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Randomisierter Vergleich von Strategien zur Reduzierung der Behandlung bei leicht anhaltendem Asthma

Asthma-Forschungszentren der American Lung Association; Peters SP, Anthonisen N., Castro M. et al

N Engl J Med. 2007; 356: 2027 & ndash; 2039

Aktuelle Behandlungsrichtlinien empfehlen die Verwendung von inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten mit leichtem, mittelschwerem oder schwerem anhaltendem Asthma, wobei eine Zusatztherapie wie angegeben sowohl auf Symptomen als auch auf objektiven Messungen der Lungenfunktion basiert. [1] Sobald die Asthmakontrolle erreicht und aufrechterhalten ist, kann bei einigen Patienten die Behandlungsintensität abnehmen, dh "zurücktreten". Die meisten früheren Studien haben die Abwärtstherapie bei Patienten mit mittelschwerem oder schwerem anhaltendem Asthma untersucht. [2] In dieser Studie wurde die Wirksamkeit von drei möglichen Optionen für eine Absenktherapie bei Patienten mit leicht anhaltendem Asthma untersucht.

Diese Studie untersuchte 1309 Patienten aus 19 Kliniken der Asthma Clinical Research Centers der American Lung Association. 500 Patienten, deren Asthma nach 4 bis 6 Wochen offener Behandlung mit inhaliertem Fluticasonpropionat 100 Mikrogramm (mcg) zweimal täglich akzeptabel kontrolliert wurde, wurden schließlich in die Studie aufgenommen. Die Patienten wurden dann zufällig einem von drei doppelblinden Behandlungsarmen zugeordnet: Fortsetzung von zweimal täglich inhaliertem Fluticason (100 µg zweimal täglich); orales Montelukast 5 oder 10 mg täglich (altersabhängige Dosierung); oder einmal tägliche Kombinationstherapie mit Fluticason 100 µg und Salmeterol 50 µg in einem einzigen Gerät. Passende Placebo-Kontrollen für Montelukast-Tabletten und die inhalierten Medikamente wurden bereitgestellt. Die Studienteilnehmer wurden 16 Wochen lang in ihrem zugewiesenen Behandlungsarm behandelt, und das primäre Ergebnis war die Zeit bis zum Versagen der Behandlung.

Es gab einen signifikanten Unterschied im primären Ergebnis, nämlich die Zeit bis zum Versagen der Behandlung. Die Patienten, die zweimal täglich mit Fluticason oder einmal täglich mit Fluticason und Salmeterol behandelt wurden, zeigten eine signifikant bessere Leistung als die mit Montelukast behandelten Patienten. Ungefähr 20% der Patienten, die entweder zweimal täglich mit Fluticason oder einmal täglich mit Fluticason und Salmeterol behandelt wurden, hatten ein Behandlungsversagen, verglichen mit 30, 3% der Patienten, die auf Montelukast umgestellt wurden. Andere Ergebnismaße, einschließlich der Asthmakontrolle, gemessen anhand des Asthmakontrollfragebogens (ACQ), des Präbronchodilatators FEV 1 und der Häufigkeit des nächtlichen Erwachens, bevorzugten ebenfalls Fluticason und Fluticason plus Salmeterol gegenüber Montelukast. Die Patienten hatten in allen drei Behandlungsarmen der Studie einen ähnlichen Prozentsatz an Tagen ohne Symptome. Unerwünschte Ereignisse waren in allen drei Behandlungsarmen ähnlich. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Patienten, die zweimal täglich mit Fluticason gut kontrolliert werden, sicher auf eine einmal tägliche Behandlung mit einem Kombinationsinhalator umgestellt werden können, der Fluticason und Salmeterol enthält. Sie stellen fest, dass Montelukast nicht so wirksam ist, aber für viele Patienten eine gute Asthmakontrolle bietet.

Standpunkt

Diese Studie, die von der American Lung Association und GlaxoSmithKline finanziert wird, ist für den praktizierenden Kliniker sehr hilfreich. Obwohl diese Studie pharmazeutische Unterstützung hatte, geben die Autoren an, dass GlaxoSmithKline das Protokoll überprüft hat, jedoch keine Rolle beim Studiendesign, der Datenerfassung oder -analyse, der Interpretation der Daten oder der Erstellung des Manuskripts gespielt hat. Mehrere Faktoren tragen zum Nutzen dieser Studie bei. Erstens ist bekannt, dass Patienten mit Asthma möglicherweise schlecht mit inhalativen Kortikosteroiden konform sind, die mehrmals täglich verschrieben werden. Wir wissen auch, dass die Zugabe eines langwirksamen Beta-Agonisten es Patienten mit Asthma ermöglichen kann, die Asthmakontrolle mit einer niedrigeren Dosis von inhaliertem Kortikosteroid aufrechtzuerhalten. Obwohl die Kombinationstherapie mit inhaliertem Fluticason und Salmeterol in einem einzigen Inhalator derzeit von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zur zweimal täglichen Anwendung zugelassen ist, ist bekannt, dass die bronchodilatatorische Wirkung von Salmeterol bis zu einem gewissen Grad 24 Stunden anhält. Es ist wahrscheinlich, dass Patienten ein Medikament, das einmal (statt zweimal) pro Tag eingenommen wird, besser einhalten. Wie in einem Begleitartikel in derselben Ausgabe dieses Journals erwähnt, [3] empfehlen die aktuellen nationalen und internationalen Richtlinien zur Asthmabehandlung keine Kombinationstherapie als alternative Therapie für leicht anhaltendes Asthma. Dr. O'Connor weist im selben Artikel darauf hin, dass solche Richtlinien auf Expertenmeinungen beruhen, wenn keine Beweise verfügbar sind. Daher sollte der Kliniker sich bewusst sein, dass sich die Beweise im Laufe der Zeit ändern können und Richtlinien nicht als starr angesehen werden sollten. Zwei weitere Autoren in diesem Artikel [3] schlagen ebenfalls die Vorteile der Verwendung von Montelukast oder einer bedarfsgerechten Kombinationstherapie mit inhalativen Kortikosteroiden und kurzwirksamen Beta-Agonisten bei leichtem anhaltendem Asthma vor. Der Leser wird zur weiteren Prüfung auf diese Diskussionen verwiesen. [3] Diese Studie füllt eine wichtige Lücke in unserer Wissensbasis zur Erhaltungstherapie bei Patienten mit leicht anhaltendem Asthma und bietet eine weitere mögliche Alternative für diese Patienten.

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