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Orthopäden, die in Chancen investieren

Der orthopädische Unfallchirurg Manish "Manny" Sethi, MD, erkannte vor einigen Jahren, dass er an die Grenzen seiner Hilfe für seine Patienten stieß.

"Ich habe mich um all diese bedürftigen Leute gekümmert - gute, fleißige Arbeiter -, aber ich habe immer noch nicht den Unterschied gemacht, den ich machen wollte", sagt Dr. Sethi, Assistenzprofessor an der Vanderbilt University in Nashville, Tennessee.

Zu oft erkranken die Patienten an Diabetes, Herzerkrankungen oder Fettleibigkeit - Bedingungen, gegen die er im Operationssaal nicht viel tun konnte. Deshalb hat Dr. Sethi in ganz Tennessee Messen zur Gesundheitserziehung organisiert und betreibt eine gemeinnützige Organisation, um sie zu sponsern. Für Dr. Sethi sind solche freiwilligen Bemühungen die beste Hoffnung für die Vereinigten Staaten, Millionen von Menschen zu helfen, die sich Ärzte, Medikamente oder Operationen nicht leisten können.

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Tom Price, MD
Quelle: Gage Skidmore / flickr

Die Bemühungen erregten die Aufmerksamkeit von Präsident Donald Trump, der sich am 13. März mit Dr. Sethi traf. Dies ist ein Beispiel für die neue Möglichkeit für Orthopäden, ihre Ideen zur Gesundheitsversorgung mit den Regierungsmitgliedern zu teilen.

Zunächst ist Dr. Tom Price, der neue Minister für Gesundheit und menschliche Dienste, ein ehemaliger Orthopäde.

Auch Orthopäden haben insgesamt in die Partei an der Macht investiert. Eine Studie aus dem Jahr 2014 ergab, dass über 75% der Kampagnenbeiträge von Fachleuten an republikanische Kandidaten gehen. [1]

Orthopäden haben insgesamt in die Partei an der Macht investiert.

Orthopäden haben mehr zu bieten als die meisten Menschen: Ihre jährliche Vergütung für die Patientenversorgung von 489.000 US-Dollar macht sie zur bestbezahlten Spezialität in der gesamten Medizin und liegt damit weit über den besten 0, 5% für das individuelle Einkommen in den USA.

Schließlich sind Ärzte im Kongress im Kongress besser vertreten als die meisten anderen Berufe, drei im Senat und zehn im Repräsentantenhaus - und alle bis auf zwei sind Republikaner. Was werden Orthopäden mit dieser Gelegenheit anfangen?

AAOS bleibt in der ACA-Debatte am Rande

In verschiedenen Phasen der Gesetzgebung und gerichtlichen Anfechtung hat die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) den Affordable Care Act (ACA) bewertet, einige Bestimmungen unterstützt und andere abgelehnt.

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Aber offiziell ist die AAOS bisher in der Debatte über die Hauptalternative der Republikaner am Rande geblieben. "Wir sind nicht wirklich für oder gegen die Gesetzesvorlage. Wir versuchen, sie an dieser Stelle besser zu verstehen", sagte Dr. Douglas W. Lundy, MBA, Mitglied des AAOS Council on Advocacy, einige Tage vor House Sprecher Paul Ryan (R, Wisconsin) zog die Rechnung am 24. März zurück.

Die Ambivalenz der AAOS spiegelt die der Republikaner im Kongress wider. Obwohl die meisten den American Health Care Act (AHCA) befürworteten, beanstandeten viele, dass er ihren Mitgliedsgruppen die Gesundheitsversorgung entziehen würde, dass es nicht weit genug ging, um die Beteiligung der Regierung rückgängig zu machen, oder dass sie mehr Zeit brauchten, um ihn zu analysieren. Angesichts der starken Opposition der Demokraten konnten die gebrochenen Republikaner ihre Mehrheit nicht nutzen, um das Gesetz zu verabschieden.

Ryan hat sich geschworen, die Verhandlungen über die Gesundheitsreform wieder aufzunehmen. In der Zwischenzeit ist die Trump-Administration weiterhin befugt, Änderungen an der Art und Weise vorzunehmen, wie das geltende Recht angewendet wird. "Es gibt 1.442 Zitate in #ACA, in denen steht:" Der Sekretär soll … "oder" Der Sekretär darf … ". @HHSGov, wir werden uns jeden einzelnen ansehen", twitterte Dr. Price am 17. März.

Erschwinglichkeit und Zugänglichkeit für Patienten

Orthopäden haben ihre Chance, die Zukunft des US-Gesundheitswesens zu beeinflussen, nicht verpasst. Dabei müssen sie ihre Prioritäten berücksichtigen. Die erklärten Ziele der AAOS im Bereich der Gesundheitsreform bestehen darin, "die Patienten in die Lage zu versetzen, zu kontrollieren und zu entscheiden, wie ihre Gesundheitsausgaben ausgegeben werden, den unbeschwerten Zugang zu Spezialbehandlungen sicherzustellen, die Krankenversicherung erschwinglicher zu machen und die Qualität der Versorgung zu verbessern".

Die Erschwinglichkeit und der Zugang spielten bei der unparteiischen Bewertung des Gesetzentwurfs der Republikaner durch das Kongressbüro eine große Rolle. Es berechnete einen Verlust der Krankenversicherung für 24 Millionen weniger Menschen bis 2026 im Vergleich zu dem, was nach geltendem Recht passieren würde.

Dies liegt daran, dass die Rechnung die Ausgaben für Medicaid begrenzt, die Strafen für Personen ohne Krankenversicherung aufgehoben und die finanzielle Unterstützung für Personen reduziert hätte, die sich nicht für Medicaid qualifizieren, sich aber auf dem privaten Markt noch keine Prämien leisten können. (Es hätte einkommensbezogene Subventionen in altersabhängige Steuergutschriften geändert.)

Orthopäden haben ihre Chance, die Zukunft des US-Gesundheitswesens zu beeinflussen, nicht verpasst. Dabei müssen sie ihre Prioritäten berücksichtigen.

Nach dem Zusammenbruch des republikanischen Gesetzes könnte die Trump-Regierung immer noch versuchen, einige ihrer Bestimmungen umzusetzen. Zum Beispiel setzt der Internal Revenue Service keine Bestimmung durch, nach der Personen nachweisen müssen, dass sie bei der Einreichung ihrer Steuern krankenversichert sind. Und die Verwaltung hat die Werbung eingestellt, um die Menschen zum Kauf von Versicherungen über öffentliche Börsen zu ermutigen.

Durch den Entzug der Unterstützung auf diese Weise könnte die Trump-Regierung die Zahl gesunder Menschen auf privaten Märkten verringern, private Versicherer von der Teilnahme abhalten und es den Menschen letztendlich erschweren, eine Versicherung abzuschließen, wenn sie dies wünschen.

Die Regierung hat auch Interesse bekundet, Staaten mehr Ausnahmeregelungen für die Verwendung von Medicaid-Mitteln zu gewähren. Befürworter argumentieren, dass das Programm effektiver wäre, wenn es auf die Bedürfnisse einzelner Staaten zugeschnitten wäre.

"Ich bin ein Fan davon, Medicaid an die Staaten zurückzugeben", sagt Dr. Sethi. Tennessee unterscheidet sich nicht nur vom Rest des Landes, West Tennessee unterscheidet sich auch von East Tennessee, sagt er. Er würde es begrüßen, wenn der Staat mit Anreizen zur Förderung der Vorsorge experimentieren würde - zum Beispiel indem er den Patienten eine Geschenkkarte für Benzin im Wert von 50 USD als Gegenleistung für die Senkung ihres A1c von 7% auf 5% gibt. "Das kann man wegen der Bundesgesetze nicht", sagt er.

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Insgesamt dürften solche Ausnahmeregelungen jedoch die Deckung verringern. Einige Gouverneure haben Arbeitsanforderungen oder Zuzahlungen vorgeschlagen. Von den 20% der Medicaid-Empfänger, die noch nicht arbeiten, könnten die meisten nach einer Analyse der Familie Kaiser eine Arbeitsanforderung nicht erfüllen, weil sie behindert sind, sich um Familienmitglieder kümmern, in der Schule sind oder bereits Arbeit suchen Stiftung.

Zuzahlungen könnten auch einigen Menschen die Medicaid-Deckung entziehen, da sie nach der Bezahlung von Essen und Miete am Monatsende nichts mehr übrig haben, sagt Richard D. Frank, PhD, ein Gesundheitsökonom an der Harvard University in Cambridge, Massachusetts, der gedient hat in der Obama-Regierung. "Es nimmt das Konzept der persönlichen Verantwortung und steht am Ende", sagt er.

Der Verlust des Krankenversicherungsschutzes war der Hauptgrund dafür, dass die American Medical Association die republikanische Gesetzesvorlage ablehnte. Eine Reduzierung des Affordable Care Act (ACA) hat möglicherweise weniger Auswirkungen auf den Zugang zur orthopädischen Chirurgie als auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung im Allgemeinen. Etwa die Hälfte der 20 Millionen Menschen, von denen geschätzt wird, dass sie im Rahmen des Gesetzes Berichterstattung erhalten haben, erhielt diese Berichterstattung über Medicaid.

Es ist schwierig, Studien zu finden, die die Auswirkungen eines erhöhten privaten Versicherungsschutzes durch das ACA auf den Zugang zur orthopädischen Versorgung untersuchen. Einige Studien haben jedoch die Auswirkungen der Ausweitung von Medicaid untersucht. Eine Umfrage unter städtischen Ärzten ergab, dass 47% der Orthopäden Medicaid akzeptieren, verglichen mit 53% aller befragten Ärzte. Mehrere Studien haben ergeben, dass Personen, die von Medicaid abgedeckt werden, mehr Probleme haben, Termine mit Orthopäden zu vereinbaren, als Personen mit anderen Versicherungsarten. [2]

In einer Studie rief ein Forscher, der vorgab, einen gebrochenen Knöchel zu haben, an, um einen Termin mit orthopädischen Praxen zu vereinbaren, und stellte fest, dass nur 36% ihn innerhalb von zwei Wochen sehen würden, wenn er sagte, er sei von Medicaid gedeckt, verglichen mit 89%, als er sagte, er sei abgedeckt durch Blue Cross Blue Shield Preferred Provider Organization - ein hoch signifikanter Unterschied (P = 0, 001). Die Chancen, in Staaten, in denen Medicaid im Rahmen des ACA expandierte, einen Termin zu bekommen, waren dieselben wie in Staaten, in denen Medicaid nicht expandierte. Um den Zugang der meisten unterversorgten Menschen zur orthopädischen Versorgung zu verbessern, müsste die Zahl der Orthopäden, die bereit sind, Medicaid zu akzeptieren, erhöht werden, möglicherweise durch Erhöhung der Erstattungssätze, so die Autoren. [2]

Andere republikanische Vorschläge scheinen darauf abzuzielen, ein anderes AAOS-Ziel zu erreichen: die Kontrolle der Patienten über ihre Gesundheitsversorgung zu verbessern. Dr. Lundy und Dr. Sethi sind beide von der Idee der Gesundheitssparkonten fasziniert. "Wir hoffen, dass die Patienten dadurch mehr Verantwortung für ihre Gesundheitsversorgung übernehmen", sagt Dr. Lundy.

Theoretisch könnten diese Konten den Zugang zur Pflege verbessern, indem sie die Menschen dazu ermutigen, Geld zu sparen, das sie zur Deckung hoher Selbstbehalte verwenden könnten, einschließlich solcher für orthopädische Operationen. Und Menschen, die ihr eigenes Geld verwenden, könnten zu versierteren Verbrauchern von Gesundheitsleistungen werden, sagt Dr. Lundy.

Forscher haben herausgefunden, dass solche Pläne entweder nur einen sehr geringen oder keinen Einfluss auf die Erhöhung des Krankenversicherungsschutzes haben. [3] In dem Maße, in dem diese Pläne die bestehenden staatlichen Subventionen für die Krankenversicherung ergänzen, könnten sie den Patienten tatsächlich mehr Kontrolle geben. In dem Maße, in dem sie diese Subventionen ersetzen, würden die Vorteile einer verstärkten Kontrolle nur wohlhabenderen und gesünderen Patienten zugute kommen, während kranke und ärmere Patienten die Kontrolle über die Gesundheitsversorgung verlieren, weil sie sich diese nicht mehr leisten können.

Ein drittes AAOS-Ziel, die Verbesserung der Versorgungsqualität, hat in anderen jüngsten Rechtsvorschriften eine wichtige Rolle gespielt. Das Medicare Access and CHIP Reauthorization Act von 2015 wurde mit überwältigender Unterstützung durch beide Parteien verabschiedet, einschließlich der Abstimmung von Dr. Price, der damals im Repräsentantenhaus war.

Unter anderem zielte es darauf ab, die Kosten für die Erstattung an Gesundheitsdienstleister zu kontrollieren, indem von Dienstleistungsgebühren zu wertorientierten Erstattungssystemen übergegangen wurde. Ein solches System sind gebündelte Zahlungen, bei denen Medicare Krankenhäuser für alle für eine Pflegephase erbrachten Leistungen mit einem Pauschalbetrag bezahlt.

Kontrolle der Erstattungskosten mit Bundles

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Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben orthopädische Eingriffe zu den ersten gebündelten Verfahren gemacht. Umfassende Pflege für Gelenkersatz (CJR) bündelt die Kosten für den gesamten Hüft- und Knieersatz, und CMS hat das Programm schrittweise für die Medicare-Erstattung dieser Verfahren in einer zunehmenden Anzahl von Ballungsräumen verbindlich gemacht. In jüngerer Zeit wurde ein obligatorisches Paket für Reparaturen an gebrochenen Hüften und Beinen eingeführt: die chirurgische Behandlung von Hüft- und Femurfrakturen.

Einige Krankenhäuser haben berichtet, dass sie mehr Geld mit Bündeln verdienen als mit herkömmlichen Servicegebühren, während sie gleichzeitig die Ergebnisse verbessern, wie Medscape berichtet. Dr. Sethi und andere befürchten jedoch, dass das Programm einen Anreiz schafft, die komplizierteren Fälle abzuwenden: zum Beispiel sehr kranke oder arme Patienten, die manchmal mehr Pflege benötigen.

Die Bündel stehen unter der Trump-Administration vor einer ungewissen Zukunft. Als Kongressabgeordneter sagte Dr. Price, dass Ärzte bei der Entwicklung solcher Bündel eine größere Stimme haben sollten, und seine Bedenken könnten die Ankündigung von CMS beeinflusst haben, die Einführung des CJR-Programms um 3 bis 6 Monate zu verzögern.

Ein weiteres mögliches Anliegen von Orthopäden - obwohl in den AAOS-Positionspapieren nicht zum Ausdruck gebracht - ist, wie sich eine Gesundheitsreform auf ihre Einnahmen auswirken könnte.

Neben einer massiven Reduzierung der Subventionen für Menschen, die sich keine Gesundheitsversorgung leisten können, enthielt die AHCA der Republikaner eine Steuersenkung von rund 600 Milliarden US-Dollar. Mindestens die Hälfte der Steuersenkungen wäre an die reichsten Amerikaner gegangen. Mit ihrem hohen Einkommen hätten Orthopäden sicherlich davon profitiert.

Auf der anderen Seite könnte eine Verringerung der Zahl der Krankenversicherten bei einigen Gesundheitsdienstleistern das Einkommen beeinträchtigen. Zum Beispiel trägt Dr. Lundy, der sich auf orthopädische Traumata bei Resurgens Orthopaedics in Atlanta, Georgia, spezialisiert hat (wo auch Dr. Price praktizierte), einen Teil der Kosten für nicht versicherte Patienten, die er behandelt.

Viele andere Unfallchirurgen würden den Kosten für die Behandlung nicht versicherter Patienten entgehen, da Krankenhäuser die volle Verantwortung übernehmen, wie es Vanderbilt für Dr. Sethi tut. Die Kosten für die nicht finanzierte Versorgung von Krankenhäusern sanken allein im Jahr 2014 nach der Verabschiedung des ACA um 7 Milliarden US-Dollar. "Das könnte für Orthopäden insofern von Belang sein, als Krankenhäuser ihre Werkstätten sind, weil Krankenhäuser viel davon profitiert haben", sagt Dr. Frank.

Ein weiteres mögliches Anliegen von Orthopäden - obwohl in den AAOS-Positionspapieren nicht zum Ausdruck gebracht - ist, wie sich eine Gesundheitsreform auf ihre Einnahmen auswirken könnte.

Und andere republikanische Vorschläge könnten das Endergebnis der Orthopäden verbessern. Als Kongressabgeordneter forderte Dr. Price eine Begrenzung der Klage wegen Fehlverhaltens und die Erlaubnis der Ärzte, Patienten über die Erstattung von Medicare hinaus zu belasten.

Dr. Price lehnt auch das Independent Payment Advisory Board ab, ein im ACA vorgesehenes Gremium, das die Medicare-Ausgaben senken würde, wenn es einen festgelegten Schwellenwert erreicht.

Sherry Glied, PhD, eine Gesundheitsökonomin an der New York University in New York City, die in der Obama-Regierung tätig war, spekuliert, dass Dr. Price die Vorschriften für verantwortliche Pflegeorganisationen (ACOs) ändern könnte. "ACOs können so gestaltet werden, dass Druck auf die Zahlungsraten ausgeübt wird und Praktiken dazu führen, dass weniger intensive Spezialisten bevorzugt werden", sagt sie. "Wir könnten weniger Anstrengungen sehen, um diese Art von Reform voranzutreiben."

Vielleicht ist es kein Wunder, dass die AAOS gezögert hat, zu den Ideen der Republikaner zur Gesundheitsreform Stellung zu nehmen. Die Aussichten, dass diese Vorschläge die erklärten Ziele der Organisation erreichen könnten, sind angesichts der harten wirtschaftlichen Analyse wackelig. Auf der anderen Seite sind die Aussichten auf Vorteile für das Endergebnis solider.

Insgesamt haben Orthopäden wenig zu befürchten, wenn es um die Auswirkungen auf ihr eigenes Leben geht, sagt Dr. Frank. "Dies waren einige der bestbezahlten, am stärksten beschäftigten Fachkräfte im medizinischen Bereich vor dem ACA, und sie waren einige der am meisten bezahlten, am höchsten bezahlten Fachkräfte, nachdem der ACA bestanden wurde, und ich gehe davon aus, dass sie einige der am stärksten beschäftigten, am höchsten bezahlten Fachkräfte sein werden." Ich glaube nicht, dass es große Dinge gibt, die das ändern werden. "

In der Zwischenzeit werden zumindest einige Orthopäden Zeit für die Art von Freiwilligenarbeit finden, die Dr. Sethi als Alternative zu Regierungsprogrammen ansieht. "Mit weniger können wir mehr erreichen", verspricht er.