Anonim

Das American College of Emergency Physicians (ACEP) verstärkt seine Opposition gegen eine in drei Bundesstaaten von Anthem Inc eingeführte Politik und erklärt, dass es Menschen daran hindere, eine Notfallversorgung in Anspruch zu nehmen, und gegen den Standard "umsichtiger Laie" verstoße.

"Die Krankenkassen schrecken die Menschen vor den Notaufnahmen zurück und sagen, dass sie nachträglich entscheiden werden, was ein echter Notfall ist", sagte Dr. Rebecca Parker, Präsidentin von ACEP, in einer Erklärung.

Dr. Parker stellte fest, dass Versicherer wie Anthem möglicherweise nachträglich entscheiden, nicht für einen Besuch in der Notaufnahme zu bezahlen, und sagte: "Diese neuen Maßnahmen verstoßen gegen das Bundesgesetz und sind gefährlich, da Menschen mit identischen Symptomen - wie Bauch- oder Brustschmerzen - kann entweder eine tödliche Krankheit oder ein nicht dringendes Problem haben. Es ist nicht fair für Krankenversicherer, von Patienten zu erwarten, dass sie den Unterschied zwischen einem Herzinfarkt und etwas kennen, das nicht lebensbedrohlich ist. "

ACEP veröffentlichte am 10. Oktober eine Umfrage, aus der hervorgeht, dass 49% der Befragten sagten, sie würden sich entschieden dagegen aussprechen, und 18% würden sich in mehreren Staaten etwas gegen die Politik eines großen Krankenversicherungsunternehmens aussprechen, manchmal die Deckung für die Notfallversorgung zu verweigern, wenn sich herausstellt, dass die endgültige Diagnose nicht vorliegt -dringend."

Obwohl theoretisch gegen Ablehnungen, scheint es, dass nur wenige der Befragten einen Antrag auf einen ED-Besuch abgelehnt hatten. Trotzdem schien die Angst real zu sein. Zweiunddreißig Prozent der 2200 befragten Erwachsenen - von Morning Consult für ACEP - gaben an, die Notfallversorgung verzögert oder vermieden zu haben, aus Angst, dass ihr Versicherer den Besuch möglicherweise nicht abdeckt.

Auf die Frage, ob es jetzt wahrscheinlicher als vor einem Jahr ist, dass sie die Notfallversorgung aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Kosten für einen Selbstbehalt bei Zuzahlung, Mitversicherung und / oder Krankenversicherung verzögern oder vermeiden, gaben 51% an, dass sie sich etwas oder viel wahrscheinlicher verspätet haben und ein Fünftel sagte, dass sich ihr Gesundheitszustand infolgedessen verschlechtert habe.

ACEP hat gegen Versicherer - und staatliche Medicaid-Programme - gekämpft, die versucht haben, die ED-Nutzung einzuschränken, auch weil das Gesetz über medizinische Notfallbehandlung und Arbeit (EMTALA) die ED verpflichtet, alle Ankömmlinge zu behandeln. Und der Standard für umsichtige Laien - der besagt, dass ein umsichtiger Laie ohne medizinischen Abschluss wissen würde, dass er ohne sofortige medizinische Hilfe eine ernsthafte Beeinträchtigung erwarten könnte - ist im Wesentlichen das Gesetz des Landes, das in das Gesetz über erschwingliche Pflege (Bundesgesundheitspläne) aufgenommen wurde. Medicare und Medicaid und ist in 30 staatlichen Gesetzen kodifiziert.

Im Jahr 2015 hat Anthem, einer der größten Versicherer des Landes mit 40 Millionen Einwohnern, in Kentucky eine neue Police für alle Versicherten eingeführt, einschließlich großer Gruppen, Einzelpersonen, bevorzugter Anbieterorganisationen, Organisationen zur Erhaltung der Gesundheit und anderer Pläne. Das Unternehmen sagte, es werde ED-Behauptungen überprüfen, bei denen offenbar nicht dringende Diagnosen vorliegen, und die Zahlung für diejenigen verweigern, die als nicht dringlich eingestuft wurden.

Die Richtlinie gilt jetzt auch in Missouri für alle Pläne und in Georgia für Einzelpersonen. Anthem führt ab 2018 die gleiche Politik in Indiana ein und kann sie auf einige seiner elf anderen staatlichen Märkte ausweiten. Das Unternehmen prüft derzeit noch, auf welchen Märkten wir dieses Programm anbieten können, und hat keinen bestimmten Zeitplan, sagte Joyzelle Davis, Sprecherin von Anthem.

Laut ACEP verfügt Anthem über eine "geheime" Liste, die nicht weitergegeben wird. Sie enthält 2000 Diagnosen, die als nicht dringend abgelehnt werden können, sodass der Patient die Rechnung bezahlen muss.

"Sie wenden eine retrospektive Analyse an", sagte Dr. Vidor Friedman, Sekretär / Schatzmeister von ACEP. "Sie erhalten die Diagnose und entscheiden dann, ob es angemessen ist, dass die Person die Notaufnahme besucht hat", sagte er gegenüber Medscape Medical News.

"Sie fordern ihre Patienten auf, sich selbst zu diagnostizieren", sagte Dr. Friedman, der auch geschäftsführender Gesellschafter bei Florida Emergency Physicians in Maitland ist.

Dr. Friedman sagte, dass es für die meisten Menschen nicht möglich ist festzustellen, ob Brustschmerzen beispielsweise auf Sodbrennen, Asthma, Lungenembolie oder Lungenentzündung zurückzuführen sind. Diese mögen alle lebensbedrohlich sein, "aber bis Sie die Aufarbeitung machen, wissen Sie nicht, was es ist", sagte er.

ACEP verweist auch auf Daten der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, aus denen hervorgeht, dass die meisten ED-Besuche erforderlich sind. Die Studie von 2014 mit rund 141.000 ED-Besuchen ergab, dass 25% halb dringend, 32% dringend, 7% neu und 0, 4% Stufe 1 waren, was sofortige Aufmerksamkeit erforderlich machte. Nur 4, 3% waren nicht dringend.

Die Daten "sagen mir, dass Patienten in ihrer Selbsttriage angemessen sind", sagte Dr. Friedman.

Insgesamt können Patienten eine angemessene Notfallversorgung in Anspruch nehmen, aber wenn auch nur wenige unter nicht dringenden Bedingungen leiden, wirkt sich dies überproportional auf andere Versicherungsnehmer aus, die denselben Plan haben, und trägt dazu bei, die Gesundheitskosten zu erhöhen, sagte Jay Moore, Senior Clinical Director bei Anthem in St. Louis, Missouri.

Der Versicherer begann mit der Überprüfung von ED-Ansprüchen, als Kunden - viele von ihnen selbstversichert, mit Anthem als Administrator - sich über die steigenden Kosten für Notfallbesuche beschwerten, sagte Moore gegenüber Medscape Medical News.

Moore sagte, Anthem habe seine Diagnoseliste nicht allgemein geteilt, da sie dann nicht schnell geändert werden könne und auch als proprietär angesehen werde, sagte er. Als das Unternehmen beschloss, die Police in Missouri einzuführen, teilte es die Liste mit der staatlichen Versicherungsabteilung, die den Plan genehmigte, sagte Moore. Es teilte auch die Diagnosen, die mit der Missouri Hospital Association, lokalen Notärzten und ACEP überprüft werden würden, sagte er.

Laut Moore hatte zu diesem Zeitpunkt niemand etwas dagegen. Der gleiche Vorgang wurde in Kentucky und Georgia wiederholt.

Patienten in den Staaten mit der Police erhielten Briefe, in denen sie darauf hingewiesen wurden, dass ED-Besuche überprüft werden müssten und dass der Patient eine Alternative verwenden sollte, wenn die Diagnose nicht als dringend angesehen wurde - eine Infektion der oberen Atemwege und der Fuß des Athleten waren zwei Beispiele ein Notfallzentrum oder das Telemedizinprogramm von Anthem (für das ein Copay von 25 USD erforderlich ist).

ED-Ansprüche mit den Diagnosen werden zur Überprüfung durch eine Krankenschwester gezogen. Wenn der Anspruch für ein Kind ist, wird er ohne weitere Überprüfung bezahlt, sagte Moore. Wenn es sich um einen ED-Besuch am Sonntag oder Feiertag handelte oder wenn der Patient mehr als 24 km von einem Notfallzentrum entfernt wohnt, werden diese Ansprüche ebenfalls automatisch bezahlt. Der Rest wird dann an einen Arzt geschickt, der die endgültige Diagnose und alle anderen Informationen, einschließlich komorbider Zustände, überprüft, sagte Moore.

ACEP sagte, dass einige der Diagnosen auf Anthems Liste gegen den umsichtigen Laienstandard verstoßen würden, wie zum Beispiel "Brustschmerzen beim Atmen". Während diese Diagnose auf der ursprünglichen Liste stand, wurde sie seitdem entfernt, sagte Moore.

Wenn ein Patient Brustschmerzen hat, die sich später als gastroösophagealer Reflux herausstellen, wird Anthem diese Forderung bezahlen, sagte er.

"Ich bin absolut sicher, dass wir nicht gegen den umsichtigen Laienstandard verstoßen", sagte Moore.

Die Hymnenpolitik widerspricht der allgemeinen Versicherungsphilosophie, sagte Dr. Friedman. "Sie kaufen eine Versicherung, um Notfälle abzudecken", sagte er.

Menschen gehen in die Notaufnahme, um sich um eine Beschwerde oder Krankheit zu kümmern, die ihnen unbekannt ist, sagte Dr. Friedman. Wenn sie sich übergeben, wissen sie nicht, ob es sich um eine Darmobstruktion oder eine Blinddarmentzündung handelt. "Wir glauben, dass eine Versicherung Sie unter diesen Umständen abdecken sollte, auch wenn sich herausstellt, dass die Diagnose nicht lebensbedrohlich ist."

Keine Beweise stützen die Idee, dass die Hymnenpolitik Menschen daran hindert, in die Notaufnahme zu gehen, sagte Moore. Die Amerikaner verzögern alle Arten der Gesundheitsversorgung, weil die Kosten aus eigener Tasche steigen, sagte er.

Sogar Anthem weiß, dass die Erhöhung der Copays für ED-Besuche zur Abschreckung "irgendwann zu sinkenden Renditen führen wird", sagte Moore. Er behauptet, dass die Bewertungen des Versicherers eine effektivere Möglichkeit sind, sowohl die unangemessene Nutzung als auch die steigenden Gesundheitskosten zu begrenzen.

Die Umfrage wurde von Morning Consult mit 2201 Erwachsenen als nationale Tracking-Umfrage am 5. und 8. September 2017 im Auftrag von ACEP durchgeführt. Die Fehlerquote beträgt ± 2%.

Weitere Neuigkeiten finden Sie auf Facebook und Twitter