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Im nächsten Jahr erhalten Hausärzte eine Gehaltserhöhung für Medicare, vorausgesetzt, der Kongress verschiebt eine geplante Kürzung um 26, 5%, die durch die Formel für nachhaltige Wachstumsraten des Programms vorgeschrieben ist. Anstatt das Haushaltsdefizit weiter aufzublähen, werden die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) die Gehaltserhöhung finanzieren, indem sie die Medicare-Sätze für Spezialisten senken. Es ist geplant, "Haushaltsneutralität" zu erreichen, ein Mantra der Rechnungslegung in Zeiten finanzieller Ängste.

CMS-Beamte, die auf Budgetneutralität hoffen, möchten möglicherweise einen Artikel lesen, der online am 26. November im Archiv für Innere Medizin über eine andere Regierungsinitiative veröffentlicht wurde, die die Erstattung der Grundversorgung gefördert hat. Der Hauptautor Zirui Song, PhD, und Mitautoren beschreiben die "unbeabsichtigten Konsequenzen" einer CMS-Entscheidung, die Erstattung von Beratungsleistungen - die meist in Arztpraxen und anderen ambulanten Einrichtungen durchgeführt werden - im Jahr 2010 zu streichen und die Einsparungen zur Erhöhung der Gebühren für Bürobesuche mit zu verwenden neue und etablierte Patienten um rund 6%. Trotz der Erhöhung blieb die Erstattung für Bürobesuche jedoch weit hinter den einst erzielten Konsultationen zurück.

Im Jahr 2010 gab es auch eine Erhöhung um 0, 3% für erste Krankenhaus- und Pflegeheimbesuche. Die Studie schloss jedoch die stationäre Seite der Richtlinienänderung aus, da sie so geringfügig war, sagte Dr. Song, ein Gesundheitsökonom und Medizinstudent im dritten Jahr an der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, in einem Interview mit Medscape Medical News.

Konsultationen - die Provinz der Meinungen und Ratschläge, die von einem Kliniker von einem anderen eingeholt wurden - wurden größtenteils von Spezialisten in Rechnung gestellt, während Bürobesuche das A und O der Hausärzte bleiben. Im Rahmen der neuen Richtlinie müssen Spezialisten frühere Konsultationen als schlecht bezahlte Bürobesuche in Rechnung stellen, sodass sie angeblich eine Lohnkürzung vornehmen. Im Gegensatz dazu genießen Hausärzte eine Gehaltserhöhung, da die Besuchsraten im Büro etwas höher sind.

Im Jahr 2009 sagte CMS, dass eine Erhöhung oder Verringerung der Erstattung für einen bestimmten Flügel der Medizin nicht der Grund für die Einstellung von Konsultationen war. Stattdessen war die Agentur zu dem Schluss gekommen, dass "zwischen Konsultationen und Bürobesuchen kein wesentlicher Unterschied in der Arbeit besteht". Trotzdem hat die CMS-Richtlinie das Lohngefälle zwischen Hausärzten und ihren Fachbrüdern verringert.

Wie bei den Medicare-Erhöhungen für die Grundversorgung im Jahr 2012 sagte CMS, sein Plan, die Zahlung für Konsultationen einzustellen und die Raten für Bürobesuche zu erhöhen, sei "budgetneutral". Die Medicare-Ausgaben würden laut CMS weder sinken noch steigen.

Dr. Song ist anderer Meinung. Als er und seine Kollegen die Medicare-Ausgaben pro Begünstigten für Konsultationen und Bürobesuche von 2007 bis 2009 mit den Ausgaben für Bürobesuche im Jahr 2010 verglichen, stellte er einen Anstieg von 6, 5% fest.

Was hat den Plan für Budgetneutralität umgehauen? Dr. Song und Kollegen schreiben, dass höhere Ausgaben keinen Anstieg des Gesamtvolumens der ambulanten Begegnungen von 2007-2009 bis 2010 widerspiegelten, das unverändert blieb. Stattdessen entfielen rund zwei Drittel des Ausgabenanstiegs auf die höheren Gebühren für Bürobesuche, und ein Drittel entfiel auf Patientenbegegnungen, die komplexer als zuvor codiert waren. Mit anderen Worten, Ärzte waren eher geneigt, beispielsweise den Rechnungscode 99214 für einen Bürobesuch bei einem etablierten Patienten auszuwählen als einen niedrig bezahlten 99213.

Der allgemeine Anstieg der Codierungsstufen war nicht dramatisch, aber er war groß genug für Spezialisten, um etwa ein Drittel der Medicare-Erstattung zurückzuerhalten, die sie aufgrund des Niedergangs der Konsultationen voraussichtlich verlieren würden.

Obwohl CMS keine Budgetneutralität erreicht hat, hat es die von der Agentur verfochtene Ursache für Lohngleichheit für Hausärzte vorangebracht. Dr. Song und Kollegen schreiben, dass Hausärzte 58% des Ausgabenanstiegs von 6, 5% im Jahr 2010 ausmachten, verglichen mit einem Anteil von 42% bei Fachärzten.

Risiko für "möglicherweise unerwünschtes Codierungsverhalten"

Höhere Kodierungsstufen erklären nur etwa ein Drittel des unerwarteten Anstiegs der Medicare-Ausgaben, erhalten jedoch in der Studie von Dr. Song und Kollegen einen überproportionalen Anteil an Aufmerksamkeit. Andererseits ist die Kodierung des Arztes in den Nachrichten.

CMS befürchtet einen jahrzehntelangen Trend der Medicare-Ausgaben für Evaluierungs- und Managementdienste (E / M), zu dem auch Besuche in Büros und zu einem Zeitpunkt Konsultationen gehören, und übertrifft das Wachstum der Medicare-Ausgaben für alle Arztleistungen. Darüber hinaus haben jüngste Untersuchungen des Center for Public Integrity und der New York Times detailliert dargelegt, wie elektronische Patientenakten die Medicare-Rechnungen für E / M-Dienste erhöhen können.

Als CMS im Jahr 2009 bekannt gab, dass die Erstattung von Beratungsleistungen im nächsten Jahr eingestellt wird, gelangte das Unternehmen zu einer Budgetneutralität auf dem Papier, indem davon ausgegangen wurde, dass diese Begegnungen mit Patienten auf andere E / M-Dienste mit der gleichen Komplexität umgestellt würden. Mit anderen Worten, eine Konsultation auf mittlerer Ebene mit der Codierung 99243 würde entweder zu einem Besuch auf mittlerer Ebene bei einem neuen Patienten (99203) oder zu einem Besuch auf mittlerer Ebene bei einem etablierten Patienten (99213). Die CMS-Mathematik ging auch davon aus, dass die Hälfte der Konsultationen zu Arztbesuchen bei neuen Patienten und die andere Hälfte zu Arztbesuchen bei etablierten Patienten werden würde.

Wie sich herausstellte, war CMS bei letzterer Annahme falsch. Die meisten Konsultationen wurden laut der Studie auf Besuche bei neuen Patienten umgestellt. CMS erstattet diese Besuche mit einer höheren Rate als Besuche in etablierten Patientenbüros, sodass die Fehleinschätzung der Agentur dazu beitragen könnte, den unerwarteten Anstieg der Medicare-Ausgaben zu erklären, sagte Dr. Song gegenüber Medscape Medical News.

CMS warnte Ärzte, dass sie diese Annahmen zur Budgetneutralität nicht als Richtlinie dafür verwenden sollten, wie sie Begegnungen, die zuvor als Konsultationen erstattet wurden, tatsächlich codieren sollten. Stattdessen sollten sie die Kodierungsrichtlinien für Bürobesuche und andere E / M-Kategorien befolgen.

Wie aus der Studie von Dr. Song und Kollegen hervorgeht, haben einige Spezialisten ihre Konsultationen auf mittlerer Ebene nicht einfach in Besuche auf Büroebene auf mittlerer Ebene geändert, sondern sind stattdessen eine Etage höher gegangen. Der größte Anstieg der "Kodierungsintensität" war bei der Verlagerung von Konsultationen zu Arztbesuchen bei neuen Patienten zu verzeichnen.

Die Autoren der Studie schreiben, dass diese Beeinträchtigung nicht zwielichtig sein muss, da die CMS-Vorschriften Ärzten mehr als eine Möglichkeit bieten, einen E / M-Code zu häuten. Wenn mehr als die Hälfte eines Besuchs beispielsweise aus einer persönlichen Beratung mit einem Patienten besteht, kann ein Arzt den Code auf die Gesamtzeit des Besuchs stützen, anstatt die langwierigen Anforderungen für die Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung und die Behandlung zu erfüllen medizinische Entscheidungsfindung, die übliche Methode. Die Zeitschwelle für eine ambulante Konsultation der Stufe 3 (99243) betrug 40 Minuten. Ein Arzt "kann zu Recht feststellen", dass ein geeigneter Ersatz für einen solchen Besuch - wenn er 45 Minuten dauert - ein Bürobesuch der Stufe 4 mit einem neuen Patienten (99204) ist, der eine Zeitschwelle von 45 Minuten hat, schreiben die Autoren der Studie.

Diese Codierungsflexibilität hat jedoch einen Nachteil. Jede Regierungspolitik, die versucht, nur durch Anpassung der Preiskomponente der Gesundheitsausgaben Einsparungen zu erzielen, ist "anfällig für Kodierungsänderungen, die (zumindest teilweise) die beabsichtigten Auswirkungen ausgleichen", so die Autoren. Ob die Änderung eine nach Treu und Glauben getroffene Auswahl eines höheren Codes oder eine illegitime "Hochcodierung" darstellt, ist schwer zu sagen, da die Regeln so viel Spielraum bieten.

"Die inhärente Flexibilität und Subjektivität von Codedefinitionen", schreiben Dr. Song und Kollegen abschließend, "könnte zu einem möglicherweise unerwünschten Codierungsverhalten als Reaktion auf kostenpflichtige Richtlinien führen."

Dr. Song sagte gegenüber Medscape Medical News, dass seine Ergebnisse nicht unbedingt das Ergebnis der CMS-Entscheidung vorhersagen, die Medicare-Raten für Hausärzte auf Kosten von Spezialisten im Jahr 2013 zu erhöhen, die alle darauf abzielen, die Medicare-Ausgaben nicht zu erhöhen. Die Erstattungsänderungen im nächsten Jahr gehen über die von ihm analysierten E / M-Dienste hinaus. Darüber hinaus sind die erhöhten Ausgaben für ambulante Begegnungen, die er 2010 nach dem Ende der Konsultationskodizes feststellte, möglicherweise nicht dauerhaft.

Dennoch, sagte Dr. Song, ist die Studie "eine warnende Geschichte über zukünftige preisbasierte Richtlinien … die nicht berücksichtigen, wie die Verhaltensreaktion auf der Codierungsseite sein könnte."

Mehrere der Autoren der Studie haben verschiedene relevante finanzielle Beziehungen offengelegt. Eine vollständige Liste finden Sie auf der Website des Journals.

Arch Intern Med. Online veröffentlicht am 26. November 2012. Volltext