Anonim

Neue Daten zeigen kürzere Überlebenszeiten für Patienten mit frühem Gebärmutterhalskrebs, bei denen eine Hysterektomie mit minimalinvasiven Techniken durchgeführt wurde, im Vergleich zu Patienten, bei denen eine offene Operation durchgeführt wurde. Die Ergebnisse sind "unerwartet und alarmierend", sagte der leitende Ermittler einer randomisierten Studie, in der die beiden chirurgischen Ansätze verglichen wurden.

Der Versuch wurde vorzeitig abgebrochen, nachdem ein Ungleichgewicht zwischen den beiden Gruppen festgestellt wurde.

"Zu diesem Zeitpunkt waren 631 Patienten aufgenommen worden, und wir hatten ursprünglich 740 Patienten geplant", sagte der leitende Autor Pedro T. Ramirez, Professor und Direktor für minimalinvasive chirurgische Forschung und Ausbildung in der Abteilung für gynäkologische Onkologie der Universität von Texas MD Anderson Cancer Center, Houston.

Die Zwischenanalyse ergab, dass nach 4, 5 Jahren die krankheitsfreie Überlebensrate bei minimalinvasiven Operationen im Vergleich zu offenen Operationen niedriger war (86, 0% gegenüber 96, 5%; Differenz –10, 6 Prozentpunkte).

Darüber hinaus war die 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate niedriger (93, 8% gegenüber 99, 0%; Hazard Ratio für den Tod 6, 00).

Diese Ergebnisse stammen aus der Phase-3-Studie zum laparoskopischen Ansatz bei Gebärmutterhalskrebs (LACC), die online am 31. Oktober im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde.

Erste Ergebnisse wurden Anfang dieses Jahres auf der Jahrestagung der Gesellschaft für gynäkologische Onkologie vorgestellt.

"Seit dieser Zeit gab es aufgrund dieses unerwarteten Elements eine beträchtliche Menge an Begeisterung", sagte Ramirez gegenüber Medscape Medical News.

Ramirez betonte, dass die höhere Sterblichkeitsrate auf das Wiederauftreten von Gebärmutterhalskrebs zurückzuführen sei und dass der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen der chirurgische Ansatz sei.

"Die Gruppen waren hinsichtlich der Risikofaktoren gut aufeinander abgestimmt", erklärte er, "und alle anderen Faktoren, einschließlich der Operationsränder und der Fähigkeiten der Chirurgen, waren gleichwertig."

"Aber die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens in der Gruppe mit minimalen Operationen war viermal höher, was für die medizinische Gemeinschaft, die sich um diese Patienten kümmert, ziemlich alarmierend war", sagte er.

"In den meisten Einrichtungen ist dies mittlerweile der Standard der Pflege, aber wir haben dies bei MD Anderson aufgrund dieser Ergebnisse eingestellt."

Eine zweite Studie, die in derselben Ausgabe des New England Journal veröffentlicht wurde, ergab auch, dass das Überleben von Frauen, die sich einer minimalinvasiven Operation unterzogen hatten, kürzer war als von Patienten, die sich einer offenen Operation unterzogen hatten.

In einem begleitenden Leitartikel schreibt Dr. Amanda N. Fader von der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore, Maryland, dass die Ergebnisse beider Studien zwar "aussagekräftig" sind, die wissenschaftliche Prüfung jedoch die Berücksichtigung potenzieller Probleme mit dem Studiendesign oder dem Studienverhalten erfordert das kann die Ergebnisse unerwartet beeinflussen. "

Insbesondere chirurgische Studien können schwierig durchzuführen sein und besondere praktische und methodische Herausforderungen darstellen, schreibt sie.

Signalisieren diese Studien "den Todesstoß für eine minimalinvasive radikale Hysterektomie bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs?" Sie fragt.

Diesem Ansatz wurde ein schwerer Schlag versetzt. Dr. Amanda N. Fader

"Nicht unbedingt, aber diesem Ansatz wurde ein schwerer Schlag versetzt", kommentiert sie.

Ausgewählte Patientenuntergruppen könnten von dem weniger invasiven Ansatz profitieren, schlägt sie vor.

Frauen mit Tumoren von weniger als 2 cm hatten in beiden Studien keine schlechteren Ergebnisse mit minimalinvasiven Operationen als mit offenen Operationen, betont sie.

Ramirez sagte jedoch gegenüber Medscape Medical News: "Wir wissen nicht, ob es eine Untergruppe von Patienten gibt, bei denen eine minimalinvasive Operation sicher ist, da unsere Studie nicht darauf ausgelegt war, diese Frage zu beantworten."

"Die Rezidivrate bei Patienten mit geringem Risiko ist niedrig, aber wir können nicht davon ausgehen, dass dieses Verfahren bei dieser Patientengruppe sicher ist", fügte er hinzu.

Ramirez empfiehlt jeder Patientin, die sich dieser Operation unterziehen soll, eine lange Diskussion mit ihrem Chirurgen über die Risiken. "Die Patienten müssen sich bewusst sein, dass die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens höher ist", sagte er.

In ihrem Leitartikel schreibt Fader, bis weitere Details bekannt werden: "Chirurgen sollten vorsichtig vorgehen, ihre Patienten in Bezug auf diese kollektiven Studienergebnisse beraten und die individuellen Risiken und Vorteile jeder Frau in Bezug auf minimal invasive im Vergleich zur offenen radikalen Hysterektomie bewerten."

Bei anderen Krebsarten, einschließlich Gebärmutter-, Darm- und Magenkrebs im Frühstadium, haben randomisierte klinische Studien gezeigt, dass das Überleben bei Patienten, die sich einer minimalinvasiven Operation oder einer offenen Operation unterziehen, ähnlich ist.

Eine minimalinvasive Hysterektomie ist für den Patienten insofern vorteilhaft, als sie mit einem geringeren Infektionsrisiko und einer schnelleren Genesung verbunden ist. Die erste laparoskopische radikale Hysterektomie bei Gebärmutterhalskrebs wurde 1992 gemeldet. Seitdem haben zahlreiche Studien gezeigt, dass das Verfahren durchführbar ist und mit weniger Blutverlust, kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalten und weniger Komplikationen im Vergleich zu offenen Operationen verbunden ist.

Dies waren jedoch in erster Linie Einzelinstitutreihen oder Beobachtungskohortenstudien. Langzeitüberlebensdaten, die in randomisierten Studien oder großen, gut durchdachten Beobachtungsstudien ausgewertet wurden, waren begrenzt.

Trotz begrenzter Daten weisen die aktuellen Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network und der Europäischen Gesellschaft für gynäkologische Onkologie darauf hin, dass entweder eine Laparotomie oder eine Laparoskopie, die entweder mit konventionellen oder Robotertechniken durchgeführt wird, ein akzeptabler Ansatz für eine radikale Hysterektomie bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium ist.

"Die Rate minimalinvasiver Eingriffe stieg 2006 in den USA an und machte 2013 mehr als die Hälfte aller radikalen Hysterektomien bei Gebärmutterhalskrebs aus", kommentierte Dr. Jose Alejandro Rauh-Hain, MPH, Assistenzprofessor am Department of Gynecologic Onkologie und Reproduktionsmedizin, MD Anderson Cancer Center der Universität von Texas, Houston, der Hauptautor der zweiten Studie.

"Aber bis jetzt gab es keine starken Daten, die einen Überlebensunterschied zeigten, da die Studien klein waren und nicht genug Macht hatten, um die Überlebensunterschiede zu finden", sagte er.

Im Zeitraum von 2000 bis 2006 blieb die relative 4-Jahres-Überlebensrate für Gebärmutterhalskrebs vor der Einführung einer minimalinvasiven radikalen Hysterektomie stabil (jährliche prozentuale Veränderung 0, 3%; 95% -Konfidenzintervall –0, 1 bis 0, 6). Das Aufkommen der minimalinvasiven Chirurgie fiel mit einem Rückgang der relativen 4-Jahres-Überlebensrate von 0, 8% pro Jahr nach 2006 zusammen (P = 0, 01 für Trendwechsel).

Die zweite im New England Journal veröffentlichte Studie von Rauh-Hain und Kollegen verglich die beiden chirurgischen Ansätze in einer großen Kohorte von Frauen, die sich von 2010 bis 2013 einer radikalen Hysterektomie wegen Gebärmutterhalskrebs im Stadium IA2 oder IB1 unterzogen hatten.

Die Ergebnisse stimmten mit der randomisierten Studie darin überein, dass eine minimalinvasive radikale Hysterektomie mit einem schlechteren Gesamtüberleben verbunden war.

Innerhalb dieser Kohorte von 2461 Patienten wurden 1225 (49, 8%) minimalinvasiv operiert und 978 (79, 8%) robotergestützt laparoskopiert. In 2, 9% der Fälle erfolgte eine Umstellung von einer minimalinvasiven auf eine offene Operation.

Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 45 Monaten betrug die 4-Jahres-Mortalität in der minimal-invasiven Operationskohorte 9, 1% gegenüber 5, 3% in der offenen Operationsgruppe (Hazard Ratio 1, 65; P = 0, 002 nach dem Log-Rank-Test).

Das Gesamtüberleben war bei Frauen, die sich einer minimalinvasiven Operation unterzogen hatten, kürzer als bei Frauen, die sich einer offenen Operation unterzogen hatten. Der Unterschied entspricht einem um 65% höheren Sterberisiko aus irgendeinem Grund (Hazard Ratio 1, 65; P = 0, 002 nach dem Log-Rank-Test).

Die Patientendaten unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen. Frauen, die sich einer minimalinvasiven Operation unterzogen hatten, waren in der Regel weiß, privat versichert und lebten in Postleitzahlregionen, die durch einen höheren sozioökonomischen Status gekennzeichnet waren. Darüber hinaus hatten diese Patienten kleinere Tumoren von geringerem Grad und erhielten mit größerer Wahrscheinlichkeit später im Studienzeitraum eine Diagnose als Frauen, die sich einer offenen Operation unterzogen hatten.

"Frauen mit minimaler Invasion hatten bessere Prognosefaktoren", erklärte Rauh-Hain, "also waren sie tatsächlich eine bessere Gruppe von Patienten und hätten bessere Ergebnisse erzielen sollen."

Da die Daten aus einer Datenbank stammen, ist es schwierig zu wissen, wie chirurgische Entscheidungen hinsichtlich der Auswahl des spezifischen Ansatzes getroffen wurden. Derzeit ist es schwierig zu sagen, warum eine Gruppe ein schlechteres Überleben hatte.

"Wir wissen es einfach nicht", sagte Rauh-Hain. "Um dies herauszufinden, sind weitere Untersuchungen erforderlich."

Die LACC-Studie wurde von einem Forschungsfonds der Abteilung für gynäkologische Onkologie und Reproduktionsmedizin des MD Anderson Cancer Center der Universität von Texas und durch ein Stipendium von Medtronic unterstützt. Die zweite Studie wurde vom National Cancer Institute, dem National Institute of Child Health and Human Development, der American Association of Geburtshelfer- und Gynäkologen-Stiftung, der Stiftung für Frauenkrebs, dem Jean Donovan Estate und dem Phebe Novakovic Fund finanziert. Dr. Ramirez und Dr. Rauh-Hain haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Dr. Fader hat persönliche Gebühren von Ethicon außerhalb der eingereichten Arbeiten erhalten.

N Eng J Med. Online veröffentlicht am 31. Oktober 2018. LACC-Studie, Volltext; Zweite Studie, Volltext; Editorial