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SANTA BARBARA, Kalifornien - Die Rentnerin Leslie Robinson-Stone und ihr Ehemann genossen eine einwöchige Reise in ein Luxusresort, bei der alle Kosten bezahlt wurden - alles dank der Grafschaft, für die sie arbeitete.

Das Paar erhielt außerdem mehr als tausend Dollar an Taschengeld und einen persönlichen Concierge, der sich um alle ihre Bedürfnisse kümmerte. Für Santa Barbara County war es gut angelegtes Geld: Das Senden von Robinson-Stone in einer Entfernung von 250 Meilen für eine Knieersatzoperation in der Nähe von San Diego sparte der Regierung 30.000 US-Dollar.

"Der einzige Unterschied zwischen unseren beiden Krankenhäusern besteht darin, dass eines teuer und das andere exorbitant ist", sagte Andreas Pyper, stellvertretender Leiter der Personalabteilung des Santa Barbara County, und verwies auf die lokalen Optionen.

Nach jahrelanger Konsolidierung der Branche sind viele Arbeitgeber und Verbraucher im ganzen Land frustriert über himmelhohe Krankenhausrechnungen und mangelnde lokale Konkurrenz. Einige private Arbeitgeber haben die Nase voll von völlig unterschiedlichen Preisen für Routineoperationen und steuern Patienten, die sie versichern, zu leistungsstärksten Anbietern, die günstige Preise anbieten. Santa Barbara County mit rund 4.000 Mitarbeitern gehört zu einer Handvoll öffentlicher Einrichtungen, die sich ihnen anschließen.

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Maya Barraza, die Managerin für Leistungen und Belohnungen für Mitarbeiter in Santa Barbara County, sagte, sie wisse, dass es schwierig sein würde, die Arbeiter davon zu überzeugen, woanders hin zu Operationen zu gehen. (Heidi de Marco / KHN)

Der Landkreis hat seit dem Start seines Programms außerhalb der Stadt im vergangenen Jahr fast 50 Prozent bei vier Operationsfällen eingespart. Das Programm ist für versicherte Mitarbeiter freiwillig.

In einem Scripps Health-Krankenhaus in der Region San Diego zahlte der Landkreis 61.600 US-Dollar für eine Wirbelsäulenfusionsoperation, die vor Ort mehr als doppelt so viel gekostet hätte. Es wurden zwei weitere Operationen insgesamt vermieden, nachdem die Patienten das Gebiet für Zweitmeinungen verlassen hatten.

In der Regel suchen Arbeitgeber Angebote über „gebündelte Zahlungen“, bei denen ein fester Preis Tests, Arztgebühren und Krankenhauskosten abdeckt. Und wenn Komplikationen auftreten, sind die Anbieter finanziell am Haken. Medicare begann während der Obama-Regierung mit dieser Methode zu experimentieren.

Santa Barbara County gehört zu den rund 400 Arbeitgebern an der Westküste, die mit Carrum Health zusammenarbeiten, einem Start-up in South San Francisco, das gebündelte Preise aushandelt und Chirurgen anhand von Daten zu Komplikationen und Rückübernahmen auswählt.

„Nicht alle Chirurgen sind gleich. Wir möchten Scripps keinen Blankoscheck geben. Das macht den ganzen Zweck zunichte “, sagte Sachin Jain, Carrums Geschäftsführer.

Beamte von Santa Barbara versuchen, Arbeiter und ihre Familienangehörigen davon zu überzeugen, an seinem Programm teilzunehmen, indem sie auf Copays und Selbstbehalte verzichten. Der Landkreis zahlt etwa 2.700 US-Dollar an Reisekosten und liegt immer noch weit vorne.

"Wenn das nicht zu den Ineffizienzen in unserem Gesundheitssystem spricht, weiß ich nicht, was das bedeutet", sagte Pyper. „Es ist fast so, als würde man einen Toyota Corolla für 50.000 US-Dollar kaufen und dann nach San Diego fahren, um denselben Corolla für 16.000 US-Dollar zu kaufen. Wie lange würde das teurere Toyota-Autohaus halten? “

Auch wenn immer mehr Arbeitgeber und Versicherer gebündelte Zahlungen akzeptieren, bremst die Trump-Administration. Im August schlugen Medicare-Beamte vor, die obligatorischen gebündelten Zahlungen für bestimmte Operationen zu stornieren und das Programm für Knie- und Hüftprothesen zu reduzieren. Der Sekretär für Gesundheit und menschliche Dienste, Tom Price, als er noch Mitglied des Kongresses war, beschuldigte Medicare, die Bundesbehörde überschritten zu haben und sich in die Beziehung zwischen Arzt und Patient einzumischen. Krankenhaushandelsgruppen haben ähnliche Einwände erhoben.

Das lässt einige gesundheitspolitische Experten bestürzt zurück.

"Diese gebündelten Zahlungen setzen die medizinischen Anbieter unter Druck … und die Einsparungen sind erstaunlich", sagte Bob Kocher, ehemaliger Gesundheitsbeamter der Obama-Regierung und jetzt Partner der Risikokapitalgesellschaft Venrock.

Beamte des Santa Barbara County sagten, sie hätten keine Wahl, nachdem ihre medizinischen Kosten in den letzten zwei Jahren um jeweils 15 Prozent gestiegen seien. Wie viele Kommunalverwaltungen hat es eine ältere Belegschaft, die anfällig für chronische Krankheiten, verstopfte Arterien und Knie ist.

Laut Angaben der in Oakland ansässigen Integrated Healthcare Association liegen die Gesundheitskosten in diesem malerischen Küstenbezirk mit etwa 450.000 Einwohnern jedoch über dem Landesdurchschnitt. In Santa Barbara liegt die durchschnittliche Krankenversicherungsprämie auf dem einzelnen Markt bei 660 USD pro Monat, 27 Prozent höher als in Los Angeles.

Dennoch wusste Maya Barraza, die Managerin des Bezirks für Leistungen und Belohnungen für Mitarbeiter, dass das Programm für die Arbeitnehmer schwer zu verkaufen sein würde. "Sie wollen nicht von Ihrer Familie und dem, was Ihnen vertraut ist, weg sein", sagte sie.

Cottage Health, das größte Gesundheitssystem des Landkreises, will Patienten zur Behandlung und Nachsorge in der Stadt halten.

Das 1891 gegründete Unternehmen ist von einem einzigen Krankenhaus auf mehr als 500 Betten in drei Krankenhäusern angewachsen und erzielte im vergangenen Jahr einen Jahresumsatz von 746 Millionen US-Dollar.

Valet-Mitarbeiter begrüßen die Besucher an zwei Eingängen vor dem weißen Krankenhaus der Gruppe im spanischen Stil in der Stadt Santa Barbara. In der Hauptlobby sind die Namen wohlhabender Spender an einer Wand verteilt, darunter der Milliardär und Donald Trump-Vertraute Thomas Barrack.

"Wir sind ständig bemüht, Kosten zu senken und die Qualität zu verbessern", sagte die Sprecherin von Cottage Health, Maria Zate. "Cottage Health hat einige der besten Chirurgen in Kalifornien."

Sechzig Meilen nördlich in Santa Maria bietet die größte Krankenhauskette des Bundesstaates, Dignity Health, eine weitere Option: das Marian Regional Medical Center.

Sowohl die Cottage- als auch die Dignity-Krankenhäuser in Santa Barbara County weisen nach dreijährigen Medicare-Daten, die vom Forschungsunternehmen Mpirica Health analysiert wurden, Qualitätswerte von angemessen bis ausgezeichnet für Gelenkersatz, Wirbelsäulenoperationen und Bypass-Operationen auf.

Dignity Health hat auf Anfragen nach Kommentaren nicht reagiert.

Carrum versucht Arbeitgebern wie Santa Barbara County dabei zu helfen, günstigere Optionen zu finden. Mit Scripps-Krankenhäusern in der Region San Diego, Stanford Health Care in der Bay Area und dem Swedish Medical Center in Seattle, das Teil der Providence Health-Kette ist, wurden gebündelte Preisabkommen für verschiedene Verfahren geschlossen.

Mehrere andere Unternehmen wie Health Design Plus unterstützen ebenfalls Arbeitgeber, Versicherer und Patienten bei der Logistik des chirurgischen Einkaufs. Boeing und andere große Arbeitgeber sind am aggressivsten darin, gebündelte Preise zu verfolgen und Arbeitnehmer im ganzen Land zur Pflege zu schicken.

Seit 2014 wurden im Rahmen des Programms „Centers of Excellence“der Pacific Business Group, zu dem Arbeitgeber wie JetBlue und Lowe's gehören, mehr als 2.000 Gelenkersatz- und Wirbelsäulenoperationen zu festen Preisen durchgeführt. Im vergangenen Jahr wurden Magenbypass und andere bariatrische Operationen hinzugefügt, und die Arbeitgebergruppe arbeitet an gebündelten Preisen für die Krebsbehandlung.

Einige Unternehmen sind so weit gegangen, Patienten zur günstigeren Versorgung nach Übersee zu schicken, aber die meisten Arbeitgeber bevorzugen einen regionaleren Ansatz, sagen Experten. Die Arbeitnehmer sind bei der Nachsorge immer noch auf örtliche Ärzte angewiesen.

Kommunen, Schulbezirke und andere öffentliche Arbeitgeber haben einige dieser Strategien langsamer umgesetzt, möglicherweise um das politische Risiko zu vermeiden, lokale Anbieter zu antagonisieren, schlagen einige Forscher vor.

Für einige Krankenhäuser bietet das Anbieten von tiefen Rabatten Vorteile: Sie erhalten Patienten, die sie sonst nie sehen würden, und werden direkt nach der Entlassung des Patienten vollständig bezahlt, wodurch der lästige Abrechnungs- und Inkassoprozess vermieden wird.

Sie haben auch die finanzielle Fähigkeit, solch stark reduzierte Preise anzubieten.

Michael Bark, stellvertretender Vizepräsident für Zahlerbeziehungen bei Scripps Health, sagte, dass die meisten Krankenhäuser ihre kommerziellen Preise für orthopädische Eingriffe und Herzoperationen erheblich erhöhen, um niedrigere staatliche Erstattungen auszugleichen.

Robinson-Stone, eine Rentnerin aus Santa Barbara County, sitzt auf ihrer Vordertreppe in ihrem Haus in Lompoc, Kalifornien. Ihr ehemaliger Arbeitgeber schickte sie 250 Meilen entfernt zur Knieersatzoperation in ein Krankenhaus in der Nähe von San Diego und sparte 30.000 US-Dollar. (Heidi de Marco / California Healthline)

"In diesen Fällen sind immense Gewinnspannen eingebaut", sagte Bark.

Robinson-Stone, eine ehemalige Stellvertreterin des County Sheriffs und Spezialistin für Computerunterstützung, war anfangs vorsichtig, für ihre Operation zu reisen. Aber die 62-jährige Lompoc-Bewohnerin hatte anhaltende Schmerzen, die sie davon abhielten, Fahrrad zu fahren, mit ihren Hunden spazieren zu gehen und sich um ihre Obstbäume zu kümmern. Medikamente und Kortisonschüsse funktionierten nicht und sie hatte keine Verbindung zu lokalen Chirurgen. Also meldete sie sich online an und hatte die Wahl zwischen sechs Orthopäden im Scripps Green Hospital in La Jolla.

Im Juni 2016 checkten sie und ihr Ehemann Frank Stone im Estancia La Jolla Hotel & Spa ein.

Robinson-Stone traf den Chirurgen an einem Mittwoch, wurde am nächsten Tag operiert und kehrte am Samstag in ihr Hotelzimmer zurück. Sie setzte die Physiotherapie im Hotel fort und kehrte einige Tage später ins Krankenhaus zurück, um die Klammern entfernen zu lassen.

Sie war innerhalb von zwei Monaten wieder auf ihrem Fahrrad und verlor schließlich ungefähr 20 Pfund.

"Ich habe gerade ein Jahr nach der Operation gefeiert", sagte sie, "und ich bin ein glücklicher Camper."

Heidi DeMarco hat zu dieser Geschichte beigetragen.

Diese Geschichte wurde von Kaiser Health News produziert, die California Healthline veröffentlicht, einen redaktionell unabhängigen Dienst der California Health Care Foundation.