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Die Entscheidung einer Frau, sich einer Mammographie zu unterziehen, "sollte auf der Grundlage der Risikoprofile und Präferenzen der Patientinnen individualisiert werden", schließt eine systematische Überprüfung von 50 Jahren Brustkrebs-Screening-Daten, die in der April-Ausgabe von JAMA veröffentlicht wurde.

Wie diese Individualisierung am besten erreicht werden kann, ist nicht ganz klar, aber Kliniker müssen sich mit den derzeit verfügbaren Tools wie Entscheidungshilfen und Risikomodellen anstrengen, schlagen Lydia Pace, MD, MPH, und Nancy Keating, MD, vor. MPH, beide aus Brigham und dem Women's Hospital in Boston, in ihrer Rezension.

Das Paar bewertete von 1960 bis 2014 fast 450 wissenschaftliche Artikel auf "Beweise für den Mortalitätsvorteil und die Hauptschäden des Mammographie-Screenings".

Nach Durchsicht klinischer Studien, systematischer Überprüfungen, Metaanalysen und Beobachtungsstudien kommen sie zu dem Schluss, dass der Mortalitätsvorteil der Mammographie "bescheiden" und das Risiko eines Schadens durch das Screening "signifikant" ist.

Diese Mischung bedeutet, dass sich Kliniker "darauf konzentrieren müssen, fundierte Screening-Entscheidungen zu fördern", schreiben sie.

"Es ist eine Herausforderung für Ärzte, Zeit zu finden, um mit Patienten darüber zu sprechen", bestätigte Dr. Keating in einer E-Mail an Medscape Medical News. "Ich hoffe, dass die zunehmende Verfügbarkeit von Entscheidungshilfen diese Diskussionen erleichtern wird."

In einem begleitenden Leitartikel gibt ein weiteres Expertenpaar die Hauptbotschaften der Rezension wieder.

"Ausgewogenes Messaging ist wichtig, damit jede Frau ihre individuelle Entscheidung bezüglich ihrer Teilnahme an der Mammographie treffen kann", schreiben Dr. Joann Elmore von der University of Washington in Seattle und Dr. Barnett Kramer vom Nationalen Krebs Institut in Bethesda, Maryland.

Diskussionen über das Screening "sollten mit Informationen über das realistische Risiko einer Brustkrebsdiagnose bei der Frau beginnen", fügen sie hinzu.

Wie Drs. Pace and Keating, die Redakteure, schlagen vor, dass dies ein bisschen fehlerhaft ist. "Die derzeitige Fähigkeit, das individuelle Risiko abzuschätzen, ist ungenau", stellen sie fest.

Der Nutzen der Mammographie ist "weniger als einmal erhofft" und die potenziellen Schäden sind "größer als erwartet", schreiben die Redakteure. "Dieses nuancierte Gleichgewicht ist jedoch nicht leicht zu kommunizieren."

Kurz gesagt, Kliniker stehen vor einer enormen Aufgabe, wenn sie versuchen, einzelnen Patienten die Risiken und Vorteile des Mammographie-Screenings zu vermitteln.

Sie bieten einige Ratschläge für Kliniker, die sitzen und mit Frauen sprechen und über ein Screening nachdenken: "Nachrichten, die auf Angst oder Schuld beruhen, können das vollständige Verständnis beeinträchtigen."

Fünfzig Jahre Daten

In ihrer Überprüfung von 50 Jahren Daten haben Drs. Pace und Keating kommen zu dem Schluss, dass das Mammographie-Screening mit einer Verringerung der Brustkrebssterblichkeit um insgesamt 19% verbunden ist (ungefähr 15% für Frauen in den Vierzigern und 32% für Frauen in den Sechzigern).

Für eine 40- oder 50-jährige Frau, die sich 10 Jahre lang einer jährlichen Mammographie unterzieht, liegt das kumulative Risiko eines falsch positiven Ergebnisses jedoch bei etwa 61%.

Darüber hinaus wären etwa 19% der Krebserkrankungen, die während dieses 10-jährigen Mammogrammzeitraums diagnostiziert wurden, ohne Screening nicht klinisch erkennbar geworden (und stellen somit eine Überdiagnose dar). Drs. Pace und Keating bemerken, dass "es Unsicherheit über diese [Überdiagnose] Schätzung gibt."

Starke Reaktion von Bildgebungsgesellschaften

Die Analyse von Dr. Pace und Keating stießen auf heftigen Widerstand von zwei medizinischen Gesellschaften: dem American College of Radiology (ACR) und der Society of Breast Imaging (SBI).

In einer gemeinsamen Pressemitteilung erhöhen die beiden Gruppen das Gespenst von fehlenden Krebserkrankungen und nachfolgenden Todesfällen.

"Brustkrebs-Screening, das hauptsächlich auf dem Risiko basiert - wie im JAMA-Artikel erörtert - würde die überwiegende Mehrheit der bei Frauen auftretenden Brustkrebserkrankungen übersehen und jedes Jahr zu Tausenden unnötigen Todesfällen führen", heißt es in der Erklärung.

Ein Teil des Problems mit der Studie ist, dass sie sich zu sehr auf alte Daten stützte, behaupten die Gruppen.

"Die Autoren der JAMA-Artikel legten auch zu viel Wert auf den veralteten und lebensrettenden Nutzen der Mammographie, der in veralteten oder diskreditierten Studien behauptet wird", heißt es in dem Bericht.

Als Beispiel zitieren die Kritiker die Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), die in der JAMA-Analyse enthalten ist. CNBSS wurde "weitgehend diskreditiert", und die Weltgesundheitsorganisation hat es laut ACR / SBI-Erklärung offiziell von ihren Analysen zum Mortalitätsvorteil des Screenings ausgeschlossen.

"Neuere" randomisierte kontrollierte Studien, so die beiden Gesellschaften, "haben erneut bestätigt, dass das regelmäßige Mammographie-Screening die Zahl der Todesfälle durch Brustkrebs um etwa ein Drittel senkt", was etwa dem Doppelten der von Dr. Tempo und Keating bei allen Frauen ab 40 Jahren - einschließlich Frauen zwischen 40 und 49 Jahren. Diese Aussage bezieht sich auf schwedische Studien von Hellquist et al. Und Tabár et al., Die laut ACR / SBI-Erklärung die größten und am längsten laufenden randomisierten Studien sind.

Dr. Keating widersprach dieser Kritik. "Die selektive Berichterstattung nur über Ergebnisse aus Studien, die die größten Vorteile der Mammographie zeigten, spiegelt die umfangreicheren Forschungsergebnisse zum Screening der Mammographie nicht genau wider."

Sie räumte jedoch ein, dass ihre klinischen Quellen nicht perfekt waren. "Wir sind uns einig, dass alle randomisierten Screening-Studien einige Einschränkungen aufweisen."

Insgesamt bieten die in der Analyse genannten Studien jedoch "die besten Daten, die wir haben", fügte sie hinzu.

Tools zur Hand: Entscheidungshilfen und Risikomodelle

Drs. Pace und Keating sind der Ansicht, dass "mehr Forschung" erforderlich ist, um die beiden wichtigsten Instrumente zur Individualisierung der Screening-Beratung und -Aufklärung für Patienten zu "optimieren": Risikomodelle und Entscheidungshilfen. In der Zwischenzeit müssen Kliniker mit diesen Instrumenten arbeiten.

In einem Abschnitt ihrer Rezension mit dem Titel "Individualisierung von Mammographie-Screening-Entscheidungen" werfen sie einen detaillierten Blick auf beide Tools.

Aber zuerst haben sie die Bühne mit einigen Grundstatistiken bereitet.

Für eine Frau in den USA "beträgt das durchschnittliche Lebenszeitrisiko für Brustkrebs etwa 12, 3%; das 10-Jahres-Risiko für invasiven Brustkrebs im Alter von 40, 50 und 60 Jahren beträgt 1, 5%, 2, 3% bzw. 3, 5% ", berichten sie.

Es wurden zahlreiche Risikofaktoren für Brustkrebs identifiziert, aber "bis zu 60% der Brustkrebserkrankungen treten auf, wenn keine bekannten Risikofaktoren vorliegen".

Dennoch ist es wichtig, das individuelle Risiko einer Frau zu ermitteln. "Der Nettovorteil des Screenings hängt stark vom Brustkrebs-Ausgangsrisiko ab, das in die Screening-Entscheidungen einbezogen werden sollte", so Dr. Tempo und Keating schreiben.

Das Gail-Modell wird in der klinischen Praxis häufig verwendet, um das Risiko eines Patienten zu bewerten. Die in dieses Modell einbezogenen Risikofaktoren umfassen das Alter bei Menarche, das Alter bei der ersten Geburt, die Anzahl der Verwandten ersten Grades mit Brustkrebs, die Anzahl früherer Brustbiopsien, das Vorhandensein atypischer Hyperplasie und die Brustdichte.

Das Gail-Modell und andere Patientenrisikomodelle haben jedoch einen zugrunde liegenden Fehler. Drs. Pace und Keating stellen fest, dass sie "die Inzidenz in Bevölkerungsuntergruppen genauer vorhersagen und weitaus weniger nützlich sind, um festzustellen, welche einzelnen Frauen an Krebs erkranken oder nicht".

Sie weisen jedoch darauf hin, dass das Gail-Modell in drei großen Populationen validiert wurde und die Grundlage für das Online-Tool zur Bewertung des Brustkrebsrisikos des National Cancer Institute bildet.

Informierte Entscheidungen über das Mammographie-Screening sollten die Berücksichtigung der "Patientenwerte" beinhalten, da diese dazu beitragen, Informationen über die Risiken und Vorteile des Screenings in Einklang zu bringen.

"Entscheidungshilfen mithilfe von Broschüren, Videos oder Internet-Tools können Informationen liefern, Präferenzen hervorrufen und Patienten bei der Entscheidungsfindung helfen", schreiben sie.

Zahlreiche Studien haben durchweg berichtet, dass Entscheidungshilfen den Patienten Vorteile bringen, einschließlich eines besseren Verständnisses der Risiken und Vorteile. 3 der Studien zeigten jedoch, dass die Verwendung von Entscheidungshilfen dazu führte, dass Frauen "weniger Absichten hatten, untersucht zu werden", fügte Dr. Tempo und Keating.

"Im Idealfall können Patienten eine Entscheidungshilfe verwenden, bevor sie zu einem Arzt kommen, und dann mit dem Arzt besprechen, was sie bei dem Besuch gelernt haben", sagte Dr. Keating.

Dr. Paces Arbeit für diese Überprüfung wurde vom Global Women's Health Fellowship in Brigham und im Women's Hospital finanziert. Dr. Keating berichtet, Forschungsgelder vom National Cancer Institute, der American Cancer Society und der Komen for the Cure Foundation erhalten zu haben. Dr. Elmore berichtet, dass er als medizinischer Redakteur für die Informed Medical Decisions Foundation tätig ist. Dr. Kramer hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

JAMA. 2014; 311: 1298–1299, 1327–1335. Editorial, Zusammenfassung