Anonim

Das Krankenhaus ist eine Stadt, die niemals schläft. Mitten in der Nacht eilen Krankenschwestern durch die fluoreszierend beleuchteten Hallen, Besucher mit trüben Augen suchen nach Kaffee aus einem Verkaufsautomaten und Witze des klinischen Personals in der Notaufnahme.

Diese ständige Aktivität ist notwendig, geht aber oft ohne Rücksicht auf die zirkadianen Rhythmen eines Menschen weiter.

"Sie weckten mich und nahmen meine Vitalwerte um 4:30 Uhr auf, dann weckten sie mich um 6:00 Uhr wieder auf, um den Mülleimer zu wechseln", sagte ein ehemaliger Patient. "Und dann stand der Müllmann vor der Tür und unterhielt sich noch 5 Minuten." [1]

Eine Welt der ständigen Kontrolle

Krankenhäuser sind sehr komplizierte Strukturen, die ständig überwacht werden. Ärzte in der Privatpraxis sind manchmal erstaunt über den Umfang der Überwachung in einem Krankenhaus. Neben häufigen Inspektionen und Datenanfragen durch die Gemeinsame Kommission, die Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS) und andere Aufsichtsbehörden führen Krankenhäuser eine umfassende interne Überwachung von Qualität, Sicherheit und Patientenerfahrung durch.

Medicare-Aufsichtsprogramme

CMS betreibt drei Pay-for-Performance-Programme, mit denen Medicare-Zahlungen an Krankenhäuser entsprechend ihrer Leistung bei verschiedenen Qualitätsmessungen angepasst werden.

Wertorientiertes Einkaufsprogramm für Krankenhäuser. Ab 2012 reduziert dieses Programm die Medicare-Zahlungen für alle Krankenhäuser und verteilt die Mittel entsprechend ihrer Leistung an die Krankenhäuser. Die Maßnahmen begannen mit der Einhaltung der Behandlungsrichtlinien und der Ergebnisse von Patientenerfahrungsumfragen und fügten dann Ergebnisse wie Sterblichkeitsraten hinzu.

Programm zur Reduzierung der Krankenhausrückübernahme. Seit 2012 bestraft dieses Programm Krankenhäuser für die Rückübernahme eines Patienten innerhalb von 30 Tagen nach einer früheren Entlassung. Es umfasst Patienten, die wegen Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Lungenentzündung, chronischer Lungenerkrankung, Hüft- oder Knieersatz oder Bypass-Operationen an der Koronararterie aufgenommen wurden. Krankenhäuser können bis zu 3% der Zahlungen für hohe Rückübernahmeraten verlieren.

Krankenhäuser können bis zu 3% der Zahlungen für hohe Rückübernahmeraten verlieren.

Programm zur Reduzierung des im Krankenhaus erworbenen Zustands. Ab 2014 wurden Krankenhäuser engmaschig auf das Auftreten von Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen und anderen potenziell vermeidbaren Komplikationen überwacht. Im Jahr 2017, nach dem dritten Jahr eines neuen Bundesprogramms, verloren 769 Krankenhäuser einen Teil ihrer Medicare-Erstattungen für ein hohes Maß an potenziell vermeidbaren Komplikationen. [2]

Informationen zu diesen Programmen finden Sie auf der Hospital Compare-Website von CMS. Auf der Grundlage von bis zu 57 Maßnahmen erhält jedes Krankenhaus eine Bewertung von ein bis fünf Sternen.

Krankenhäuser haben bei der Messung der Patientenerfahrung bei Hospital Compare keine guten Ergebnisse erzielt. Im Hospital Compare-Bericht 2015 erhielten 60% der Krankenhäuser drei oder weniger Sterne aufgrund von Patientenerfahrungen und nur 7% fünf Sterne. [1]

Die Vor- und Nachteile jeder Krankenhausgröße

Das Konzept der Ärzte von Krankenhäusern lässt sich bis in ihre frühen Jahre als Bewohner eines großen Lehrkrankenhauses zurückverfolgen. Diese Einrichtungen, insbesondere große akademische medizinische Zentren (AMCs), sind für viele Ärzte häufig das Modell dafür, was ein Krankenhaus sein sollte.

AMCs können für Kliniker sehr aufregende Orte sein. Sie sind die Schwerpunkte von Forschung und hochspezialisierter Pflege. Patienten mit schweren Krankheiten werden ständig dorthin transportiert, und es kann eine Vielzahl hochspezialisierter Geräte verwendet werden.

Allerdings arbeiten relativ wenige Ärzte in AMCs. Die meisten von ihnen arbeiten in großen bis mittelgroßen kommunalen Krankenhäusern, entweder als angestellte Ärzte oder als Ärzte im Personal. Manchmal werden sie nostalgisch für die ständigen Herausforderungen des AMC.

Große und kleine Krankenhäuser

Große Krankenhäuser haben eine größere Bedeutung, als ihre Anzahl vermuten lässt. In einer Umfrage von 2012 hatten nur 14% der Krankenhäuser 400 oder mehr Betten, und dennoch machten sie 36% der gesamten US-Krankenhausbetten aus. [3]

Große Krankenhäuser haben eine größere Bedeutung, als ihre Anzahl vermuten lässt.

Bei kleinen Krankenhäusern wird diese Statistik auf den Kopf gestellt. Während 39% aller Krankenhäuser weniger als 100 Betten hatten, machten diese Krankenhäuser laut Umfrage nur 13% aller Betten aus.

Mängel großer Krankenhäuser

Große Krankenhäuser, einschließlich der meisten AMCs, sind ein Magnet für Patienten mit ungewöhnlichen Diagnosen und bieten viel fortschrittliche Technologie. Laut einer Metaanalyse von 2017 sind sie jedoch tendenziell weniger effizient als Krankenhäuser mit 200 bis 300 Betten. [4]

In vielen Fällen bieten mittelgroße Krankenhäuser ein breites Spektrum an Dienstleistungen an, die in vielen Bereichen mit denen großer Krankenhäuser mithalten können. Mittelgroße Krankenhäuser können auch Skaleneffekte nutzen und haben keine großen Bürokratien.

Große Krankenhäuser haben viele Verwaltungsebenen und möglicherweise nicht die Wärme und Freundlichkeit kleinerer Einrichtungen. Laut einer Studie aus dem Jahr 2016 weisen diese Krankenhäuser tendenziell niedrigere Werte für die Patientenzufriedenheit auf. Dort waren die Werte aufgrund der Wahrnehmung der Patienten in Bezug auf die Sauberkeit des Krankenhauses, des pünktlichen Erhalts der Hilfe und der Kommunikation mit dem Arzt niedriger. [5]

Verloren gehen

Patienten sehen große Krankenhäuser oft als sehr verwirrende Orte an. Bei diesen Krankenhäusern handelt es sich häufig um ältere städtische Einrichtungen, in denen im Laufe der Jahre zahlreiche Ergänzungen vorgenommen wurden, was zu einem schwierigen Labyrinth von Fluren führt, das es Patienten und Besuchern erschwert, sich fortzubewegen.

Um verlorenen Besuchern zu helfen, haben große Krankenhäuser an Kreuzungen Richtungsschilder, mehrfarbige Linien auf dem Boden und andere Wegweiser angebracht. Einige haben interaktive Karten und sogar digitale Wegbeschreibungen eingeführt. Diese Hilfsmittel reduzierten die Zahl der verlorenen Besucher in einem großen Krankenhaus um 60%. [6]

Mängel kleiner Krankenhäuser

Kleine ländliche Krankenhäuser befinden sich am anderen Ende des Größenspektrums. Viele dieser Krankenhäuser haben finanzielle Probleme aufgrund einer begrenzten Anzahl von Patienten, der Unfähigkeit, ein breites Spektrum an Dienstleistungen zu erbringen, und der schwachen Verhandlungshebel mit kommerziellen Zahlern.

Sie haben auch große Probleme, Ärzte zu rekrutieren und zu halten. Aus Gründen des Lebensstils und des Einkommens bevorzugen Ärzte die Arbeit in städtischen und vorstädtischen Umgebungen.

Ländliche Schließungen

Nach der jüngsten Zählung haben 82 ländliche Krankenhäuser seit Januar 2010 geschlossen [7], und ein Bericht aus dem Jahr 2016 ergab, dass 673 ländliche Krankenhäuser für die Schließung anfällig waren. [8] Viele ländliche Krankenhäuser haben ihre Geburtshilfeeinheiten geschlossen, weil sie nicht genügend Patienten haben, um die Gewinnschwelle zu erreichen. [9]

Einige ländliche Krankenhäuser sind jedoch recht gut. Die Krankenhausberatung iVantage Health Analytics hat kürzlich eine Liste von 100 ländlichen Krankenhäusern veröffentlicht, die hinsichtlich der klinischen Ergebnisse, der Patientenzufriedenheit und der Kosten gute Ergebnisse erzielt haben. [10] Und im Gegensatz zu großen Krankenhäusern verfügen diese kleineren Einrichtungen über flexiblere Verwaltungsstrukturen.

Finanzielle Herausforderungen für alle Größen

Alle Krankenhäuser müssen sich mit drückenden Ausgaben und einer unsicheren Einnahmequelle auseinandersetzen. Dies hat zu relativ geringen operativen Margen geführt - im Grunde genommen der Unterschied zwischen Einnahmen und Ausgaben für Patientenversorgungsleistungen.

Die mittlere operative Marge aller Krankenhäuser ging laut Moody's Investors Service von 3, 4% im Geschäftsjahr 2015 auf 2, 7% im Geschäftsjahr 2016 zurück. [11] Krankenhäuser stehen aufgrund der Änderungen der Bundesvorschriften, die später erörtert werden, jetzt vor noch größeren finanziellen Herausforderungen.

Geld verlieren

Mehr als die Hälfte der Krankenhäuser hat 2016 Geld für die Patientenversorgung verloren, wie eine andere aktuelle Studie ergab. [12] Die meisten von ihnen konnten diese Verluste durch andere Quellen wie Investitionen, Geschenke und sogar Parkgebühren und Raummieten ausgleichen, wie die Studie ergab. Diese Statistik zeigt jedoch, wie gefährlich die finanzielle Situation für Krankenhäuser ist.

Das typische Krankenhaus hat enorme Kosten, die es zwingen können, eine Menge Schulden aufzunehmen. Krankenhäuser müssen nicht nur Gehälter für eine Vielzahl von Arbeitnehmern zahlen - einschließlich einer wachsenden Zahl von angestellten Ärzten mit hohen Gehältern -, sondern auch teure Geräte kaufen, die von Roboterchirurgie bis zu elektronischen Patientenakten (EHR) der nächsten Generation reichen.

Krankenhäuser haben oft keine andere Wahl, als neue Technologien zu kaufen. Die klinische Technologie hilft ihnen, Ärzte zu halten, und die EHR-Technologie hilft ihnen, die Daten zusammenzustellen, die sie zur Überwachung der Sicherheit, der Produktivität von Ärzten und anderer Messgrößen benötigen.

Krankenhäuser haben oft keine andere Wahl, als neue Technologien zu kaufen.

Steigende Schulden und eine geringere Nachfrage nach Dienstleistungen haben einige Krankenhäuser gezwungen, ihre Geschäfte einzustellen. Die Bundesvorschriften reduzierten die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Krankenhäusern, was bedeutete, dass weniger Betten benötigt wurden, um die gleiche Anzahl von Patienten zu behandeln. Von 1990 bis 2010 ging die Zahl der US-Krankenhäuser um 6% zurück. [13]

Abteilungen schließen

Um schwarze Zahlen zu schreiben, haben einige Krankenhäuser geldverlierende Operationen eingestellt. Laut einer aktuellen Zusammenstellung von Nachrichtenberichten haben 18 Krankenhäuser allein im ersten Halbjahr 2017 Abteilungen geschlossen. [14] Die typischen Ziele für die Schließung waren Entbindungs- und Verhaltensgesundheitseinheiten, aber auch die häusliche Gesundheit, das Hospiz, die Neurochirurgie und die Übergangspflege waren betroffen.

Diese Abteilungsschließungen sind nicht auf dunkle Krankenhäuser beschränkt. Die Liste 2017 umfasste renommierte Organisationen wie das Dartmouth-Hitchcock Medical Center, die Mayo Clinic und die Cleveland Clinic. Diese großen Institutionen werden offensichtlich nicht aus dem Geschäft gehen, aber der Punkt ist, dass auch sie ihre Finanzen überwachen mussten.

Der Drang zur Fusion

Kleine und mittlere Krankenhäuser haben durch den Beitritt zu größeren Systemen Schutz vor finanziellen Gefahren gesucht. Fast zwei Drittel der Krankenhäuser (65%) sind jetzt Teil eines Systems, verglichen mit 58% im Jahr 2009, so die American Hospital Association (AHA). [15]

Fusionen und Übernahmen von Krankenhäusern finden seit mehr als zwei Jahrzehnten statt, aber das Tempo hat sich in den letzten Jahren deutlich beschleunigt. Die Anzahl der im Jahr 2015 angekündigten Krankenhaustransaktionen war laut Kaufman, Hall & Associates, einer Krankenhausberatung, um 18% höher als im Jahr 2014 und um 70% höher als im Jahr 2010. [16]

Erst im ersten Quartal 2017 gab es laut einem aktuellen Bericht einen Anstieg der Fusionen um 8% gegenüber dem Vorjahreszeitraum. [17] In letzter Zeit schließen sich nicht nur einzelne Krankenhäuser Systemen an, sondern die Systeme versuchen auch, sich miteinander zu verbinden, wie im Fall der kürzlich vorgeschlagenen Fusion zwischen dem NorthShore University HealthSystem und Advocate Health Care in der Region Chicago.

Skaleneffekte

Krankenhausfusionen können Krankenhäuser durch Skaleneffekte und andere Effizienzvorteile finanziell stärken. Eine von der AHA in Auftrag gegebene Studie aus dem Jahr 2017 ergab, dass Fusionen zwischen 2009 und 2014 die jährlichen Betriebskosten in erworbenen Krankenhäusern um 2, 5% senkten. [18]

Wenn ein großes Flaggschiff-Krankenhaus ein Krankenhaus erwirbt, kann es bestimmte Dienstleistungen im kleineren Krankenhaus konsolidieren, abseits der Hektik des Flaggschiffs. Als beispielsweise das Loyola Medical Center, ein AMC in der Region Chicago, das Gottlieb Hospital erwarb, eine Einrichtung mit 250 Betten und Schulden in Höhe von 60 Millionen US-Dollar, verlegte Loyola den größten Teil seiner geburtshilflichen / gynäkologischen Leistungen und einen Teil seines Orthopädieprogramms in das Krankenhaus. [19]

Die AHA-Studie ergab, dass erworbene Krankenhäuser auch Einsparungen bei der Versorgung und Teilnahme an den alternativen Zahlungsmodellen des Systems erzielen können, z. B. ACOs (Accountable Care Organization) und gebündelte Zahlungsdemonstrationen, die beide vom CMS gestartet wurden. In der neuen Studie wurde auch erwähnt, dass Ärzte auf klinische Protokolle ausgerichtet werden könnten, mit denen durch Standardisierung der Versorgung Geld gespart werden kann.

Laut einer anderen aktuellen Studie kann die Konsolidierung dazu beitragen, die Qualität und die Kosten von Krankenhäusern zu verbessern. [15] Kleine und mittlere Krankenhäuser, die Teil von Systemen sind, schneiden in Bezug auf sieben Schlüsselkennzahlen, stationäre Mortalität, 30-Tage-Mortalität, durchschnittliche Aufenthaltsdauer und Betriebsgewinnmarge besser ab als ihre unabhängigen Kollegen.

Bedenken hinsichtlich der Konsolidierung

Die Konsolidierung kann einige negative Folgen für die Ärzteschaft und die Erschwinglichkeit der Krankenhausversorgung haben.

Fusionen schränken beispielsweise die Auswahl von Krankenhäusern durch Ärzte ein. Wenn es in einem Gebiet mehrere unabhängige Krankenhäuser gibt, können Chirurgen wählen, wo sie ihre Operationen durchführen möchten, und haben einen gewissen Einfluss auf die Zeitplanung in Operationssälen und die Auswahl der Versorgung des Krankenhauses. Chirurgen verlieren diese Hebelwirkung, wenn es nur ein Krankenhaus in der Nähe gibt.

Marktmacht

Konsolidierte Krankenhäuser gewinnen auch viel Marktmacht gegenüber gewerblichen Versicherern und können sie dazu zwingen, die Zahlungen zu erhöhen, was nach Ansicht vieler Kritiker der Hauptgrund für die Fusion von Krankenhäusern ist. In einem Bericht der Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) aus dem Jahr 2016 wurden vier verschiedene Studien zitiert, die Zusammenhänge zwischen der Marktmacht von Krankenhäusern und höheren Zahlungen von Versicherern aufzeigen. [20]

Als Reaktion auf die wachsende Marktmacht der Krankenhäuser hat die Federal Trade Commission (FTC) Kartellklagen gegen bestimmte Krankenhausfusionen eingereicht. Die geplante Fusion von NorthShore und Advocate in der Region Chicago wurde im März 2017 abgesagt, nachdem ein Bundesgericht der FTC und dem Bundesstaat Illinois einen Antrag auf einstweilige Verfügung zur vorübergehenden Einstellung der Fusion gestellt hatte. [21]