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Bundesbeamte werden wahrscheinlich auf Widerstand gegen eine geplante Überarbeitung der Zahlungen von Medicare für Evaluierungs- und Verwaltungsdienste (E / M) stoßen, die diese Erstattung für einige Spezialitäten erhöhen und für andere senken könnten.

Anders Gilberg, Senior Vice President für Regierungsangelegenheiten bei der Medical Group Management Association (MGMA), bezeichnete diesen Vorschlag als "Bombe", die die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) in ihren Entwurf zur Aktualisierung der Gebührenordnung für Ärzte für 2019 gesteckt hatten. E / M-Services machen etwa 40% der Gebühren für die direkte Arztzahlung von Medicare aus, was bedeutet, dass jede Änderung des Abrechnungsansatzes weitreichende Auswirkungen hat.

CMS-Administrator Seema Verma sagte, dass die erwartete Reduzierung des "Dokumentationsaufwands" durch Änderungen an den E / M-Codes von Medicare "alle kleinen negativen Zahlungsanpassungen" überwiegen sollte. Gilberg hatte eine andere Einstellung und zitierte Tabelle 22 des CMS-Entwurfs für die Gebührenordnung für Ärzte, die sich auf Seite 367 befindet. Sie zeigt bestimmte vorhergesagte Auswirkungen des neuen E / M-Vorschlags.

"Es schafft Gewinner und Verlierer unter den Spezialitäten", sagte Gilberg Medscape Medical News in einem Interview. "Dort werden potenzielle Kampflinien gezogen."

Geburtshelfer und Gynäkologen würden laut Tabelle 22 die größte potenzielle Beeinträchtigung - einen Zuwachs von 4% - aufgrund von E / M-Veränderungen erwarten, während Podologie und Dermatologie den größten Einbruch erleiden würden - einen Rückgang von 4%. In der Tabelle ist aufgeführt, was CMS mit Zahlungen unter einer vorgeschlagenen einmaligen Zahlungsrate für E / M-Patientenbesuche für Besuche der Stufen 2 bis 5 erwartet. Das Diagramm berücksichtigt auch andere Variablen, einschließlich technischer Anpassungen des Übungsaufwands pro Stunde.

In dem für Tabelle 22 vorgesehenen Szenario würden Rheumatologen eine Kürzung um 3% erwarten. Allergie- / Immunologie- und Hämatologie- / Onkologiepraktiken sowie Neurologen würden einen geschätzten Rückgang der Gesamtzahlung um weniger als 3% erhalten, heißt es in der Tabelle. Krankenschwestern könnten eine Beule von 3% sehen, während Psychiater und Arzthelferinnen zu der Gruppe gehören, die eine Erhöhung der Gesamtzahlung um weniger als 3% erhalten könnten.

In vielen Bereichen, darunter Kardiologen, Hausärzte und Experten für Infektionskrankheiten, würde sich die Gesamtzahlung nur geringfügig ändern, heißt es in der Tabelle.

CMS sammelt seit Monaten Feedback zur Änderung des Ansatzes für die E / M-Abrechnung. Die Agentur hatte einen Rückschlag mit einer ähnlichen Initiative während der Clinton-Administration, sagte Dr. Paul Rudolf, der im Namen der American Geriatrics Society während eines CMS-Aufrufs am 21. März 2018 über mögliche E / M-Änderungen sprach. Er zitierte seine eigenen Erfahrungen bei der Agentur, als sie versuchte, die E / M-Codes um 1999 und 2000 zu reduzieren.

"Wir sind kläglich gescheitert. Niemand konnte sich auf eine Änderung der Ebenen einigen", sagte er. Er sagte voraus, dass eine neue Anstrengung "ein sehr schwieriges Unterfangen" sei.

Bei der gleichen Aufforderung forderte der Berater Jean Acevedo die CMS-Mitarbeiter auf, die Zeit zu berücksichtigen, die mit Patienten während verschiedener Arten von Besuchen verbracht wurde, um E & M-Änderungen vorzuschlagen.

"Nehmen Sie einen Rheumatologen, der mit einer jungen Frau spricht, einer neu diagnostizierten Lupus-Patientin, die schwanger werden möchte", sagte sie beim Anruf im März. "Das ist eine komplexe Situation, und wir müssen sicherstellen, dass wir Ärzten weiterhin erlauben können, nach Zeit zu rechnen."

Acevedo teilte Medscape Medical News kürzlich in einer E-Mail mit, dass sie die vorgeschlagene Regel noch prüfe, aber sie sei vom Ansatz von CMS enttäuscht. Sie zitierte unter ihren Bedenken "den dramatischen Rückgang der Erstattung, den der vorgeschlagene Mischsatz" für Fachgebiete wie die Rheumatologie haben könnte.

Angus Worthing, MD, Vorsitzender des Government Affairs Committee des American College of Rheumatology, sagte, dass die Gruppe den Versuch von CMS, die Belastung durch Papierkram zu verringern, zwar schätze, aber über den E / M-Vorschlag besorgt sei.

"E / M-Dienste sind im Vergleich zu anderen Arztdiensten bereits unterbewertet", sagte er in einer Erklärung für Medscape Medical News. Es besteht das "Risiko, dass zusätzliche Kürzungen den derzeitigen Mangel an Arbeitskräften in der Rheumatologie verschlimmern und die Fähigkeit der Patienten, Zugang zur rheumatologischen Versorgung zu erhalten, zusätzlich belasten".

In einer Erklärung vom 13. Juli sagte die Community Oncology Alliance, der Regelentwurf "unterschätze die gründliche und kritische Bewertung und Behandlung von krebskranken Senioren, insbesondere von lebensbedrohlichen komplexen Fällen, erheblich."

CMS hat bereits signalisiert, dass es einen Pushback für vorgeschlagene E / M-Änderungen erwartet, für die es einen vorläufigen Implementierungstermin am 1. Januar 2019 hat.

Die Agentur sagte im Regelentwurf, dass sie eine Stellungnahme dazu einholen möchte, ob der Starttermin auf den 1. Januar 2020 verschoben werden soll. CMS sagte auch, dass sie Vorschläge für einen möglichen mehrjährigen Wechsel abwägt, der Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe und ihren Mitarbeitern mehr Zeit für die Vorbereitung geben würde .

Laut CMS würde der E / M-Plan den Ärzten geschätzte 51 Stunden pro Jahr einsparen, wenn 40% ihrer Patienten in Medicare sind. Die Agentur hat bereits Anstrengungen unternommen, um Kliniker davon zu überzeugen, dass die potenziellen Vorteile des E / M-Vorschlags mögliche Nachteile überwiegen, einschließlich der Kürzung der Erstattungssätze.

Ärzte, die in Führungspositionen innerhalb von CMS tätig sind, erschienen am 18. Juli zu einer Podiumsdiskussion unter Vermas Twitter-Handle @SeemaCMS. Kate Goodrich, Chief Medical Officer von CMS, MD, MHS, stellte sich als Internistin und Krankenhausärztin vor, die immer noch im Großraum Washington praktiziert. Sie sagte, sie kenne persönlich den Tribut, den die Verwaltungsarbeit für Ärzte bedeuten kann, die oft Teile ihrer Abende und Wochenenden für die Dokumentation aufwenden müssen.

Ärzte, Krankenpfleger und Arzthelferinnen ringen jetzt mit Entscheidungen darüber, wie die mit einem Patienten verbrachte Zeit mit den Stufen 2 bis 5 der Medicare E / M-Codes kategorisiert werden soll, sagte Goodrich. (Stufe 1 behandelt einfachere Aufgaben, die von anderen Mitarbeitern als Ärzten erledigt werden können.) Sie erinnerte sich daran, dass sie in ihrer eigenen Praxis darüber nachdenken musste, wie ein Besuch kategorisiert werden sollte.

"Sobald ich mich dazu entschlossen habe, muss ich zurückgehen und mich daran erinnern, wie viele Überprüfungen von Systemen ich beispielsweise für Stufe 4 dokumentieren muss, wie viele Organsysteme in der körperlichen Untersuchung ich für Stufe 3 gegen 4 gegen 5 dokumentieren muss." "Sagte Goodrich. "Ich muss oft die Krankengeschichte der Vergangenheit, die Familiengeschichte, die Sozialgeschichte neu dokumentieren, und übrigens hat eine meiner Krankenschwestern oder ein Medizinstudent dies möglicherweise bereits dokumentiert oder es wurde zuvor bei einem früheren Besuch dokumentiert."

Der CMS E / M-Vorschlag würde die Ebenen 2 bis 5 der E / M-Codes in ein System mit minimalen Dokumentenanforderungen und einer einzigen Zahlungsrate "einbrechen", sagte Goodrich. Ärzte müssten dann dokumentieren, was derzeit mit Stufe 2 verbunden ist. Die Änderung würde es Klinikern ermöglichen, "ihre Dokumentation auf das zu konzentrieren, was für den Patienten vor ihnen am wichtigsten ist", und gleichzeitig viel Zeit zu sparen, sagte Goodrich.

Goodrich entwickelt sich zu einer zentralen Person bei CMS-Bemühungen zur Überarbeitung von E / M-Codes. Sie ist eine erfahrene politische Führerin innerhalb von CMS, die ihre Arbeit dort während der Obama-Regierung begann. Sie hat bereits die Umsetzung von mehr als 20 Programmen zu Qualitätsmaßnahmen und wertorientiertem Einkauf überwacht und sie mit einem breiten Netzwerk von Ärzteverbänden in Kontakt gebracht. Zu ihren früheren Aufgaben gehörten Bemühungen, Qualitätsprogramme im öffentlichen und privaten Sektor aufeinander abzustimmen.

Während der Twitter-Sendung sagte Anand Shah, MD, MPH, der Chief Medical Officer des CMS-Zentrums für Medicare & Medicaid Innovation, dass der Plan zur Überarbeitung seiner E / M-Codes "transformierend" sein könnte, wobei gewerbliche Versicherer wahrscheinlich der Agentur folgen würden führen.

"Wir begrüßen und erbitten auf jeden Fall Feedback von privaten Zahlern zu unserem Vorschlag", sagte Shah.

Goodrich betonte auch, dass Beamte der Agentur alle formellen Kommentare zu dem Vorschlag lesen würden. Kommentare sind am 10. September 2018 fällig. Sie können online über die Website regulations.gov eingereicht werden. Die Website bietet eine Einführung, wie Sie durch Kommentare das effektivste Feedback geben können.

CMS wird wahrscheinlich eine robuste Antwort von der medizinischen Gemeinschaft erhalten. In seinem Interview mit Medscape Medical News sagte Gilberg von MGMA, es sei "sehr mutig" von CMS, zu versuchen, eine Zahlungsregel zu verwenden, um so große Änderungen bei den Zahlungen von Medicare an Ärzte vorzunehmen. Andere wichtige Änderungen der Zahlungsregeln für Medicare-Ärzte sind in der Regel auf neue Gesetze zurückzuführen. MGMA wusste, dass CMS sich mit E / M-Codes befasste, erwartete jedoch nicht, dass die Agentur einen Plan dieser Größenordnung vorantreiben würde, sagte er.

"Sie werden eine Menge wirklich starker Unterstützung sehen, und Sie werden eine Menge wirklicher Besorgnis sehen", sagte er. "Wie das alles abläuft, wissen wir noch nicht genau, weil wir noch mehr darüber lernen."

Gilberg sagte, der Regelentwurf sei für viele Ärzte in mindestens einem Sinne eine klare Enttäuschung. Es liefert keine Änderung, die MGMA, die American Medical Association und andere Ärztegruppen für den Berichtszeitraum 2018 des Merit-based Incentive Payment System (MIPS) angestrebt haben.

AMA, MGMA und andere Gruppen schickten einen April-Brief an CMS, in dem eine Reduzierung von einem vollen Kalenderjahr auf mindestens 90 aufeinanderfolgende Tage angestrebt wurde.

CMS erhält jedoch möglicherweise deutlich positivere Reaktionen auf seinen Plan, eine neue Medicare-Zahlung über die Gebührenordnung für Ärzte für 2019 für sogenannte "virtuelle Check-ins" zu erstellen.

Einige private Versicherer haben begonnen, ähnliche Vorschläge zu prüfen, sagte Steve Waldren, Direktor der American Academy of Family Physicians 'Alliance für eHealth-Innovation.

"Sie sind nur ein paar Schritte voraus. Der Großteil des Pakets befindet sich wahrscheinlich dort, wo CMS jetzt ist", sagte Waldren in einem Interview mit Medscape Medical News. "Daher ist es für CMS ziemlich innovativ, diese Dinge anders zu betrachten."

Im Regelentwurf schlug CMS vor, dass der virtuelle Check-in-Besuch 5 bis 10 Minuten medizinischer Diskussion mit etablierten Patienten umfasst, die weder aus einem verwandten E / M-Service stammen, der innerhalb der letzten 7 Tage erbracht wurde, noch zu einem E / M führte Service oder Verfahren innerhalb der nächsten 24 Stunden oder des frühesten verfügbaren Termins.

Wenn "der auf kurzen Kommunikationstechnologien basierende Dienst" von einem verwandten E / M-Dienst stammt, der innerhalb der letzten 7 Tage von demselben medizinischen Fachpersonal bereitgestellt wurde, wird dieser Dienst als in diesem vorherigen E / M-Dienst gebündelt betrachtet und nicht separat abgerechnet. CMS sagte.

"Wir schlagen vor, diesen bestimmten Service zu einem niedrigeren Preis als bei bestehenden persönlichen E / M-Besuchen zu bewerten, um die geringe Arbeitszeit und -intensität widerzuspiegeln und die mit dem Einsatz von Kommunikationstechnologie verbundenen Ressourcenkosten und -effizienzen zu berücksichtigen", sagte CMS. "Wir gehen davon aus, dass diese Dienstleistungen vom Patienten initiiert werden, zumal viele Begünstigte finanziell für die Aufteilung der Kosten dieser Dienstleistungen haften würden."

Die Agentur ist noch dabei herauszufinden, wie sie diesen neuen Code verwenden würde. Es hat speziell um Rückmeldung gebeten, "ob es klinisch angemessen wäre, eine Frequenzbegrenzung auf die Verwendung dieses Codes durch denselben Arzt mit demselben Patienten anzuwenden und was eine vernünftige Frequenzbegrenzung wäre".

Obwohl die Agentur viele Details über virtuelle Check-ins ausbügeln muss, könnte dieser Ansatz einen großen Unterschied in Bezug auf chronische Krankheiten bewirken, sagte Waldren. Ein Arzt kann einen Patienten mit Diabetes beispielsweise fünf- oder sechsmal im Jahr sehen. Mit einer Option für das Einchecken könnte es einfacher werden, routinemäßige Eincheckvorgänge mit einem Diabetesberater in einer Arztpraxis zu planen und die Gewohnheiten, die erforderlich sind, um die Krankheit in Schach zu halten, konsequenter zu unterstützen.

"Es ist sinnvoll, die Migration hin zu einer wertorientierten Zahlung fortzusetzen, bei der die Zahlung allmählich von der tatsächlichen Erbringung einer Dienstleistung abgekoppelt wird", sagte Waldren. "Es geht wirklich darum, dass Sie als Anbieter sicherstellen, dass der Patient gesund bleibt."

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