Anonim

Laut einer neuen Studie senkt die kalifornische Politik zur Überraschungsabrechnung die Gebühren, die nicht nur für Ärzte außerhalb des Netzwerks, sondern auch für Ärzte innerhalb des Netzwerks gezahlt werden.

Ein Gesetz des US-Bundesstaates Kalifornien - Assembly Bill Nr. 72 -, das 2017 zum Schutz der Verbraucher verabschiedet wurde, motiviert einige Ärzte, größere Gruppen zu bilden, um ihre Hebelwirkung bei Gesundheitsplänen wiederherzustellen. Dies geht aus der Studie hervor, die am 5. August online in den USA veröffentlicht wurde Journal of Managed Care.

Diese berichteten Effekte dürften den Gegnern einer der derzeit im Kongress anhängigen Überraschungsabrechnungsmaßnahmen Munition liefern. Der Senatsausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Altersversorgung (HELP) hat kürzlich einen überparteilichen Gesetzentwurf verabschiedet, der den Betrag, den ein Arzt außerhalb des Netzwerks für seine Dienste erhalten kann, auf den Medianbetrag begrenzt, der an Anbieter innerhalb des Netzwerks in gezahlt wird die Region nach dem Hügel.

Krankenhaus- und Ärzteverbände haben diese Gesetzgebung als eine Form der Preiskontrolle angegriffen, die den Versicherern zu viel Verhandlungsmacht verleiht.

Zwei weitere Rechnungen, eine im Repräsentantenhaus und eine im Senat, würden es Ärzten ermöglichen, gegen die Zahlung eines Standardtarifs bei einem unabhängigen Schiedsrichter Berufung einzulegen. Dieser Ansatz ist bei Anbietern beliebter als die HELP-Maßnahme des Senats.

Nach dem kalifornischen Gesetz AB-72 zahlt ein Versicherer Anbieter außerhalb des Netzwerks zum vertraglich vereinbarten lokalen Durchschnittspreis des Zahlers oder zu 125% der Medicare-Gebühr für den Servicepreis, je nachdem, welcher Wert höher ist. Der Anbieter kann Patienten die Differenz zwischen diesem Standardtarif und seinem üblichen Tarif nicht in Rechnung stellen, es sei denn, der Patient hat schriftlich angegeben, dass er bereit ist, den höheren Betrag zu zahlen.

Die Gesetzgebung schafft jedoch ein unabhängiges Streitbeilegungsverfahren, das es einem nicht beauftragten Anbieter ermöglicht, gegen einen Streit um die Zahlung von Ansprüchen Berufung einzulegen.

AB-72 gilt nur für Nicht-Notfalldienste. Ein anderes Landesgesetz verbietet die Abrechnung von Abrechnungen durch Anbieter außerhalb des Netzwerks, die Patienten in Notfällen behandeln. Darüber hinaus deckt AB-72 Zahlungen nur durch vollversicherte Pläne ab. Selbstversicherte Pläne sind im Bundesgesetz über die Sicherung des Ruhestandseinkommens geregelt und unterliegen nicht der staatlichen Regulierung.

Die Autorin der Studie, Erin L. Duffy, PhD, MPH, von der RAND Corporation, einem gemeinnützigen Think Tank für öffentliche Politik, befragte 28 Personen zu den Auswirkungen von AB-72. Zu diesen Personen gehörten Politikexperten, Vertreter von Interessenvertretungen und Berufsverbänden sowie Führungskräfte von Ärztegruppen, Krankenhäusern und Krankenversicherern.

In Ermangelung eines Gesetzes wie AB-72 verhandeln Duffy, Ärzte und Zahler über Tarife, und die endgültige Vereinbarung spiegelt ihre relative Hebelwirkung wider. Die Hebelwirkung der Zahler kann durch Marktanteile und staatliche Vorschriften beeinflusst werden, einschließlich der Anforderungen an die Netzadäquanz. Der Marktanteil und das Ansehen von Ärzten und Krankenhäusern verschaffen ihnen einen Verhandlungsvorteil.

Wenn Ärzte und Zahler keine Einigung erzielen können, stellen Ärzte dem Zahler den üblichen Satz in Rechnung und rechnen den Patienten dann mit dem ab, was der Krankenversicherungsplan nicht abdeckt. Wenn die Gesetzgebung einen Zahlungsstandard außerhalb des Netzwerks vorschreibt, wie dies bei AB-72 der Fall ist, wird dies zum Arztpreis für Dienste außerhalb des Netzwerks.

Wenn der Standardpreis höher ist als der derzeit ausgehandelte Tarif, haben Ärzte einen Anreiz, das Versicherungsnetz zu verlassen. Wenn die Standardzahlung außerhalb des Netzwerks niedriger ist als die ausgehandelten Tarife, können die Zahler die Anbieter unter Druck setzen, niedrigere Tarife zu akzeptieren oder ihre Verträge zu beenden.

Ärzte in Anästhesiologie, Radiologie und orthopädischen Praxen berichten von "beispiellosen Senkungen der angebotenen Tarife der Zahler und weniger Interesse an Vertragsabschlüssen seit der Verabschiedung von AB-72", schreibt Duffy.

Sie fügt hinzu: "Einige Ärzte verzeichneten Umsatzrückgänge unter dem Zahlungsstandard AB-72 (außerhalb des Netzwerks), und viele äußerten Bedenken hinsichtlich einer langfristigen Lohnstagnation."

Diese Dynamik gilt sowohl für im Krankenhaus beschäftigte als auch für unabhängige Gruppen - ein Grund, warum Krankenhäuser gegen die Gesetzgebung des Senats sind.

AB-72 hat andere unbeabsichtigte Konsequenzen, schreibt Duffy. Einige in Krankenhäusern ansässige Ärzte geben an, dass sie beabsichtigen, sich mit anderen Praxen zusammenzuschließen und ausschließlich Verträge mit Einrichtungen abzuschließen, um ihre Hebelwirkung gegenüber Gesundheitsplänen wiederzugewinnen.

Das kalifornische Gesetz gilt auch für nicht dringende Bereitschaftsberatungen durch Spezialisten. Diese Ärzte waren es gewohnt, die vollen Gebühren für Dienste außerhalb des Netzwerks in Rechnung zu stellen, stellt Duffy fest. Nachdem ihre Zahlungen gesenkt wurden, sind einige Chirurgen von der Anrufliste ihres Krankenhauses gestrichen worden, und andere Spezialisten weigern sich, wegen unerwünschter Schichten auf Abruf zu sein.

Der Ansatz des HELP-Gesetzes des Senats, der in gewisser Weise dem des kalifornischen Gesetzes ähnelt, würde zu niedrigeren Zahlungen für Ärzte führen, unabhängig davon, ob sie im Netzwerk sind oder nicht, Anders Gilberg, Senior Vice President für Regierungsangelegenheiten bei Medical Group Management Association (MGMA), sagte Medscape Medical News.

"Es wäre ein rollierender langsamer Rückgang", sagte er, "denn die Rechnung würde die Zahlung außerhalb des Netzwerks auf den Median der ausgehandelten Tarife setzen. Jeder Plan mit einem bestehenden Vertrag würde ihren Tarif unter dem Median neu verhandeln.", was im Laufe der Zeit neu berechnet würde und der Median ziemlich schnell gesenkt würde. "

Darüber hinaus würde die Einführung von Standardtarifen für die Betreuung außerhalb des Netzwerks Anreize für die Art der Konsolidierung schaffen, die Duffy in ihrem Artikel beschreibt. "Unsere Mitglieder sind äußerst besorgt darüber, dass ein Eingreifen der Regierung in diesem Fall den Ausschlag für eine stärkere Konsolidierung geben wird."

In einem Brief an den HELP-Ausschuss des Senats sagte die MGMA: "Im Allgemeinen sollte die Regierung keinen festen Zahlungsbetrag für Dienste außerhalb des Netzwerks festlegen. Eine feste Zahlungsrate könnte den Zugang der Patienten zur netzinternen Versorgung aufgrund von Gesundheitsplänen untergraben." Sie haben weniger Anreize, netzinterne Kliniker zu beauftragen, wenn sie sich auf eine standardmäßige Zahlungsrate außerhalb des Netzwerks verlassen können. "

Im Gegensatz dazu lobte Gilberg das New Yorker Gesetz zur Abrechnung außerhalb des Netzwerks, das ein Schiedsverfahren zwischen Ärzten und Plänen erfordert, wenn letztere der Meinung sind, dass die Rechnungen der Ärzte zu hoch sind. Dieses System scheint zu funktionieren, sagte er, und es gibt beiden Seiten einige Mittel, um zu verhandeln.

Paul Ginsburg, PhD, Professor für Gesundheitspolitik und Direktor für öffentliche Ordnung am Schaeffer-Zentrum für Gesundheitspolitik und Wirtschaft an der University of Southern California, führt die in Duffys Artikel beschriebenen unerwarteten Konsequenzen auf einen Fehler in der Abrechnung außerhalb des Netzwerks in Kalifornien zurück Gesetz.

Das Problem ist, dass das State Department of Managed Health Care (DMHC) den durchschnittlichen vertraglich vereinbarten Tarif auf der Grundlage der laufenden Zahlungen an die Anbieter berechnet. Zweitens werden die eigenen Tarife jedes Zahlers verwendet und nicht der Durchschnitt aller Zahlungsraten in der Region, sagte er gegenüber Medscape Medical News.

Diese Funktionen bieten den Zahlern einen größeren Anreiz, die Sätze zu senken, wenn sie den Ärzten mehr als den Standardtarif zahlen.

Im Gegensatz dazu verwendet das State Department of Insurance, das die Zahler regelt, die das DMHC nicht reguliert, laut der Studie die inflationsbereinigten vertraglich vereinbarten Tarife für 2015 der Versicherer, um den Zahlungsstandard außerhalb des Netzwerks zu berechnen. "Dieser Ansatz scheint weniger geeignet zu sein, die In-Network-Raten zu beeinflussen oder die von den Befragten in dieser Studie berichtete Konsolidierung der Ärzte und die Instabilität der Belegschaft auszulösen", schreibt Duffy.

Obwohl in der HELP-Rechnung des Senats keine historische Benchmark verwendet wird, wie sie vom kalifornischen Versicherungsministerium gewählt wurde, basiert der in der Rechnung angegebene Standardsatz auf den von allen Zahlern auf einem Markt gezahlten Sätzen, so Ginsburg. "Das Ausmaß, in dem das kalifornische Gesetz die Anreize geändert hat [niedrigere Sätze als den Median zu zahlen], ist in der HILFE-Rechnung des Senats stark verwässert, da es sich eher um den Markt als um einen einzelnen Versicherer handelt." Daher sei es unwahrscheinlich, dass die Gesetzgebung die Fähigkeit von Ärzten untergraben würde, Tarife mit Gesundheitsplänen auszuhandeln.

Ginsburg sagte, obwohl er nicht viel über die Auswirkungen des New Yorker Gesetzes weiß, vermutet er, dass es aufgrund der Parameter, die es den Schiedsrichtern auferlegt, zu höheren Zahlungen an Ärzte geführt hat als der Benchmarking-Ansatz.

Bin J Manag Care. Online veröffentlicht am 5. August 2019. Volltext

Folgen Sie Medscape auf Facebook, Twitter, Instagram und YouTube