Anonim

Guten Morgen. Ich heiße Dr. Aaron Holley. Ich bin Chefarzt für Lungen- und Intensivmedizin am Brooke Army Medical Center in San Antonio, Texas. Heute Morgen spreche ich im Rahmen der Zusammenarbeit zwischen Medscape und CHEST (American College of Chest Physicians) mit Ihnen und werde über schweres Asthma sprechen.

Nur etwa 3 bis 10% aller Asthmatiker werden als schwer eingestuft. [1] Obwohl dies nicht so viele klingt, machen sie 60% aller Asthmakosten aus. Diese Kosten konkurrieren mit denen für sehr ressourcenintensive Krankheiten wie Typ-2-Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und zerebrovaskuläre Unfälle. [1]

Diagnose von schwerem Asthma

Die Diagnose von schwerem Asthma beginnt mit der Bestätigung der Asthmadiagnose. Das ist nicht so einfach, wie es sich anhört. Viele Patienten erhalten eine Kennzeichnung von Asthma basierend auf Symptomen - ohne objektive Tests - und wir können viel Zeit damit verbringen, sie zu behandeln, wenn sie wirklich eine [andere] Diagnose haben.

Objektive Tests sind erforderlich, bevor Sie versuchen, schweres Asthma zu finden. Objektive Tests umfassen Bronchoprovokationstests, üblicherweise mit einem Mittel wie Methacholin; oder Bronchodilatator-Tests, bei denen Sie vor und nach der Gabe eines Bronchodilatators eine Spirometrie durchführen, um festzustellen, ob die Atemwege ansprechen. Sie können Ihrem Patienten auch einen Peak Flow Meter geben. Lassen Sie sie zu Hause Spitzenströme durchführen und die Variabilität im Laufe der Zeit beurteilen. Sie müssen wirklich sicherstellen, dass Sie die richtige Diagnose haben.

Sobald Sie die richtige Diagnose haben und bevor Sie überhaupt an schweres Asthma denken, müssen Sie im nächsten Schritt sicherstellen, dass Sie die Medikamente gut einhalten und dass alle komorbiden Erkrankungen behoben wurden. Beides ist wirklich schwer zu tun. Die Einhaltung von Medikamenten, insbesondere für ältere Menschen, ist von entscheidender Bedeutung. Die richtige Inhalationstechnik ist ebenfalls eine große Sache. Inhalatoren sind nicht einfach. Sie müssen sie richtig einstellen, um das Arzneimittel in Ihre Lunge zu bringen und eine gute Ablagerung im gesamten Atmungssystem zu erreichen. Darüber hinaus geben wir Patienten häufig mehrere verschiedene Inhalationsmarken verschiedener Unternehmen und mit unterschiedlichen Abgabemechanismen. Dies erschwert die Sache weiter. Eine gute Einhaltung und die richtige Technik sind von entscheidender Bedeutung, bevor Sie entscheiden, dass ein Patient nicht auf die von Ihnen verabreichten Therapien anspricht.

Asthma ist sehr häufig und es gibt viele häufige komorbide Erkrankungen, die damit einhergehen. Die große ist Rhinosinusitis. Es ist ein großes Problem mit Asthma und es verschlechtert die Asthmakontrolle. Alle psychosozialen Probleme (z. B. Stress, Müdigkeit, Depressionen, Angstzustände) können die Asthmakontrolle verschlechtern. Sie können viele Inhalatoren auf Ihren Patienten werfen, aber wenn Sie ihm nicht bei der Wahrnehmung von Symptomen helfen und seine psychosozialen Probleme richtig behandeln, erhalten Sie möglicherweise nicht die gewünschten Ergebnisse. Andere komorbide Erkrankungen, an die man denken sollte, sind gastroösophageale Refluxkrankheit, Stimmbanddysfunktion, Fettleibigkeit, Rauchen und rauchbedingte Krankheiten, anhaltende Umweltexpositionen (Exposition gegenüber Allergenen zu Hause, bei der Arbeit oder an einem anderen Ort, den der Patient häufig besucht), Hyperventilation Syndrom und Schlafapnoe. [1] Die Liste ist lang und all diese Dinge können sich auf die Asthmakontrolle und die Art und Weise auswirken, wie Ihr Patient seine Asthmasymptome wahrnimmt.

ERS / ATS-Richtlinien zur Diagnose von schwerem Asthma

Wir diagnostizieren schweres Asthma auf der Grundlage der Richtlinien der European Respiratory Society (ERS) / American Thoracic Society (ATS). [2] Sie schreiben vor, dass Sie zuerst diese objektive Diagnose erhalten und die Einhaltung der Medikamente, die richtige Inhalationstechnik und Komorbiditäten beurteilen. Sobald Sie dies getan haben, ziehen Sie die Diagnose von schwerem Asthma in Betracht, wenn Ihr Patient nicht reagiert.

Bevor Sie bei Ihrem Patienten schweres Asthma diagnostizieren, empfehlen die Richtlinien, dass Sie Ihren Patienten zu einem Asthmaspezialisten bringen. Das bedeutet normalerweise einen Allergologen / Immunologen oder einen Lungenarzt. Sobald Sie dies tun, wird der Asthmaspezialist wahrscheinlich die Technik der Medikamenteneinhaltung bewerten, Komorbiditäten überprüfen und die objektive Diagnose wiederherstellen, bevor eine Diagnose von schwerem Asthma in Betracht gezogen wird.

Wenn Sie alle Dinge angesprochen haben, über die ich gesprochen habe (Einhaltung von Medikamenten, objektive Diagnose und komorbide Erkrankungen), können Sie eine schwere Asthmadiagnose in Betracht ziehen. In den ERS / ATS-Richtlinien heißt es: "[S] evere Asthma ist definiert als Asthma, das eine Behandlung mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden plus einem zweiten Controller und / oder systemischen Kortikosteroiden erfordert, um zu verhindern, dass es" unkontrolliert "wird oder trotz allem" unkontrolliert "bleibt diese Therapie. " In den Richtlinien heißt es weiter, dass die Diagnose von einem Asthmaspezialisten bestätigt werden muss und dass die Behandlung mindestens 3 Monate lang von einem Asthmaspezialisten durchgeführt werden muss, bevor die Diagnose von schwerem Asthma bestätigt werden kann.

Wenn Sie alles auf den Punkt bringen, ist schweres Asthma, wenn Sie andere Ursachen für die Symptome Ihres Patienten ausgeschlossen haben, er eine objektive Diagnose von Asthma hat und einfach nicht auf Standard-Inhalations- und Kontrolltherapien anspricht.

Was kommt nach der Diagnose als Nächstes?

Was passiert als nächstes, wenn Sie sie an den Asthmaspezialisten geschickt haben? Hier wird es ziemlich spannend. In den letzten 10 Jahren wurden auf diesem Gebiet viele Fortschritte erzielt.

Wir werden viel besser darin, klinische Faktoren für den Phänotyp von Asthma zu verwenden - zu verstehen, ob es eosinophil, neutrophil oder paucigranulozytisch ist -, um vorherzusagen, auf welche Therapien Patienten wahrscheinlich ansprechen. Dies ist keine leichte Sache, aber wir werden es in den nächsten Jahren viel besser machen.

Sobald Sie alles getan haben, um Ihren Patienten zu phänotypisieren, können Sie andere Arten der Asthmatherapie in Betracht ziehen. Es gibt Kontrolltherapien und Antikörper, die auf bestimmte entzündliche Immunmodulatoren abzielen (z. B. Anti-Immunglobulin E, Anti-Interleukin-5). Wir verwenden die Bronchialthermoplastik bei bestimmten Patienten, von denen wir glauben, dass sie davon profitieren werden. Wir haben gute Wirksamkeitsdaten für alle diese Therapien in der richtigen Patientenpopulation. Andere Dinge können ausprobiert werden, wie Makrolidmittel, Antimykotika und langwirksame Muskarinantagonisten (LAMAs). All dies wird für den Patienten mit schwerem Asthma eine Rolle spielen, wenn Standardtherapien es einfach nicht schneiden.

Die Phänotypisierung und Verwendung teurer injizierbarer Medikamente und Behandlungen ist sehr schwierig und sehr kompliziert. Auch hier ist es wichtig, dass Ihr Patient in eine Asthmaspezialklinik geht, damit der Asthmaspezialist sein schweres Asthma behandeln kann.

Damit ist mein kurzer Überblick über schweres Asthma abgeschlossen. Das ist Dr. Aaron Holley.

Vorgeschlagene Literatur

Gibeon D, Heaney LG, Brightling CE et al.; British Thoracic Society Schwieriges Asthmanetzwerk. Spezielle Dienste für schweres Asthma verbessern die Nutzung des Gesundheitswesens und die Lebensqualität. Truhe. 2015; 148: 870 & ndash; 876.

Hanania NA. Bekämpfung von Atemwegsentzündungen bei Asthma: aktuelle und zukünftige Therapien. Truhe. 2008; 133: 989 & ndash; 98.

Laxmanan B, Egressy K, Murgu SD, White SR, Hogarth DK. Fortschritte in der Bronchialthermoplastik. Truhe. 2016; 150: 694 & ndash; 704.

O'Byrne PM, Pedersen S., Schatz M. et al. Die schlecht erforschten Auswirkungen von unkontrolliertem Asthma. Truhe. 2013; 143: 511 & ndash; 523.

Papi A, Caramori G, Adcock IM, Barnes PJ. Rettungsbehandlung bei Asthma: Mehr als nötig Bronchodilatation. Truhe. 2009; 135: 1628 & ndash; 1633.