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Kleine intrakranielle Aneurysmen haben ein geringes Risiko für Wachstum und Ruptur, und sehr kleine Aneurysmen haben ein noch geringeres Risiko, obwohl die Qualität der Evidenz nicht ideal ist, wie die Ergebnisse einer neuen systematischen Überprüfung nahe legen.

"Die Evidenz ist schlecht, aber wir treffen klinische Entscheidungen auf der Grundlage derselben Evidenz", sagte der leitende Autor, Dr. Ajay Malhotra, außerordentlicher Professor an der Abteilung für Radiologie und biomedizinische Bildgebung der Yale School of Medicine in New Haven, Connecticut, gegenüber Medscape Medizinische Nachrichten.

Nach Dr. Malhotra bleiben viele Fragen zur optimalen Behandlung von Patienten mit kleinen intrakraniellen Aneurysmen offen.

"Sollten wir ihnen folgen, und wenn wir ihnen folgen, wie oft und wie lange sollten wir ihnen folgen? Welche Modalität verwenden wir, um ihnen zu folgen? Und wie definieren wir überhaupt Wachstum?"

Die Rezension wurde online am 6. Juni in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht.

Da sich die Qualität und Verfügbarkeit der Bildgebung in den letzten Jahren verbessert hat, diagnostizieren Experten eine zunehmende Anzahl von unversehrten intrakraniellen Aneurysmen (UIAs). Schätzungsweise 85% bis 88% dieser Aneurysmen sind klein, definiert als weniger als 7 mm, sagte Dr. Malhotra.

Untersuchungen haben ergeben, dass mehr dieser kleinen Aneurysmen reißen als bisher angenommen. Mehrere kürzlich erschienene Artikel über Aneurysmen, die geplatzt waren, stellten fest, dass bis zu 25% von ihnen klein waren.

Das Ergebnis ist, dass Ärzte diese kleinen Aneurysmen häufiger behandeln. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage ergab, dass ein erheblicher Teil der Befragten von Neurochirurgen angab, kleine Aneurysmen routinemäßig zu behandeln, und dass fast ein Drittel sie mindestens die Hälfte der Zeit behandeln würde, sagte Dr. Malhotra.

Die Forschung zeigt, dass das Bruchrisiko je nach Risikofaktorbelastung erheblich variiert. Aneurysmen, die wachsen oder sich in der Morphologie ändern, neigen eher zum Bruch, und die anfängliche Größe des Aneurysmas ist ein wichtiger Risikofaktor für das Wachstum.

Die Richtlinien der American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) zur Verwaltung von UIAs, die 2015 aktualisiert wurden, enthalten keine spezifischen Empfehlungen für die Behandlung kleiner Aneurysmen.

Nach der Suche in verschiedenen Datenbanken nahmen die Forscher 26 veröffentlichte Fallserien und Beobachtungsstudien in ihre Überprüfung auf. Sieben Studien waren multizentrisch und der Rest waren Single-Center-Berichte.

Die Forscher schätzten die jährlichen Wachstums- und Bruchraten und kategorisierten die Ergebnisse nach Aneurysma-Größe: 0 bis 3 mm, 0 bis 5 mm und 0 bis 7 mm.

Die Überprüfung ergab, dass die annualisierte Wachstumsrate in allen bis auf eine Studie für alle drei Größenkategorien weniger als 3% betrug. Der "Ausreißer" war eine Studie von Chien und Kollegen aus dem Jahr 2013, in der jährliche Wachstumsraten von 11, 64% für Aneurysmen von 3 mm und weniger und 5, 10% für Aneurysmen von 5 mm und weniger angegeben wurden.

Die annualisierten Bruchraten betrugen 0% für die Größenkategorie 0 bis 3 mm, weniger als 0, 5% für die Kategorie 5 mm und kleiner und weniger als 1% für die Kategorie 7 mm und kleiner.

Die Autoren stellten fest, dass nicht alle eingeschlossenen Studien die Wachstums- und Bruchraten bewerteten. Von den 26 Artikeln gaben 10 sowohl Wachstums- als auch Bruchraten an, während 5 nur Wachstumsraten und 11 nur Bruchraten angaben.

Die Autoren stellten außerdem fest, dass die Studien verschiedene Follow-up-Methoden zur Messung des Rupturrisikos verwendeten, einschließlich MRT, Computertomographie oder cerebraler Angiographie. In einigen Studien wurden keine Follow-up-Methoden angegeben.

Nur 16 Studien verwendeten konsistente periodische angiographische Nachuntersuchungen, um das Wachstum zu bewerten. Und einige Studien, die über Wachstum berichteten, definierten die Vergrößerung des Aneurysmas nicht klar.

"Keine der Studien verwendete eine konsistente Bildgebungsmethode für die Nachsorge, und es sind nicht genügend Informationen über die Häufigkeit und Dauer der Nachsorge verfügbar, um Schlussfolgerungen abzuleiten", kommentierten die Autoren.

Die Überprüfung hebt die Variabilität in der Definition von Wachstum hervor, kommentierte Dr. Malhotra. "Wir sehen Wachstum nicht einmal konsequent auf die gleiche Weise."

Die Verwendung standardisierter Methoden zur Bestimmung des Wachstums ist "kritisch", schreiben die Autoren. "Dies ist besonders wichtig für kleine Aneurysmen, bei denen geringfügige Größenänderungen über der räumlichen Auflösung der zur Definition des Wachstums verwendeten Bildgebungsmethode liegen müssen."

Die Autoren wiesen auf die Auswahl- und Berichterstattungsverzerrung in der Literatur hin. In vielen Studien der Überprüfung wurden die Kriterien für die Auswahl der Patienten für die Behandlung oder das Follow-up nicht angegeben. Fünf Studien berichteten, dass mehr als 20% der Teilnehmer keine vollständigen Follow-up-Daten hatten.

Bemerkenswert war auch, dass die meisten Studien eine mittlere Nachbeobachtungszeit von weniger als 5 Jahren hatten. Die Überprüfung umfasste nur eine Langzeit-Follow-up-Studie mit einem mittleren Follow-up von mehr als 20 Jahren.

"Die Selektionsverzerrung in dieser Studie war hoch, daher ist es unwahrscheinlich, dass wir gute Studien zum natürlichen Ergebnis dieser Patienten erhalten", kommentierte Dr. Malhotra.

Eine wichtige Einschränkung der meisten Studien war die Selektionsverzerrung in Bezug auf die Behandlung von Aneurysmen mit höherem Risiko, so die Autoren. "Da wachsende Aneurysmen ein höheres Risiko für einen Bruch haben und ausgeschlossen wurden, ist es schwierig, starke Schlussfolgerungen über die Korrelation zwischen Wachstum und Bruch zu ziehen."

Studien haben möglicherweise auch das Bruchrisiko für das Wachstum von Aneurysmen aufgrund des langen Intervalls zwischen den Nachuntersuchungen und der Möglichkeit des Wachstums vor dem Bruch des Aneurysmas zwischen den Untersuchungen unterschätzt, schreiben sie.

"Insgesamt war die Evidenzstärke für Wachstumsraten von sehr geringer Qualität und für Bruchraten von geringer Qualität", schließen die Autoren.

Die AHA / ASA empfiehlt eine erste Nachuntersuchung 6 bis 12 Monate nach der ersten Entdeckung einer UIA mit anschließender Nachuntersuchung jährlich oder alle zwei Jahre. Dr. Malhotra und seine Kollegen sind der Ansicht, dass künftige Leitlinien aufgrund ihrer sehr geringen Bruchrate und der schlecht verstandenen Korrelation zwischen Wachstum und Bruch spezifische Empfehlungen für die Nachuntersuchung von kleinen Aneurysmen berücksichtigen sollten.

Die Ergebnisse der Überprüfung unterstreichen die Notwendigkeit für Neurologen, die Behandlung aller Patienten als eine Gruppe zu vermeiden, sagte Dr. Malhotra in einem Interview. Aneurysma-Ruptur ist bei einigen Patienten wahrscheinlicher, zum Beispiel bei Patienten, die rauchen, bei Patienten mit Bluthochdruck und bei Patienten mit Subarachnoidalblutung in der Familienanamnese.

"Einige Patienten haben ein höheres Risiko für eine Ruptur, so dass sie möglicherweise aggressiver behandelt werden müssen, aber die routinemäßige Behandlung aller Patienten oder die fortgesetzte Darstellung von Patienten für immer ist wahrscheinlich keine gute Strategie für alle Patienten mit kleinen Aneurysmen."

Dr. Malhotra und sein Team arbeiten an weiteren Analysen, um die kostengünstigste Managementstrategie für kleine UIAs zu ermitteln.

"Die Autoren sollten für ihre detaillierte Überprüfung und Versuche, die Risiken von UIAs zu definieren, gelobt werden", schreibt Dr. Robert M. Starke von der Miller School of Medicine der Universität von Miami, Florida, in einem begleitenden Leitartikel.

"Die Frage, die sie beantworten wollten, ist wichtig, da die meisten UIAs kleiner als 7 mm sind, aber die schlechte Qualität der verfügbaren Daten die Beantwortung der Frage schwierig macht."

Die Beurteilung der Wachstumsraten kleiner Aneurysmen in verschiedenen Studien ist aufgrund variabler Definitionen des Wachstums und der Verwendung verschiedener bildgebender Verfahren schwierig, stellt Dr. Starke fest.

Die Bestimmung des Risikos für eine Aneurysma-Ruptur sei ebenso schwierig wie die Bestimmung der Wachstumsrate, sagt er. Er fügt hinzu, dass das Follow-up ein weiteres Anliegen in den in die Überprüfung einbezogenen Studien ist.

"Aus dieser Studie sollte nicht geschlossen werden, dass kleine Aneurysmen kein Risiko für eine Ruptur haben, sondern dass Experten in der Lage sind, vorherzusagen, welche Aneurysmen mit größerer Wahrscheinlichkeit reißen", schreibt Dr. Starke.

"Daher sollten alle Patienten mit Aneurysmen von einem Experten untersucht werden, der die damit verbundenen Risikofaktoren überprüfen und sowohl den optimalen Nachsorgeplan (falls vorhanden) als auch den Behandlungsbedarf bestimmen kann."

Die Konsequenzen von Managemententscheidungen können schwerwiegend sein, sagt Dr. Starke und stellt fest, dass die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit einem gebrochenen Aneurysma bei etwa 50% liegt.

Obwohl ethische Bedenken eine randomisierte klinische Studie wahrscheinlich weiterhin ausschließen werden, sollte die neue Überprüfung "zu besseren prospektiven Beobachtungsstudien führen", schließt Dr. Starke.

Es gab keine gezielte Finanzierung für diese Studie. Dr. Malhotra und Dr. Starke haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 6. Juni 2017. Zusammenfassung, Editorial

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