfach sagen, dass jeder mit Symptomen und Anzeichen ein trockenes Auge hat. Sie müssen mit einem Fragebogen beginnen, um die Erkrankung des trockenen Auges von anderen Erkrankungen der Augenoberfläche zu trennen, die empfohlenen Tests durchführen und dann mit der Behandlung fortfahren.

Medscape: Gab es in diesen beiden Berichten etwas, das Sie in Bezug auf die Diagnose oder Behandlung von trockenem Auge besonders angesprochen hat?

Dr. Nelson : Für mich ist es der eigentliche Schlüssel zur Behandlung, den Patienten zu verstehen, den Sie behandeln: Haben sie eine Erkrankung des trockenen Auges oder eine andere Erkrankung der Augenoberfläche oder habe ich es mit neuropathischen Schmerzen zu tun? Besonders für Patienten mit neuropathischen Schmerzen sind sie verzweifelt und unbehaglich und bereit, alles zu versuchen. Sie sind auch Patienten, die anfällig für den Placebo-Effekt sind, der ein echter Effekt ist, und obwohl sie glauben, dass eine Behandlung ihnen helfen könnte, ist dies möglicherweise nicht die beste Behandlung für sie. Ich denke, eine wichtige zukünftige Richtung ist die Bestimmung, wie wir Patienten mit neuropathischen Schmerzen besser behandeln können. Viele dieser Patienten haben ein systemisches Schmerzsyndrom, und ein systemischerer Ansatz - mit Hilfe anderer medizinischer Fachkräfte - ist erforderlich.

Medscape: Welche klinischen Auswirkungen wird dieser Bericht insgesamt haben? Wie wird es den Augenpflegern bei der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit trockenem Auge zugute kommen?

Dr. Nelson : Obwohl ich denke, dass der Bericht gut aufgenommen wird, werden einige Leute sicherlich nicht mit Elementen davon einverstanden sein, wahrscheinlich eher aus persönlicher Meinung und Erfahrung. Ich bin jedoch der festen Überzeugung, dass der Bericht den aktuellen Stand der Krankheit des trockenen Auges darstellt, wie wir ihn kennen. Ich glaube auch, dass der Bericht Klinikern, der Industrie, Aufsichtsbehörden und Forschern helfen wird, Krankheiten des trockenen Auges zu verstehen, und zur Entwicklung neuer diagnostischer Tests und Behandlungen führen wird, die den Patienten und den Klinikern, die sie behandeln, zugute kommen. Am Ende sind es unsere Patienten mit Erkrankungen des trockenen Auges, denen wir helfen müssen.

Was ich meinen Kollegen vorschlage, ist, dass sie diese drei Berichte lesen: Definition und Klassifizierung, Diagnosemethode sowie Management und Therapie. Sie werden Ihnen das Fleisch für Ihre klinische Praxis geben.

Was ich meinen Kollegen vorschlage, ist, dass sie diese drei Berichte lesen: Definition und Klassifizierung, Diagnosemethode sowie Management und Therapie zuerst. Sie werden Ihnen das Fleisch für Ihre klinische Praxis geben. Gehen Sie dann zurück und lesen Sie die anderen Berichte, um Hintergrundwissen zu ergänzen. Zum Beispiel hebt der Bericht über das iatrogene trockene Auge Probleme hervor, die zu Problemen des trockenen Auges beitragen können, von denen Ärzte möglicherweise nichts wissen. Einige der Berichte sind eher technischer Natur, aber für diejenigen, die sich für trockenes Auge interessieren, werden sie interessant sein. Ich weiß, dass ich es getan habe.