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Hintergrund

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Patrick J. Cahill, MD

Das Kinderkrankenhaus von Philadelphia (CHOP), eines der führenden Krankenhäuser für pädiatrische Versorgung, deckt die Bandbreite pädiatrischer orthopädischer Erkrankungen ab - von Wirbelsäulen- und Handdeformitäten bis hin zu Knochenbrüchen und Tumoren und allem dazwischen.

Medscape interviewte Dr. Patrick J. Cahill, einen behandelnden Arzt und Orthopäden bei CHOP, um mehr über die Komplexität und Herausforderung der Durchführung von Operationen bei Kindern mit Wirbelsäulenerkrankungen zu erfahren.

Medscape: Sie haben kürzlich einen Vortrag über das Vermeiden und Behandeln von Komplikationen bei pädiatrischen Wirbelsäulendeformitätsoperationen wie neurologischen Verletzungen, Infektionen, Fixationsverlust, Pseudoarthrose und anderen medizinischen Komplikationen gehalten. [1] Könnten Sie etwas mehr über diese Präsentation beschreiben?

Dr. Cahill: Dies war eine Vorlesung, die ich zusammen mit mehreren meiner Kollegen über Komplikationen bei pädiatrischen Wirbelsäulendeformitäten zusammengestellt habe. Dies ist aus mehreren Gründen ein heißes Thema in unserem Bereich.

Erstens werden die Komplikationen von Ärzten und ihren Patienten genauer untersucht. Versicherungszahler verknüpfen ihre Erstattungen mit Leistungs- und Qualitätsmaßnahmen des Arztes. Zu den quantifizierbarsten und am einfachsten zu befolgenden Qualitätsmaßstäben zählen Komplikationsraten und Ereignisse wie Rehospitalisierungen, Rückübernahmen und Revisionsoperationsraten.

Zweitens sind diese Probleme wichtig, wenn wir Familien beraten, die eine Wirbelsäulendeformitätsoperation für ihre Kinder in Betracht ziehen. Diese Diskussionen werden spezifischer und zielgerichteter, wobei der Schwerpunkt auf gemeinsamen Entscheidungen liegt, durch die Ärzte und Familien zusammenarbeiten, um Entscheidungen über die Kinderbetreuung zu treffen.

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Aus meiner Sicht kenne ich mich mit pädiatrischen Wirbelsäulendeformitätsoperationen aus, und Familien kennen ihre Kinder. Meine Aufgabe ist es, Familien über die Risiken aufzuklären, die mit den vorgeschlagenen Behandlungen verbunden sind, und die Familien letztendlich die endgültige Entscheidung treffen zu lassen. Dieser Prozess beinhaltet jedoch sehr gute Daten zu bestimmten Komplikationsraten und den Auswirkungen dieser Komplikationen.

Das war der Anstoß für diesen Lehrgang. Wir gingen jede häufige Komplikation durch und zählten die Raten und vorbeugenden Maßnahmen auf, die ergriffen werden können, um diese Komplikationen zu vermeiden. Dann diskutierten wir auch die Behandlung für jede der Komplikationen.

Zu den aufregenden Fortschritten im Bereich der orthopädischen Komplikationen gehört die Reduzierung von Infektionen. Es gibt spezielle Maßnahmen, wie die Verwendung von pulverförmigen Antibiotika in der Wunde am Ende der Operation, die die Infektion erheblich zu reduzieren scheinen.

Es gibt auch globale systemische Interventionen, die sich positiv auf die Infektionsraten auswirken. Dazu gehören krankenhausweite Bündel zur Infektionsprävention, damit Kinder, die sich einer Wirbelsäulendeformitätsoperation unterziehen, in der Nacht vor der Operation eine präoperative Hautreinigung erhalten, bestimmte Maßnahmen, die während der Operation zur Spülung der Wunde ergriffen werden, und unter anderem spezifische Antibiotika-Protokolle. Eine Reihe von Krankenhäusern, darunter die Columbia University in New York, haben diese mit dramatischen Auswirkungen auf ihre Gesamtinfektionsraten umgesetzt.

Medscape: Ich habe festgestellt, dass kürzlich antimikrobielle Nähte und andere Produkte herauskommen, um Infektionen der Operationsstelle zu minimieren. [2] Findest du solche Bemühungen hilfreich? Oder sind andere vorbeugende Maßnahmen zur Minimierung spezifischer Infektionen wirksamer?

Dr. Cahill: Die Reduzierung von Infektionen umfasst viele kleine Schritte. Manchmal werden diese Maßnahmen alle gleichzeitig angewendet, und es ist schwer herauszufinden, welche den tatsächlichen Einflussfaktor hat. Es kann auch einfach sein, dass die Einrichtung und alle mit diesen Kindern befassten Personen der Verhinderung von Infektionen mehr Aufmerksamkeit schenken. Dies nennt man das "Heisenbergsche Unschärferelation" oder den "Hawthorne-Effekt" - man kann etwas nicht beobachten, ohne es zu ändern. Wenn sich jeder im Krankenhaus der Verhinderung von Infektionen widmet, sind es vielleicht viele kleine Dinge gleichzeitig, die eine Infektion verhindern. Natürlich tragen neue Technologien und Fortschritte dazu bei. Ich habe noch nichts über die Antibiotika-Naht gehört, aber es klingt faszinierend.

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Wir beginnen andere Fragen mit Big Data zu beantworten. Meine Kollegen und ich, die diese Vorlesung gehalten haben, sind Teil eines Konsortiums namens Harms Study Group für pädiatrische Wirbelsäulendeformitäten. Diese Gruppe sammelt prospektiv Daten zur idiopathischen Skoliose-Operation bei Jugendlichen und zur neuromuskulären Skoliose-Operation. Wir können dann Patienten mit guten Ergebnissen suchen und bündeln und sie mit Patienten mit schlechten Ergebnissen vergleichen, oder wir können Patienten mit Komplikationen untersuchen und sehen, wie sie sich unterscheiden oder welche Art von Interventionen mehr oder weniger wahrscheinlich führen zu einer Infektion.

Ein interessantes Ergebnis dieser Daten war, dass festgestellt wurde, dass das in den Wirbelsäulenimplantaten verwendete Metall mit der Infektionsrate assoziiert ist. Patienten, die Implantate aus rostfreiem Stahl erhielten, hatten eine viel höhere Infektionsrate als Patienten, die Implantate aus Titan hatten.

Dies ist die Art von Frage, die nur Big Data beantworten kann, und diese Art von Frage beginnen wir mit diesen Tools zu beantworten.

Medscape: Finden Sie eine höhere Rate für einen bestimmten Infektionsbereich?

Dr. Cahill: Bestimmte Diagnosen, wie z. B. neuromuskuläre Erkrankungen, weisen höhere Infektionsraten auf. Insbesondere Spina bifida weist eine sehr hohe Infektionsrate auf. Dieser Umstand ist jedoch multifaktoriell und nicht neu. Und bis die Infektionsraten Null sind, werden wir weiterhin versuchen, in diesen Bereichen Innovationen hervorzubringen.

Medscape: Beeinflusst das Alter eines Kindes die Infektionsrate? Gibt es einen Unterschied zwischen denen, bei denen die Operationen früher und später im Leben durchgeführt werden?

Dr. Cahill: Ja, es scheint, dass das Alter ein Faktor für die Infektionsrate ist: Patienten, die zum Zeitpunkt der Instrumentierung der Wirbelsäulendeformität sehr jung sind, haben eine etwas höhere Rate als diejenigen, die älter sind. [3] Daher können viele Faktoren beteiligt sein, und das Alter ist einer davon.

Medscape: Irgendwelche abschließenden Gedanken zu dieser Präsentation?

Dr. Cahill: Ich möchte nur die Demut meiner Kollegen hervorheben, die an dieser Vorlesung teilgenommen haben. Es ist nicht einfach, vor einer Menschenmenge über Ihre Fehler und Verfahren zu sprechen, die nicht gut gelaufen sind. Die Kollegen, die sich mir vorgestellt haben, sind nachdenkliche und bescheidene Menschen, die dies tun, weil sie möchten, dass die Versorgung nicht nur für ihre Patienten, sondern für alle Patienten, die sich einer pädiatrischen Wirbelsäulendeformitätsoperation unterziehen, besser ist.

Medscape: Ein anderer Chirurg, ein Chefarzt, hat mir eine sehr ähnliche Beobachtung gemacht. Er sagte, dass wir alle in etwa 95% der Fälle, in denen diese chirurgischen Eingriffe vollständig erfolgreich sind, unsere Brust hämmern können. Wir müssen uns jedoch auf die 5% konzentrieren, die Komplikationen haben, denn der einzige Weg, um bessere Ergebnisse zu erzielen, besteht darin, diese Probleme in den Vordergrund zu rücken.

Ich möchte zu einem anderen Programm übergehen, das sich auf die Entwicklung der Behandlung von Skoliose in den letzten 20 Jahren konzentriert. Wie haben sich die Ergebnisse verbessert?

Dr. Cahill: Diese Arbeit stammt auch aus der Harms Study Group, einem multizentrischen prospektiven Register für pädiatrische Wirbelsäulendeformitätsoperationen. Das Register wurde nach Professor Jürgen Harms in Deutschland benannt, der eines der Gründungsmitglieder und eine Koryphäe in unserem Bereich ist. Es entstand aus der Idee heraus, dass wir unsere Patienten und unsere Ergebnisse prospektiv betrachten müssen. Die Bündelung der Erfahrungen mehrerer Zentren und mehrerer Chirurgen ist der beste Weg, um einen sehr detaillierten und detaillierten Überblick über einige der subtileren Unterschiede in den Ergebnissen zu erhalten, die wir bei unseren Patienten sehen.

Dieses Register war für unser gesamtes Gebiet von enormem Wert und wahrscheinlich die wichtigste Daten- und Informationsquelle bei der idiopathischen Skoliose bei Jugendlichen. Dieses spezielle Papier wurde von einem meiner Kollegen, Dr. Baron Lonner, vorgestellt. [4] Das Papier konzentriert sich auf die Veränderungen, die bei der Behandlung der jugendlichen idiopathischen Skoliose über 20 Jahre aufgetreten sind.

Zu Beginn der Harms-Studiengruppe vor 20 Jahren führten wir bei Jugendlichen etwa die gleiche Anzahl von anterioren und posterioren Wirbelsäulenfusionen durch. Jetzt führen wir fast ausschließlich eine Fusion der hinteren Wirbelsäule durch. Der durchschnittliche Blutverlust pro Fall ist in den letzten zwei Jahrzehnten gesunken. Es scheint, dass unser Fachgebiet mit der Fähigkeit, über diese Art von Forum miteinander zu kommunizieren, effizienter geworden ist.

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Unsere Operationszeiten sind kürzer und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes ist kürzer. Dies ist wahrscheinlich das Ergebnis gemeinsamer und interaktiver Bemühungen der Harms Study Group (und von Organisationen wie der American Academy of Orthopaedic Surgeons und der Scoliosis Research Society), die es uns ermöglichen, zusammenzukommen, über unsere Ergebnisse zu sprechen und diese Chirurgen aufzuhalten die in einem bestimmten Bereich die besten Ergebnisse erzielen - ob es sich um postoperative Komplikationsraten oder intraoperativen Blutverlust handelt oder was Sie haben.

Medscape: Haben technologische Fortschritte zu diesen Verbesserungen beigetragen? Ich denke insbesondere an die Zeit, die zur Durchführung der Verfahren benötigt wird.

Dr. Cahill: Das ist eine gute Frage. Es gibt verschiedene technologische Fortschritte, wie beispielsweise Aquamantys (Medtronic), ein Versiegelungsgerät, das den intraoperativen Blutverlust verhindert. Es wurden auch Änderungen an den Einstellungen vorgenommen, für die die Bovie-Elektrokauterisation verwendet wird. Die Verwendung von Antifibrinolytika hat sich geändert; Diese Medikamente reduzieren den Transfusionsbedarf und das Risiko eines Blutverlusts während der Operation. Alle diese Innovationen tragen wahrscheinlich schrittweise zum allmählichen Trend zu verbesserten perioperativen Ergebnissen bei jugendlicher idiopathischer Skoliose bei.

Ich glaube, dass Chirurgen wahrscheinlich kürzere Fusionen erzielen und eine bessere Korrektur erhalten, da die Instrumentierung mit der Zeit leistungsfähiger geworden ist, da wir uns von Konstrukten mit vielen Haken zu Konstrukten mit vielen Schrauben entfernt haben. Ich glaube, diese Änderungen haben inkrementelle Auswirkungen auf die Verbesserung der Ergebnisse unserer Patienten.

Medscape: Können Sie uns sagen, was auf dem diesjährigen Kindergeräteforum vorgestellt wurde?

Dr. Cahill: Mein Partner, Dr. Bob Campbell, hat vor ungefähr 3 Jahren damit begonnen. Er sah die Notwendigkeit, dass Industrie, Ärzte und Aufsichtsbehörden in einem semi-offline-Format zusammenkommen und auf freie und offene Weise die Regulierungsprozesse rund um pädiatrische Wirbelsäulenimplantate diskutieren und wie wir unseren Patienten neue Technologien in einem Krankenhaus zur Verfügung stellen können sichere und effiziente Weise.

Dies hat sich in diesem Jahr weiterentwickelt, als sich das Forum ausschließlich der Diskussion der Wirbelkörper-Tethering-Chirurgie widmete, einer neuen Technologie und Behandlung für idiopathische Skoliose oder Skoliose bei unreifen Patienten. Dieses Verfahren erfordert keine Fusion, sondern steuert das Wachstum auf ähnliche Weise wie beispielsweise das Wachstum bei Kindern mit eckigen Deformitäten der Beine. Die Aufmerksamkeit hat sich auf Wege verlagert, um dies in der Wirbelsäule zu erreichen.

Die Diskussion drehte sich um die Grundlagenforschung hinter diesen neuen Techniken, die regulatorischen Wege, die neue Geräte und Ideen auf den Markt bringen können, und die Definition der optimalen klinischen Ergebnisse und der klinischen Forschung im Zusammenhang mit diesen Bemühungen.

Medscape: Was bei Kindern, die sich Eingriffen unterziehen, im Gegensatz zu Erwachsenen einzigartig ist, ist, dass sie immer noch wachsen. Diese Tatsache trägt offensichtlich zu Ihren Überlegungen und zur Vorgehensweise bei diesen Operationen bei, da Sie sich nicht mit definierten Knochen befassen. Sie sind immer noch ziemlich formbar und es gibt viel zu beachten.

Dr. Cahill: Viele Variablen sind in diesem Bereich noch undefiniert. Wir haben nicht die Art von guten Daten über das Ausmaß und die Wachstumsrate von pädiatrischen Wirbeln wie bei pädiatrischen langen Knochen. Wir wissen nicht, wie man die übertragenen Spannungen eines gespannten Implantats quantifiziert, und ob dies geschieht, weil die Zeit, die Kinder mit Gehen und Stehen im Vergleich zum Liegen verbringen, ein so dynamisches System ist. Wir wissen nicht, wie gleichmäßig das Wachstum sein könnte. Wir wissen nicht, wie wir das Ausmaß der Deformität, die pro Spannungseinheit pro Wirbelsäulenniveau auftreten wird, genau quantifizieren können. Es gibt viele Unbekannte.

In diesem Forum haben wir versucht, unsere Köpfe zusammenzusetzen, um herauszufinden, wie diese Unsicherheiten quantifiziert, einige der Fragen beantwortet und diese Unsicherheiten geklärt werden können.

Offenlegung: Patrick J. Cahill, MD, hat die folgenden relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Als Berater für: Biogen, Inc.