Anonim

Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACE-I) und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) sind wirksame und allgegenwärtige blutdrucksenkende Medikamente. [1] Mehrere Richtlinien legen nahe, dass ACE-I / ARB-Medikamente am Morgen der Operation weggelassen werden, was einer Vielzahl klinischer Erfahrungen entspricht, die eine tiefgreifende Hypotonie nach der routinemäßigen Einleitung einer Anästhesie während einer nicht kardialen Operation beschreiben, wenn ACE-I- oder ARB-Medikamente fortgesetzt werden. Darüber hinaus kann die resultierende Hypotonie gegen routinemäßige Rettungsdosen von Vasopressoren wie Phenylephrin, Ephedrin, Vasopressin, Noradrenalin und anderen Arzneimitteln äußerst resistent sein. [2–4] Daher führt die Fortsetzung dieser spezifischen blutdrucksenkenden Medikamente bei chirurgischen Patienten häufig zu erheblichen Ängsten bei Chirurgen und Anästhesisten. Interessanterweise liefern Hollmann et al. [5] Klinikern konträre Ergebnisse zu diesem Rätsel, basierend auf den Schlussfolgerungen einer Metaanalyse, die sich auf wichtige kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ergebnisse konzentriert - und nicht nur auf das Ausmaß der Veränderung des intraoperativen Blutdrucks.

Ihre Analyse untersuchte die wichtigsten kardiovaskulären Ergebnisse von über 6000 Patienten, die aus einer Kombination von 9 randomisierten klinischen Studien und Kohortenstudien zusammengefasst wurden. Hollmann et al. [5] bestätigten die Erfahrung vieler Kliniker und bestätigten einen Anstieg des relativen Hypotonie-Risikos um 30% (entsprechend einem absoluten Risikoanstieg von 6, 5% von 23, 4% auf 29, 9%) im Zusammenhang mit einer fortgesetzten Therapie. Daher scheint die "Lösung" klar zu sein - um dieses Risiko zu mindern, halten Sie einfach alle ACE-I- und ARB-Medikamente am Morgen der Operation zurück. Dies ist in der Tat die Schlussfolgerung der häufig zitierten VISION-Studie. [6] Die Kohortenbewertung (VISION) für vaskuläre Ereignisse bei Patienten ohne Herzchirurgie analysierte Daten von 14.687 Patienten, die sich einer nicht kardialen Operation unterzogen, von denen 4802 in einer prospektiven Kohortenstudie ACE-I / ARB erhielten. Patienten, die ACE-I / ARBs in den 24 Stunden vor der Operation zurückhielten, hatten eine geringere Inzidenz von Todesfällen, Schlaganfällen oder Myokardverletzungen aller Ursachen (12% in der zurückgehaltenen Gruppe gegenüber 12, 9% in der fortgesetzten Gruppe mit einem angepassten relativen Risiko von 0, 82 95% CI, 0, 70–0, 96 und ein P-Wert von 0, 01). Aber ist es immer notwendig oder sogar umsichtig, diese spezifischen blutdrucksenkenden Medikamente zurückzuhalten? Bemerkenswerterweise zeigte die Metaanalyse von Hollmann et al. [5] keinen Zusammenhang zwischen der fortgesetzten Verabreichung der ACE-I / ARB-Therapie und der Patientenmortalität (Odds Ratio = 0, 97; 95% CI, 0, 62–1, 52) oder schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignissen ( MACEs; Odds Ratio = 1, 12; 95% CI, 0, 82–1, 52) trotz des häufigen Auftretens einer intraoperativen Hypotonie.

Was ist derzeit der umsichtigste Ansatz für Kliniker? Was sind die wahrscheinlichen langfristigen Konsequenzen einer Fortsetzung der ACE-I / ARB-Therapie im Vergleich zu deren Zurückhaltung? Sollten alle Patienten ihre ACE-I / ARB-Medikamente an dem für die Operation geplanten Tag zurückhalten lassen oder nur Untergruppen auswählen (z. B. Herz- oder Nicht-Herzchirurgie)? Ist eine 24-Stunden-Pause ausreichend oder ist noch mehr Zeit erforderlich, um diese Medikamente zu eliminieren?

Die Pharmakologie von ACE-I und ARB ist komplex und kann einige Einblicke in die widersprüchlichen Ergebnisse der Metaanalyse von Hollmann et al. [5] Die meisten ACE-I sind Prodrugs, die in Leber und Nieren metabolisiert werden, mit Ausnahme von Lisinopril, das unverändert im Urin ausgeschieden wird. Faktoren wie Herzinsuffizienz, Nieren- oder Leberfunktionsstörung können die Halbwertszeit des ACE-I beeinflussen. [7] Es ist daher wichtig, dass der Arzt Art und Zeitpunkt der letzten verschriebenen Dosis von ACE-I oder ARB bewertet, da jedes Arzneimittel ein anderes pharmakokinetisches und pharmakodynamisches Profil aufweist (Tabelle). [8, 9] Beispielsweise hat Captopril eine Eliminationshalbwertszeit von 4 bis 6 Stunden, und Enalapril, das länger wirkt als Captopril, wird in Leber und Nieren zu seiner aktiven Form Enalaprilat entestert. Die Eliminationshalbwertszeit von Enalaprilat beträgt normalerweise etwa 5 Stunden, steigt jedoch bei Patienten mit Herzinsuffizienz auf 6 bis 8 Stunden, und bei wiederholten Dosen steigt die Eliminationshalbwertszeit auf 11 Stunden. Ob und wann Sie ACE-I abbrechen, hängt daher möglicherweise von mehreren Begleiterkrankungen ab.

Aber auch nach Berücksichtigung der Komplexität der ACE-I / ARB-Arzneimittelpharmakologie bleiben zwei Fragen offen:

  1. Wie können wir das konsistente Auftreten von Hypotonie, aber das Fehlen eines Zusammenhangs mit einer erhöhten Mortalität oder Morbidität in der Metaanalyse von Hollmann et al. [5] erklären (im Gegensatz zu früheren Studien)?

  2. Während die VISION-Studie [6] für die Mortalitätsanalyse ein Gewicht von 97, 4% aufweist, kommt die Metaanalyse von Hollmann et al. [5] zu einem widersprüchlichen Ergebnis hinsichtlich der MACE-Ergebnisse. Wie erklären wir das?

Erstens sollten Kliniker Schlüsselkomponenten und Implikationen der statistischen Metaanalyse selbst berücksichtigen. Während dieses einzigartige Tool aussagekräftige Erkenntnisse für die Zusammenfassung unterschiedlicher Befunde im Zusammenhang mit einer bestimmten medizinischen Intervention liefern kann, können die Schlussfolgerungen möglicherweise einer Reihe von Einschränkungen unterliegen. [10] Kritiker meinen beispielsweise, dass die Technik belastet ist, wenn Autoren verschiedene Arten von Studien (dh "Äpfel und Orangen") kombinieren - tatsächlich kombinierten die zugrunde liegenden Studien von Hollmann et al. [5] 5 randomisierte kontrollierte Studien mit 4 Kohorten Studien. Mögliche Unterschiede in der Zuverlässigkeit zwischen diesen beiden Studienformaten können schwer zu erkennen sein, und die Analyse von Hollmann et al. [5] wurde nicht nach Studiengruppen aufgeschlüsselt. Darüber hinaus wurden bei der Metaanalyse keine wesentlichen Basisfaktoren berücksichtigt, was die Wahrscheinlichkeit einer Unterschätzung eines Behandlungsergebnisses erhöht. Jede Metaanalyse kann auch durch große Diskrepanzen in der Studiengröße beeinflusst werden. Hier machten die Ergebnisse der Einzelstudie von Roshanov et al. [6] (Tabelle 1 bei Hollmann et al. [5] ) 80% der kombinierten Patientendaten aus - mehr als alle anderen Studien zusammen. Schließlich besteht eine inhärente Einschränkung in einigen der ursprünglichen Studien, die in der Metaanalyse enthalten sind, darin, dass MACEs nicht gemeldet wurden. Tatsächlich scheinen die Mortalitätsdaten aus einer Minderheit der Studien zu stammen. Darüber hinaus könnte man spekulieren, dass kleinere Studien ohne serielle Troponin- und / oder Elektrokardiogrammüberwachung eine erhebliche Anzahl von Myokardinfarkten oder zumindest Myokardverletzungen übersehen haben.

Wie erwartet umfassen die 9 ausgewählten Studien in der Metaanalyse von Hollmann et al. [5] eine Vielzahl verschiedener ACE-I / ARB-Medikamente, das Intervall von der letzten Dosis bis zur Operation, die Definition der Hypotonie und die zur Behandlung verwendeten Methoden Hypotonie im Operationssaal. Nur 3 der 9 Studien, die in die Metaanalyse von Hollmann et al. Aufgenommen wurden, berichteten, welche der ACE-I / ARBs verabreicht (oder zurückgehalten) wurden [11–13], und nur 1 berichtete, dass sie ARB-Medikamente enthielten, dies jedoch nicht Geben Sie an, welche. [14] Abhängig von der spezifischen Studie können die ACE-I / ARB-Medikamente für> 10 Stunden, [13] 12–24 Stunden, [11] 24 Stunden [12] oder einfach am Tag vor der Operation zurückgehalten werden [ 12]. 6, 14, 15] ohne Angabe der genauen Anzahl von Stunden (Tabelle 2 in Hollmann et al.). Daher gibt es große zeitliche Abweichungen von der letzten Dosis und der unterschiedlichen Art von ACE-I / ARB-Medikamenten in der Metaanalyse.

Darüber hinaus variierten 9 Studien stark in der Dauer, für die der Blutdruck berichtet wurde, der Behandlung von Hypotonie und der Definition dessen, was Hypotonie ausmacht (überraschenderweise berichtete keine der Studien über die Dauer der Hypotonie). Die Definition der Hypotonie variierte stark von einem systolischen Blutdruck <80 [14] oder 85 mm Hg [9, 11, 13], der länger als eine Minute dauerte, einem systolischen Blutdruck <90 mm Hg, der zu einer klinischen Intervention führte [6]. oder ein systolischer Blutdruck <90 mm Hg für jede Dauer. [11] Nur 1 Studie definierte Hypotonie als mittleren arteriellen Druck von <60 mm Hg. [16] Die Behandlung von Hypotonie variierte auch von Vasopressoren [12, 14, 16] über intravenöse Flüssigkeiten [15] oder intravenöse Flüssigkeiten mit Vasopressoren [11] bis hin zu einem multimodalen Ansatz. [6]

Realistisch gesehen sorgen sich alle Kliniker nicht nur um den Grad der Hypotonie, sondern auch um deren Dauer. Zum Beispiel wissen wir, dass eine verlängerte Hypotonie mit einem mittleren arteriellen Druck von <55 mm Hg über mehr als 20 Minuten zu einer erhöhten Mortalität und nachteiligen Nieren- und Herzergebnissen führt. [17] Das Fehlen dieser Informationen (die Dauer der intraoperativen Hypotonie in der Analyse) lässt uns fragen, ob die Fortsetzung von ACE-I- und ARB-Medikamenten am Tag der Operation nur eine vorübergehende Hypotonie verursacht (die nicht ausreicht, um Mortalität oder MACE zu verursachen) ), oder dass diese Kliniker sehr geschickt und kompetent in der Korrektur waren.

Schließlich bleibt abzuwarten, warum die Metaanalyse von Hollmann et al. Keine Änderung der Mortalität berichtet, unabhängig davon, ob ACE-I / ARBs am Tag der Operation fortgesetzt wurden (Odds Ratio = 0, 96), während die größte Einzelstudie in der Studie enthalten war Der Datensatz (die VISION-Studie [6] ) berichtete über ein geringeres Risiko für Mortalität, Myokardverletzung und Schlaganfall im Zusammenhang mit dem Zurückhalten von ACE-I / ARB-Medikamenten. Möglicherweise ist die Unfähigkeit der aktuellen Metaanalyse, sich vollständig an Basisfaktoren und Kovariaten anzupassen, kritisch, während Roshanov et al. [6] in ihrer Studie eine Vielzahl potenzieller Störfaktoren berücksichtigten. [6] Darüber hinaus berichtete die VISION-Studie über Ergebnisse einer modifizierten Poisson-Regression im Zusammenhang mit angepassten relativen Risiken und nicht über gepoolte Schätzungen des Odds Ratio, wie sie in der Metaanalyse von Hollmann et al.

Unabhängig davon liefert die Metaanalyse von Hollmann et al. [5] zusätzliche Erkenntnisse und Unsicherheiten und befasst sich mit der entscheidenden Entscheidung über präoperative Medikamente bei der Vorbereitung erwachsener hypertensiver chirurgischer Patienten. Wir sind uns einig, dass eine große randomisierte kontrollierte Studie erforderlich ist, um die schwer fassbare Antwort auf die Sicherheit der Fortsetzung oder des Zurückhaltens von ACE-I / ARB-Medikamenten am Tag der Operation abzuschließen. Die aktuelle Literatur unterstützt sowohl das Zurückhalten von ACE-I / ARBs am Tag vor der Operation (Roshanov et al. [6] ) als auch das Hinterfragen (Hollmann et al. [5] ). Im Moment ermutigen wir Kliniker, alle Aspekte der Literatur zusammen mit den einzigartigen Merkmalen jedes Patienten zu berücksichtigen, um optimale Pflegeentscheidungen zu treffen.