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Die Richtlinien zur Intubation und Extubation auf der Intensivstation wurden im Januar 2019 von der Französischen Gesellschaft für Anästhesie- und Intensivmedizin (SFAR) und der Französischsprachigen Intensivmedizin (SRLF) veröffentlicht. [1]

Komplizierte Intubation auf der Intensivstation

Betrachten Sie alle Patienten auf Intensivstationen, bei denen das Risiko einer komplizierten Intubation besteht.

Um das Risiko einer komplizierten Intubation zu verringern, sollten Sie sorgfältig vorbereiten und Maßnahmen ergreifen, um die Sauerstoffversorgung und die kardiovaskuläre Stabilität aufrechtzuerhalten. Dies hilft, Komplikationen der Atemwege und der Hämodynamik zu antizipieren und zu verhindern.

Unterscheiden Sie Risikofaktoren für eine komplizierte Intubation von prädiktiven Faktoren für eine schwierige Intubation.

Eine zusätzliche Empfehlung für pädiatrische Patienten besteht darin, bei allen Patienten das Risiko einer komplizierten Intubation zu berücksichtigen.

Ausrüstung für schwierige Intubation

Um die korrekte Position des Endotrachealtubus, des supraglottischen Geräts oder des direkten Zugangs durch die Luftröhre zu bestätigen, ist eine kapnographische Kontrolle erforderlich.

Ein schwieriger Atemwegswagen und ein Bronchoskop (konventionell oder zum einmaligen Gebrauch) sind erforderlich, um eine schwierige Intubation zu behandeln.

Verwenden Sie Metallklingen für die direkte Laryngoskopie, um die Erfolgsrate der endotrachealen Intubation zu verbessern.

Videolaryngoskope sollten anfänglich oder nach einem Versagen der direkten Laryngoskopie verwendet werden, um Intubationsfehler zu begrenzen.

Verwenden Sie zur Sauerstoffanreicherung und zur Erleichterung der Intubation unter bronchoskopischer Kontrolle supraglottische Geräte.

Für pädiatrische Patienten sollten die verwendeten laryngoskopischen Klingen den Gewohnheiten des Arztes entsprechen (z. B. gerade Miller-Klinge, gebogene Macintosh-Klinge). Ein Expositionsfehler erfordert eine Änderung des verwendeten Klingentyps. Zusätzlich wird eine orale Intubation bevorzugt, ebenso wie Manschettenschläuche, um Reintubationen aufgrund von Leckagen zu begrenzen.

Medikamente bei schwieriger Intubation

Hypnotika (z. B. Etomidat, Ketamin, Propofol) erleichtern die schnelle Sequenzinduktion. Die Wahl des Wirkstoffs hängt von der Anamnese und der klinischen Situation ab.

Succinylcholin kann bei kritisch kranken Patienten verwendet werden, um die Intubation der Luftröhre während der schnellen Sequenzinduktion zu erleichtern. Wenn Succinylcholin kontraindiziert ist, ist Rocuronium über 0, 9 mg / kg (1-1, 2 mg / kg) eine Alternative. Beachten Sie, dass Sugammadex für eine mögliche Verwendung im Notfall verfügbar sein sollte, wenn Rocuronium verwendet wird.

Eine zusätzliche Empfehlung für pädiatrische Patienten ist die Anwendung von Atropin vor der Intubation und während der Induktion bei Patienten über 28 Tagen bis zum Alter von 8 Jahren, insbesondere bei Kindern mit septischem Schock oder Hypovolämie oder bei Verwendung von Suxamethonium.

Protokolle und Algorithmen bei schwieriger Intubation

Nichtinvasive Beatmung sollte zur Präoxygenierung von hypoxämischen Patienten verwendet werden. Bei Patienten, die nicht stark hypoxämisch sind, kann nasaler Sauerstoff mit hohem Durchfluss verwendet werden.

Nehmen Sie eine Atmungskomponente in das Intubationsprotokoll auf, um Komplikationen der Atemwege zu verringern. Integrieren Sie ein Rekrutierungsmanöver nach der Intubation in die Atmungskomponente für hypoxämische Patienten.

Nach der Intubation hypoxämischer Patienten wird ein positiver endexspiratorischer Druck von mindestens 5 cm Wasser empfohlen.

Eine kardiovaskuläre Komponente des Protokolls zur Bewältigung von Flüssigkeitsproblemen und zur frühzeitigen Verabreichung von Aminen zur Verringerung kardiovaskulärer Komplikationen wird empfohlen.

Extubationsvoraussetzungen

Um das Risiko eines Extubationsversagens zu verringern, wird vor jeder Extubation bei Intensivpatienten, die länger als 48 Stunden beatmet wurden, ein Spontanatmungsversuch empfohlen.

Der Spontanatmungsversuch ist jedoch als alleinige Methode zur Erkennung des Risikos eines Extubationsversagens nicht ausreichend. Daher wird empfohlen, ein Screening auf andere Risikofaktoren wie übermäßige tracheobronchiale Sekrete, Schluckstörungen, ineffektiven Husten und Bewusstseinsveränderungen durchzuführen.

Extubationsfehler

Führen Sie vor der Extubation einen Manschettenlecktest durch, um das Auftreten eines Kehlkopfödems vorherzusagen. Wenn der Patient mindestens einen Risikofaktor für einen inspiratorischen Stridor hat, wird vor der Extubation der Manschettenlecktest empfohlen, um das Risiko eines Versagens aufgrund eines Kehlkopfödems zu verringern.

Während der mechanischen Beatmung wird empfohlen, Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung der Kehlkopfpathologie zu ergreifen.

Für den Fall, dass das Leckvolumen niedrig oder Null ist, können Kortikosteroide verschrieben werden, um ein Extubationsversagen aufgrund eines Kehlkopfödems zu verhindern. Wenn eine Kortikosteroidtherapie ausgewählt wird, wird empfohlen, diese mindestens 6 Stunden vor der Extubation zu beginnen.

Bei pädiatrischen Patienten sollte die Kortikosteroidtherapie 24 Stunden vor der Extubation begonnen werden, um wirksam zu sein.

Extubation und Atemtherapie

Vorgeschlagene prophylaktische Maßnahmen umfassen eine Sauerstofftherapie mit hohem Durchfluss über eine Nasenkanüle (1) nach einer kardiothorakalen Operation, (2) nach einer Extubation bei hypoxämischen Patienten und (3) bei Patienten mit geringem Risiko einer Reintubation. Darüber hinaus wird eine nichtinvasive Beatmung als prophylaktische Maßnahme bei Patienten mit hohem Reintubationsrisiko, insbesondere bei hyperkapnischen Patienten, empfohlen.

Eine nichtinvasive Beatmung wird als therapeutische Maßnahme zur Behandlung eines akuten postoperativen Atemversagens empfohlen, insbesondere nach einer Lungenresektion oder einer Bauchoperation.

Eine nichtinvasive Beatmung wird nicht zur Behandlung eines akuten Atemversagens nach Extubation auf der Intensivstation empfohlen, es sei denn, der Patient hat eine zugrunde liegende COPD oder es liegt ein offensichtliches kardiogenes Lungenödem vor.

Bei pädiatrischen Patienten wird eine nichtinvasive Beatmung bei Patienten mit geringem Risiko nicht empfohlen.

Eine physiotherapeutische Behandlung ist wahrscheinlich vor und nach der endotrachealen Extubation nach einer mechanischen Beatmung von mehr als 48 Stunden erforderlich, um die Entwöhnungsdauer und das Risiko eines Extubationsversagens zu verringern. Ein Physiotherapeut sollte wahrscheinlich auch an einer endotrachealen Extubation teilnehmen. Dies kann dazu beitragen, unmittelbare Komplikationen zu begrenzen (z. B. Bronchialobstruktion bei Patienten mit hohem Risiko für ein Extubationsversagen).

Weitere Informationen finden Sie unter Rapid Sequence Intubation, Nasotracheal Intubation, Video Laryngoscopy und Fiberoptic-Assisted Tracheal Intubation.

Weitere Richtlinien für die klinische Praxis finden Sie unter Richtlinien.