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Tranexamsäure (TXA) (mehrere Marken), ein Antifibrinolytikum zur Behandlung oder Vorbeugung von übermäßigem Blutverlust, reduziert die Mortalität aufgrund einer traumatischen Hirnverletzung (TBI) signifikant. Dies zeigen Ergebnisse einer großen multizentrischen, randomisierten Kontrollstudie.

Die Forscher fanden heraus, dass die Verabreichung von TXA innerhalb von 3 Stunden nach einem Kopftrauma mit einer 20% igen Verringerung der Todesfälle bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem TBI verbunden war, ohne dass Hinweise auf Nebenwirkungen oder Komplikationen vorlagen.

Es gab jedoch keine offensichtliche Verringerung der Mortalität bei Personen mit schwerer Kopfverletzung.

"Dies ist eine wegweisende Studie. Nach jahrzehntelanger Forschung und vielen erfolglosen Versuchen ist dies die erste Studie, die zeigt, dass ein Medikament die Sterblichkeit nach traumatischen Hirnverletzungen senken kann. Wir glauben nicht nur, dass dies Hunderttausende von Menschenleben weltweit retten könnte, aber es wird zweifellos die Begeisterung für die Erforschung von Arzneimitteln für diesen verheerenden Zustand erneuern ", sagte Dr. Antonio Belli, Neurochirurg und Professor für Trauma-Neurochirurgie an der Universität von Birmingham, Großbritannien, in einer Erklärung.

Die Ergebnisse der CRASH-3-Studie legen nahe, dass "alle Traumapatienten am Ort der Verletzung oder so bald wie möglich danach Tranexamsäure erhalten sollten", so der Co-Untersucher der Studie, Ian Roberts, MB, Professor für Epidemiologie und öffentliche Gesundheit an der London School of Hygiene and Tropenmedizin, sagte Medscape Medical News.

Die Studie wurde online am 14. Oktober im Lancet veröffentlicht.

Schätzungen zufolge treten weltweit jedes Jahr mehr als 60 Millionen neue Fälle von TBI auf, und die Zahl steigt. Unfälle und Stürze von Kraftfahrzeugen sind die Hauptursachen.

Intrakranielle Blutungen sind eine häufige Komplikation bei TBI. Anhaltende intrakranielle Blutungen können zu einem Anstieg des Hirndrucks sowie zu einem Hirnbruch und zum Tod führen.

TXA reduziert Blutungen, indem es den enzymatischen Abbau von Fibrinblutgerinnseln hemmt.

Mehrere Studien an chirurgischen Patienten "zeigen, dass wenn Sie ihnen Tranexamsäure geben, kurz bevor der Chirurg sie schneidet, sie weniger bluten als wenn Sie ihnen ein Placebo geben", sagte Roberts.

Untersuchungen haben auch gezeigt, dass TXA das Blutungsrisiko bei Frauen mit postpartalen Blutungen verringert.

Eine frühere Studie - die CRASH2-Studie - zeigte, dass bei Patienten mit Trauma und schweren extrakraniellen Blutungen die Verabreichung von TXA innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung den Blutungstod um ein Drittel reduzierte. Selbst eine kurze Verzögerung der Behandlung führte jedoch zu einer Leistungsminderung.

Auf der Grundlage dieser Ergebnisse wurde TXA in Leitlinien für die präklinische Versorgung von Patienten mit Trauma aufgenommen. Diejenigen mit isoliertem TBI wurden jedoch ausgeschlossen.

"Die Leute fragten sich, ob Tranexamsäure bei isoliertem TBI wirksam sein würde", sagte Roberts. "Es gab keine Hinweise darauf, dass es bei Patienten mit nur Kopfverletzungen wirksam ist."

Für die Studie erhielten 12.737 Patienten aus 29 Ländern nach dem Zufallsprinzip innerhalb von 3 Stunden nach TBI entweder TXA oder ein passendes Placebo.

Der primäre Endpunkt war der Tod durch Kopfverletzung im Krankenhaus innerhalb von 28 Tagen nach der Verletzung. Es gab 2560 Todesfälle; Die mediane Zeit bis zum Tod betrug 59 Stunden nach der Verletzung.

Die Forscher hatten Ergebnisdaten zu 9127 Patienten. Unter diesen lag das Risiko für kopfverletzungsbedingte Todesfälle bei den Patienten, die TXA erhielten, bei 18, 5% und bei den Patienten, die Placebo erhielten, bei 19, 8% (Risikoverhältnis [RR], 0, 94; 95% -Konfidenzintervall [CI], 0, 86 - 1, 02).

Eine Sensitivitätsanalyse schloss Patienten mit einem Glasgow Coma Scale (GCS) -Wert von 3 und Patienten mit bilateralen nicht reaktiven Pupillen aus.

"In jeder Hinsicht gelten diese Patienten zu Studienbeginn als nicht wiederherstellbar, also bevor sie überhaupt eine Probebehandlung erhalten haben", sagte Roberts. "Sie würden offensichtlich gleichmäßig auf die Gruppen verteilt sein und jeden Behandlungseffekt abschwächen."

In dieser Sensitivitätsanalyse betrug die Rate der Todesfälle aufgrund von Kopfverletzungen in der TXA-Gruppe 12, 5%, verglichen mit 14, 0% in der Placebo-Gruppe (RR 0, 89; 95% CI 0, 80 - 1, 00).

"Als wir diese Patienten ausschlossen, die vor der Behandlung nicht überlebensfähig waren, gab es einen größeren Behandlungseffekt; der Nutzen war größer", sagte Roberts.

Obwohl die Sensitivitätsanalyse Patienten mit bilateralen nicht reaktiven Pupillen ausschloss, wurden Patienten mit einseitigen nicht reaktiven Pupillen nicht ausgeschlossen. "Wenn wir diese Personen ausgeschlossen hätten, würde der Behandlungseffekt noch größer werden", sagte Roberts.

"Die Behandlung sieht sehr gut aus, um Todesfälle durch Kopfverletzungen zu verhindern, bei denen ein Nutzenpotential besteht. Bei Menschen, die gerettet werden können, ist sie sehr effektiv. Aber je näher man der Rettung kommt, desto weniger effektiv wird sie", sagte er.

In Bezug auf die Zeit bis zur Behandlung betrug für Patienten, die die Intervention innerhalb einer Stunde nach der Verletzung erhielten, die RR des kopfverletzungsbedingten Todes 0, 96 (95% CI, 0, 79 - 1, 17); für diejenigen, die die Intervention mehr als 1 bis 3 Stunden nach der Verletzung erhielten, betrug die RR 0, 93 (95% CI 0, 85 bis 1, 02); und für diejenigen, die die Intervention mehr als 3 Stunden nach der Verletzung erhielten, betrug die RR 0, 94 (95% CI 0, 81 bis 1, 09).

Die Forscher stellen fest, dass Patienten, die kurz nach der TBI behandelt werden, häufig ein schwereres Trauma haben. Daher kann der Effekt der Zeit bis zur Behandlung durch die Schwere der Verletzung verwechselt werden.

Nach Anpassung von GCS, systolischem Blutdruck und Alter war eine frühzeitige Behandlung bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Kopfverletzung (P = 0, 005) wirksamer als eine spätere Behandlung, bei Patienten mit schwerem Kopf gab es jedoch keinen offensichtlichen Effekt der Zeit bis zur Behandlung Verletzung (P = 0, 73).

Das Medikament ist bei weniger schwer verletzten Patienten wirksamer, weil "Sie nur etwas verhindern können, was noch nicht geschehen ist", sagte Roberts.

"Es ist wahrscheinlich weniger effektiv bei schwer komatösen Patienten, weil sie bereits in ihr Gehirn geblutet sind. Das größte Nutzenpotential besteht bei Patienten mit leichten oder mittelschweren Kopfverletzungen, die langsamer ins Gehirn bluten", sagte er.

Die Analyse zeigte auch eine erhebliche Verringerung der durch Kopfverletzungen verursachten Todesfälle innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung bei behandelten Patienten.

Die Ergebnisse sollten die Richtlinien vereinfachen - möglicherweise mit der Empfehlung, dass alle Traumapatienten nach einer Kopfverletzung so bald wie möglich eine 1-g-Injektion von TXA erhalten, sagte Roberts. Idealerweise sollte die Behandlung am Unfallort oder im Krankenwagen auf dem Weg zum Krankenhaus erfolgen, fügte er hinzu.

Die Forscher bewerteten die Auswirkung von TXA auf die Behinderung bei Überlebenden, indem sie den mittleren Wert der Disability Rating Scale zwischen der TXA- und der Placebo-Gruppe verglichen. Die Durchschnittswerte waren zwischen den Gruppen und für Patienten, die innerhalb von 3 Stunden und nach 3 Stunden Behandlung behandelt wurden, ähnlich.

Das Risiko für vaskuläre Verschlussereignisse und andere Komplikationen war für beide Gruppen ähnlich. Es gab keine Hinweise darauf, dass TXA den tödlichen oder nicht tödlichen Schlaganfall erhöhte. Das Risiko für Anfälle war zwischen den Gruppen ähnlich, ebenso wie die Anzahl anderer unerwünschter Ereignisse.

"Wir wissen, dass diese Intervention sicher ist. Es gibt absolut keinerlei Nebenwirkungen", sagte Roberts.

In einem begleitenden Leitartikel beschrieb Dr. Andrew P. Cap vom US Army Institute of Surgical Research in Fort Sam Houston, Texas, die Ergebnisse als "bemerkenswert" und sagte, sie würden "die Praxis ändern".

Es sei "eine enorme Anstrengung bei der Untersuchung eines schwierigen klinischen Problems", sagte Cap.

Zusammen haben CRASH-3, CRASH-2 und die Studie an Frauen mit peripartaler Blutung mehr als 53.000 Patienten in die Untersuchung der Auswirkungen von TXA auf Blutungen einbezogen.

"Die Ergebnisse jeder Studie sind unabhängig und zusammen klar: Tranexamsäure verringert das Risiko eines Todes aufgrund von Blutungen, unabhängig von der Ursache", schreibt er.

Zukünftige Studien könnten die Auswirkungen erhöhter TXA-Dosen bei blutenden Patienten oder möglicherweise alternative Verabreichungswege wie die intramuskuläre Verabreichung untersuchen, die eine frühere Intervention erleichtern könnten, fügte er hinzu.

Es kann auch erwägenswert sein, die antifibrinolytischen Wirkungen von TXA auf Blutungen mit einer Blockade der Bradykininrezeptoren zu kombinieren, was das Hirnödem verringern und möglicherweise zu einer stärkeren Verringerung der Mortalität führen könnte.

Der TBI-Spezialist Frank Conidi, MD, ehemaliger Präsident der Florida Society of Neurology und Direktor des Florida Center for Headache and Sports Neurology, kommentierte die Studie für Medscape Medical News und sagte, er sei "ziemlich beeindruckt" von der Anzahl der eingeschlossenen Patienten. was den Ergebnissen "erhebliche Kraft" verlieh.

Obwohl es "wunderbar" ist, dass die Studie eine positive Verringerung der Patientensterblichkeit zeigte, "ist das tatsächliche Ergebnis, das Sie betrachten möchten, Behinderung und Lebensqualität", sagte Conidi. "Aus klinischer Sicht besteht meines Erachtens Potenzial für Patienten mit höheren GCS-Werten, insbesondere angesichts des geringen Profils unerwünschter Ereignisse."

Conidi sagte, er würde gerne wissen, ob die Wirksamkeit des Medikaments bei Patienten mit verschiedenen Blutungssubtypen unterschiedlich ist, beispielsweise intrakranielle Blutungen, Subarachnoidalblutungen, epidurale Hämatome und subdurale Hämatome.

Die Studie wurde vom JP Moulton Charitable Trust, dem Nationalen Institut für Gesundheitsforschung, Bewertung von Gesundheitstechnologien, gemeinsamen globalen Gesundheitsstudien, dem Medical Research Council, dem britischen Ministerium für internationale Entwicklung, dem Global Challenges Research Fund und dem Wellcome Trust finanziert. Roberts, Belli, Cap und Conidi melden keine relevanten finanziellen Beziehungen.

Lanzette. Online veröffentlicht am 14. Oktober 2019. Volltext, Editorial

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