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Dutzende unabhängiger Hausärzte in Houston, Texas, erhalten in diesem Herbst Medicare-Prämien als Belohnung für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung - denken Sie an eine Medikamentenabstimmung nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus - und senken Sie gleichzeitig die Gesundheitskosten.

Diese Ärzte gehören einer Organisation für verantwortliche Pflege (ACO) an, die am gemeinsamen Sparprogramm von Medicare für solche Gruppen teilnimmt, das durch das Gesetz über erschwingliche Pflege geschaffen wurde. Wenn ein ACO die Medicare-Ausgaben für eine bestimmte Anzahl von Begünstigten unter einem Ziel halten kann, werden die Einsparungen zusätzlich zu den regulären Gebühren für Servicegebühren gekürzt. Im Jahr 2014 hatten der Houston ACO und seine 75 Ärzte Anspruch auf 4, 8 Millionen US-Dollar von dem, was er gespart hatte.

Geteilte Einsparungen sind jedoch ein großes "Wenn". Im Jahr 2014 konnten nur 92 oder rund 28% der 333 ACOs in diesem Programm das zusätzliche Geld verdienen, wie aus einem Bericht hervorgeht, der im vergangenen Monat von den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) veröffentlicht wurde. Ebenso konnten von weiteren 20 fortgeschrittenen "Pioneer" ACOs im Jahr 2014 nur 11 Geld verdienen.

Der Houston ACO, angemessen als Physicians ACO bezeichnet, hebt sich von der Masse ab, und zwar nicht nur, weil er das gemeinsame Sparprogramm erfolgreich abgeschlossen hat. Im Gegensatz zu einigen ACOs, die von einem Krankenhaus oder Gesundheitssystem verankert werden, besteht ACOs für Ärzte ausschließlich aus Ärzten, die zufällig auch einem unabhängigen Praxisverband angehören, der sich seit langem mit Managed Care auskennt. Obwohl sich viele ihrer Kollegen für die Sicherheit der Krankenhausbeschäftigung entschieden haben, scheinen diese Ärzte es in der schwindelerregenden Welt des Leistungslohns alleine zu schaffen.

"Wir sind ein Hoffnungsschimmer für Ärzte, die unabhängig bleiben wollen", sagte Larry Wedekind, Vorstandsvorsitzender des unabhängigen Praxisverbandes von Houston, IntegraNet Health, sowie des ACO.

Wedekind strahlt Optimismus aus und räumt ein, dass es nicht einfach ist, ACO-Erfolge zu erzielen. CMS, sagte er gegenüber Medscape Medical News, könnte sein Experiment in Bezug auf die Bezahlung der Leistung optimieren, um es Ärzten und anderen Anbietern zu erleichtern, im Kreis der Gewinner zu landen.

Um an Einsparungen teilhaben zu können, müssen ACOs die Qualitätslinie einhalten

Die 92 erfolgreichen ACOs im Rahmen des gemeinsamen Sparprogramms im Jahr 2014 lagen um 806 Mio. USD unter ihren individuellen Ausgabenzielen. Sie haben Anspruch auf 341 Millionen US-Dollar dieses Betrags, so dass Medicare eine Nettoersparnis von 465 Millionen US-Dollar erzielt. Diese Zahlen stellen eine Verbesserung gegenüber 2013 dar, als 58 von 220 ACOs mit geteilten Ersparnissen die prognostizierten Ausgaben um 705 Millionen US-Dollar reduzierten und rund 315 Millionen US-Dollar davon verdienten.

CMS stellt fest, dass diese ACOs mit größerer Wahrscheinlichkeit erfolgreich sind, je länger sie an dem Programm teilgenommen haben. Von den 2012 eingeführten ACOs erhielten 37% 2014 gemeinsame Einsparungen, verglichen mit 27%, die 2013 gestartet wurden, und 19% im Jahr 2014.

Weitere 89 ACOs übertrafen 2014 ihre Ausgaben-Benchmarks, konnten sich jedoch nicht für gemeinsame Einsparungen qualifizieren, da sie eine Mindesteinsparungsschwelle nicht erreichten.

Pionier-ACOs, Frühanwender koordinierter Pflege, die ein höheres finanzielles Risiko eingehen, haben die Kostenkurve ebenfalls nach unten gebogen. Von den 20 2014 teilnehmenden Pioneer ACOs haben 15 die Medicare-Ausgaben unter ihre Benchmarks gebracht. Allerdings haben nur 11 davon die Mindestsparschwelle überschritten. Sie erhielten gemeinsame Sparzahlungen in Höhe von insgesamt 82 Millionen US-Dollar. Im Gegensatz dazu haben fünf Pioneer-ACOs ihre Ausgabenziele überschritten, drei davon so sehr, dass sie CMS 9 Millionen US-Dollar schuldeten. Als Gruppe sparten die 20 ACOs 120 Millionen US-Dollar, 24 Millionen US-Dollar mehr als 2013

Obwohl die Regierung Ärzte und Krankenhäuser in ACOs dazu anregt, die Medicare-Kosten zu senken, möchte sie nicht, dass sie dies tun, indem sie die Pflege zurückhalten oder auf andere Weise klinische Abstriche machen. Stattdessen mussten ACOs mit geteilten Einsparungen im Jahr 2014 einen Qualitätsleistungsstandard erfüllen, bevor sie einen Bonus verdienen konnten. CMS stufte ACOs mit geteilten Einsparungen in 33 national anerkannten Qualitätsmaßnahmen in vier Bereichen ein: Erfahrung von Patienten / Pflegepersonal, Pflegekoordination und Patientensicherheit, Vorsorge und Risikopatienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck. Einzelmaßnahmen enthalten:

  • rechtzeitige Betreuung, Termine und Informationen;

  • Medikamentenabstimmung;

  • Screening auf Sturzgefahr;

  • Darmkrebsvorsorge;

  • Kontrolle der Hypertonie;

  • Influenza-Immunisierung; und

  • Beta-Blocker-Therapie bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion.

Angesichts der Tatsache, dass das Wort "Qualität" untrennbar mit dem Wort "Verbesserung" verbunden ist, möchte CMS immer höhere Punktzahlen erzielen, die 2014 erzielt wurden. Gemeinsame Einsparungen ACOs, die sowohl 2013 als auch 2014 teilgenommen haben, haben 27 der 33 Qualitätsmaßnahmen verbessert. Ebenso haben die ACOs von Pioneer ihre Punktzahl bei 28 der Maßnahmen erhöht.

Es ist leicht zu erkennen, wie sich eine gute Leistung bei Qualitätsmetriken in geringeren Kosten niederschlägt. Nehmen wir zum Beispiel die Medikamentenabstimmung, sagte Larry Wedekind von Physicians ACO. Wenn Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, müssen sie sofort ihren Hausarzt aufsuchen, um zu vergleichen, was ihre stationären Ärzte mit ihrer bestehenden Medikamentenliste verschrieben haben. "Wir wollen nicht, dass der Patient doppelte Medikamente erhält, wie zwei Blutverdünner", sagte Wedekind. Eine solche Pflegekoordination verringert die Wahrscheinlichkeit einer unnötigen und teuren Rückübernahme von Drehtüren.

"Wir fördern das medizinische Heim, um Menschen vom Krankenhaus fernzuhalten", sagte er.

"Wir haben eine positive Erfahrung gemacht"

Das ACO-Spiel zu gewinnen war nicht einfach. Der Prozentsatz der Gruppen im gemeinsamen Sparprogramm, die 2014 einen Bonus erhalten haben, blieb gegenüber 2013 im Wesentlichen unverändert, was nicht gerade ein Zeichen für eine Verbesserung ist. Die Anzahl der Pioneer ACOs ist von einer Debütklasse von 32 im Jahr 2012 auf 19 im Jahr 2015 gesunken.

Ein Fehler im Programm, der den Erfolg schwer fassbar macht, ist das Fehlen einer Vorabgebühr pro Mitglied und Monat von Medicare für die Koordinierung der Pflege und das Netzwerkmanagement, sagte Wedekind gegenüber Medscape Medical News. "Private Versicherer zahlen das", sagte er. "Es ist Standard für die Branche."

So wie es ist, müssen Mitglieder der Ärzte-ACO die Gehälter der Pflegekoordinatoren, die von medizinischen Assistenten bis zu Krankenpflegern reichen, für ihre Mitarbeiter bezahlen und hoffen, dass sie irgendwann einen Bonus erhalten, um diese Kosten wieder hereinzuholen - und nicht jeder Arzt in einer ACO kann dies handhaben diese Investition. Wedekind sagte, CMS habe dieses Problem zunächst mit seinem Vorauszahlungsmodell für ACOs angegangen und festgestellt, dass seine Gruppe an diesem Modell teilgenommen habe, dem Programm jedoch das Geld ausgegangen sei. Ein CMS-Sprecher sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die Agentur ihren letzten Vorauszahlungsscheck im Sommer 2014 gekürzt habe.

Ärzte ACO konnte ohne das Anfangsgeld erfolgreich sein. Die 4, 8 Millionen US-Dollar, die es mit geteilten Ersparnissen verdient hat, sind jedoch nicht die Sauce, die es zu sein scheint. Von diesem Betrag werden laut Wedekind 1, 7 Millionen US-Dollar ACO-Schulden abbezahlen. Der Rest entfällt auf 20% der ACO-Betriebskosten, weitere 20% auf Reserven und 60% auf einzelne Ärzte als Prämien. Die Prämien variieren je nach Qualitätsfaktor eines Arztes und der Anzahl der ACO-Begünstigten in seiner Praxis. Wedekind sagte, er erwarte, dass die meisten der 75 Ärzte des ACO wahrscheinlich einen Bonusscheck erhalten werden, und von diesen "werden die meisten ihre Kosten amortisieren und ein bisschen Geld verdienen".

"Wir haben positive Erfahrungen gemacht", sagte er.