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In einer überarbeiteten Empfehlungserklärung zum Routine-Screening von Jugendlichen auf asymptomatische Skoliose rät die US Preventive Services Task Force (USPSTF) nicht mehr vom Screening ab, gibt jedoch an, dass es nicht genügend Beweise gibt, um das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden zu bestimmen.

Die USPSTF veröffentlichte die aktualisierte Empfehlung in der JAMA-Ausgabe vom 9. Januar.

Die aktualisierte Empfehlungserklärung spiegelt die Ergebnisse eines von John Dunn, MD, vom evidenzbasierten Praxiszentrum von Kaiser Permanente Research Affiliates in Seattle, Washington, und Kollegen erstellten Evidenzberichts wider, der in derselben Ausgabe erscheint und neue Evidenz enthält, die auf den Nutzen von hinweisen Skoliose-Screening.

Diese Schlussfolgerung, die als "I-Erklärung" bezeichnet wird, ersetzt die endgültige Empfehlung des USPSTF aus dem Jahr 2004 gegen das Screening in dieser Population, die auf der Grundlage von Beweisen der Klasse D abgegeben wurde.

Evidenzgrad D weist auf eine mäßige oder hohe Sicherheit hin, dass die Dienstleistung oder Behandlung keinen Nettonutzen hat oder dass die Schäden den Nutzen überwiegen. Im Gegensatz dazu weist eine "I" -Erklärung darauf hin, dass die verfügbaren Beweise fehlen, von schlechter Qualität sind oder in Konflikt stehen und als solche nicht ausreichen, um das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden der Dienstleistung oder Behandlung zu beurteilen.

Insbesondere deuten die Beweise darauf hin, dass Screening-Programme unter Verwendung des Adams-Vorwärtsbiegungstests in Kombination mit Skoliometermessungen und Moire-Topographie die höchste Sensitivität (93, 8%; 95% -Konfidenzintervall [CI], 93, 3% - 94, 3%) und Spezifität (99, 2%; 95% CI, 99, 2% - 99, 2%). Diese Kombination ergibt auch den höchsten positiven Vorhersagewert (81, 0%; 95% CI, 80, 3% - 81, 7%) und auf der Grundlage einer Studie die niedrigste falsch-positive Rate (0, 8%), berichten die Empfehlungsautoren. Einzelne Screening-Tests sind mit den höchsten falsch-positiven Raten verbunden.

Im Gegensatz zur Evidenzüberprüfung von 2004, bei der mäßige Schäden im Zusammenhang mit der Behandlung der zu diesem Zeitpunkt durch Screening erkannten jugendlichen idiopathischen Skoliose festgestellt wurden, einschließlich unnötiger Abstützung und Überweisung an eine Spezialbehandlung, ergab die neue systematische Datenüberprüfung ausreichende Hinweise darauf, dass die Behandlung mit Abstützung das Fortschreiten der Skoliose verringern kann bei Jugendlichen mit leichtem oder mäßigem Krümmungsschweregrad und nur begrenzten verfügbaren Nachweisen über die Schäden durch Screening und Behandlung.

"Obwohl die USPSTF zuvor festgestellt hat, dass die Behandlung mäßige Schäden aufweist, führte eine Änderung des Analyserahmens, der Ergebnisse und der Anwendbarkeit älterer Evidenz dazu, dass die USPSTF die Evidenz zu Behandlungsschäden als unzureichend einschätzte", so die Autoren.

Ähnlich wie bei der Überprüfung von 2004 wurden bei der aktualisierten Überprüfung keine direkten Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Screening und Gesundheitsergebnissen sowie unzureichende Hinweise auf die Behandlung mit Bewegung und Operation gefunden. "Daher kommt die USPSTF zu dem Schluss, dass die aktuellen Erkenntnisse unzureichend sind und dass das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden des Screenings auf jugendliche idiopathische Skoliose nicht bestimmt werden kann", schreiben die überarbeiteten Autoren der Erklärung.

In einer Bewertung der Evidenz, die mit dem biologischen Verständnis der Skoliose "übereinstimmt", stellen die Autoren fest, dass eine leichte / mittelschwere idiopathische Skoliose, definiert als Cobb-Winkel von weniger als 40 ° bis 50 °, im Jugendalter häufig asymptomatisch ist und nicht wesentlich fortschreitet. Ferner "ist die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens im Erwachsenenalter für Personen mit einer Wirbelsäulenkrümmung von weniger als 30 ° bei Skelettreife gering", schreiben sie. "Es gibt jedoch keinen validierten Weg, um leicht zu identifizieren, welche Fälle von asymptomatischer Skoliose sich im Jugendalter verschlimmern und zu schlechten Langzeitergebnissen führen werden."

Laut USPSTF wird in den Empfehlungen anerkannt, "dass klinische Entscheidungen mehr Überlegungen als nur Beweise beinhalten. Ärzte sollten die Beweise verstehen, aber die Entscheidungsfindung auf den spezifischen Patienten oder die jeweilige Situation abstimmen."

Trotz der unzureichenden Evidenz empfehlen mehrere Fach- und Interessenvertretungsorganisationen, darunter die American Academy of Orthopaedic Surgeons, die Scoliosis Research Society, die Pediatric Orthopaedic Society of North America und die American Academy of Pediatrics, ein Screening auf Skoliose bei Mädchen im Alter von 10 und 12 Jahren im Alter und einmal bei Jungen im Alter von 13 oder 14 Jahren im Rahmen der routinemäßigen Gesundheitsvorsorge, "wenn das Screening von gut ausgebildetem Screening-Personal durchgeführt wird".

"Es ist wichtig zu erkennen, dass ein ordnungsgemäß umgesetztes Screening-Programm potenzielle Patienten identifiziert, die von einer Zahnspangenbehandlung profitieren und möglicherweise eine Operation vermeiden können", schreiben Dr. Timothy Hresko vom Boston Children's Hospital, Massachusetts, und Kollegen in einem in veröffentlichten Leitartikel JAMA Pädiatrie. "Darüber hinaus kann eine Deformität der Wirbelsäule das Anzeichen einer Vielzahl von Zuständen sein, einschließlich erblicher Kollagenerkrankungen, neurologischer Zustände oder Skelettdysplasie, die bis zur Pubertät nicht erkannt wurden. Selbst wenn eine Operation nicht abgewendet werden kann, ermöglicht die frühzeitige Diagnose progressiver Kurven einen chirurgischen Eingriff am günstigste Zeit. "

Obwohl die USPSTF für die Aufwertung der Evidenz von einer D-Note auf eine I-Aussage "applaudiert" werden sollte, sollte die im Wesentlichen neutrale Bewertung nicht als mangelnde Unterstützung für das Screening oder die Behandlung missverstanden werden, erklären die Redakteure unter Hinweis auf die Herausforderungen bei der Generierung des Niveaus 1 Nachweis zum Screening und zur Abspannung.

Unter Berufung auf eine große Bracing-Studie, in der eine unzureichende Aufnahme in die randomisierte Gruppe aufgrund der Präferenz von Patienten / Eltern für Bracing zur Aufnahme einer Patientenpräferenzgruppe führte, stellen die redaktionellen Autoren die Ethik künftiger Beobachtungsstudien in Frage, da die Behandlungspräferenz nachgewiesen wurde.

Die Redakteure argumentieren auch, dass die Analyse die Risiken und Kosten einer chirurgischen Behandlung im Zusammenhang mit einer Zahnspange nicht angemessen berücksichtigt und als solche "den Wert einer frühzeitigen Diagnose, die durch Screening-Programme erreicht werden kann, unterschätzt", schreiben sie. "Das entscheidende Konzept ist, dass die Früherkennung von Skoliose und die nichtoperative Behandlung untrennbar miteinander verbunden sind. Wenn präoperative Kurven nicht klinisch erkannt werden, können Patienten nicht von der potenziellen Reduzierung des chirurgischen Risikos eines Zahnspangenbehandlungsprogramms profitieren."

In einem zweiten Leitartikel, der ebenfalls in der JAMA-Ausgabe vom 9. Januar veröffentlicht wurde, haben John F. Sarwark, MD, von der Abteilung für orthopädische Chirurgie und Sportmedizin, und Matthew M. Davis, MD, vom Stanley Manne Children's Research Institute, beide bei Das Kinderkrankenhaus Ann & Robert H. Lurie in Chicago, Illinois, weist auf die Notwendigkeit und Bedeutung weiterer Forschung hinsichtlich der Vorteile einer Therapie bei jugendlicher idiopathischer Skoliose hin.

Die USPSTF-Erklärung, so schreiben sie, weist auf "Lücken im gegenwärtigen Verständnis" hin, die Möglichkeiten für zukünftige Forschungen zum Zusammenhang zwischen der Verringerung der Wirbelsäulenverkrümmung bei Jugendlichen und langfristigen Gesundheitsergebnissen sowie Langzeitergebnissen von Patienten aufzeigen, die im Jugendalter positiv auf Skoliose untersucht wurden, prospektive Bewertungen der psychologischen Auswirkungen des Screenings und der klinischen Ergebnisse von Screening-Programmen in verschiedenen klinischen und kommunalen (schulischen) Umgebungen.

In Bezug auf die Positionen mehrerer Fachgesellschaften und Interessengruppen zugunsten des Routine-Screenings und die damit verbundene Empfehlung, dass Screening-Programme von gut geschultem Personal durchgeführt werden, das die effektivsten Screening-Tests und -Tools verwenden kann, schlagen Dr. Sarwark und Dr. Davis standardisierte Schulungen für vor Screening-Personal und gezielte Schulung für Hausärzte und Schulkrankenschwestern, die Screenings durchführen. Solche Aktivitäten könnten "als Gelegenheit dienen, das Potenzial strenger Schulungsprogramme zur Verbesserung der Genauigkeit der Screening-Bemühungen zu verstehen".

Die USPSTF-Mitglieder erhalten eine Reisekostenerstattung und ein Honorar für die Teilnahme an USPSTF-Sitzungen. Ein Redakteur berichtet über finanzielle Beziehungen zu DePuy Spine, NuVasive, Seeger, Don Joy Orthopaedics und K2M. Ein Redakteur berichtet über Beziehungen zu K2M, Medtronics, Miracle Feet, Project Perfect, der Pediatric Orthopaedic Society of North America, dem Ausschuss für Gesundheitspolitik der Scoliosis Research Society und der American Academy of Pediatrics. Ein Redakteur berichtet über Beziehungen zum Preiskomitee der Scoliosis Research Society, dem Health Policy Council der Pediatric Orthopaedic Society of North America. Medtronics, NuVasive und Boston Orthesen und Prothesen.

JAMA. Online veröffentlicht am 9. Januar 2018. Artikel Volltext, Evidence Report Volltext, Editorial Volltext

JAMA Pediatr. Online veröffentlicht am 9. Januar 2018. Redaktioneller Volltext

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