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NEW ORLEANS - Langzeit-Follow-up von stabilisierten Patienten mit infektiöser Endokarditis auf der linken Seite des Herzens zeigt kein verzögertes Behandlungsversagen mit einem Wechsel von intravenöser zu früher oraler Antibiotikabehandlung, wodurch ihnen wochenlange Behandlung im Krankenhaus erspart bleibt.

Die Ergebnisse, eine post-hoc-explorative Analyse der POET-Studie, wurden hier auf der wissenschaftlichen Sitzung ACC 2019 (ACC.19) vorgestellt und online am 17. März als Korrespondenz im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Die wichtigsten Ergebnisse der POET-Studie wurden auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2018 vorgestellt und online am 28. August 2018 ebenfalls im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Sie zeigten, dass die anfängliche intravenöse (IV) Therapie, gefolgt von einer Umstellung auf eine orale Antibiotikatherapie mit zwei Arzneimitteln, der Nur-IV-Behandlung für den primären zusammengesetzten Endpunkt des Todes aller Ursachen, ungeplanter Herzoperationen, embolischer Ereignisse oder eines Rückfalls der Bakteriämie nicht unterlegen war nach 6 Monaten. Die Ergebnisse waren über Untergruppen hinweg konsistent, einschließlich der Art der Bakterien, nativer vs. prothetischer Herzklappen und chirurgisch vs. konservativ behandelter Patienten.

"Basierend auf diesen Ergebnissen könnten mehr als 50% aller Patienten mit Endokarditis Kandidaten für eine teilweise orale Antibiotikabehandlung sein", schloss der leitende Autor Henning Bundgaard, MD, Universitätsklinikum Kopenhagen, Dänemark, zu diesem Zeitpunkt.

Bei dem Treffen hier präsentierte Bundgaard eine erweiterte Analyse, in der die Ergebnisse auf einen Median von 3, 5 Jahren untersucht wurden.

Infektiöse Endokarditis wird mit intravenösen Antibiotika behandelt, die über einen Zeitraum von etwa 6 Wochen im Krankenhaus verabreicht werden, und ist mit einer hohen Mortalität und Komplikationsrate im Krankenhaus verbunden, sagte er. "Die Mortalität soll im Allgemeinen bei etwa 20% liegen, aber diese Komplikationen treten hauptsächlich in der frühen Phase der Krankheit auf."

Nachdem sich die Patienten stabilisiert haben, besteht der Hauptgrund für den Krankenhausaufenthalt darin, iv Antibiotika zu erhalten ", und wir alle wissen, dass Krankenhausaufenthalte per se Komplikationen verursachen können, erklärte er.

Um zu sehen, ob ein Wechsel zu oralen Antibiotika möglich wäre, nahm POET 400 Patienten mit linksseitiger infektiöser Endokarditis auf, die sich nach mindestens 10 Tagen intravenöser Antibiotikabehandlung stabilisierten, und wies sie nach dem Zufallsprinzip zu, eine fortgesetzte intravenöse Therapie zu erhalten (199 Patienten) oder zu wechseln zur oralen Antibiotikabehandlung (201 Patienten). Diejenigen, die orale Antibiotika erhielten, konnten eher ambulant als im Krankenhaus behandelt werden, und 80% der Patienten wurden zumindest teilweise ambulant behandelt.

Für das erweiterte Follow-up untersuchten die Forscher die gleichen Endpunkte des primären Endpunkts: eine Zusammensetzung aus Gesamtmortalität, Herzoperation, die bei Randomisierung ungeplant war, embolischen Ereignissen oder Rückfall der Bakteriämie mit dem primären Pathogen. Patienten in dieser Studie hatten eine Endokarditis, die von Streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus oder Koagulase-negativen Staphylokokken herrührte.

Ein für die Behandlung blindes Komitee für klinische Ereignisse beurteilte die klinischen Ereignisse. Keiner der Patienten sei für die Nachsorge verloren gegangen, stellte Bundgaard fest.

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3, 5 Jahren trat bei 76 (38, 2%) Patienten in der IV-Gruppe und 53 (26, 4%) in der oralen Switch-Gruppe ein Composite-Outcome-Ereignis auf (Hazard Ratio [HR], 0, 64; 95% CI, 0, 45 - 0, 91).

Bei anderen Ergebnissen, einschließlich ungeplanter Herzoperationen, Embolieereignissen oder - von besonderem Interesse - Rückfall der Infektion ", wurden keine signifikanten Unterschiede festgestellt, wie die Forscher in ihrer Veröffentlichung feststellten.

Von den 87 (21, 8%) verstorbenen Patienten befanden sich 54 (27, 1%) in der Nur-IV-Gruppe und 33 (16, 4%) in der Gruppe zur oralen Behandlung (HR, 0, 57, 95% CI, 0, 37 - 0, 87). Bundgaard stellte fest, dass dies ein signifikanter Unterschied in der Überlebensrate ist.

Die Haupttodesursachen waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen und Krebs, sagte er, "und für alle drei Entitäten waren die Werte in der intravenös behandelten Gruppe numerisch höher als in der oral behandelten Gruppe."

Beide Gruppen waren vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum Zeitpunkt der Randomisierung 17 Tage im Krankenhaus, und diejenigen, die IV- und orale Behandlungsaufträge erhielten, wurden nach der Randomisierung durchschnittlich 19 bzw. 17 Tage lang behandelt. Obwohl IV-Patienten alle 19 dieser Tage im Krankenhaus verbrachten, blieb die oral behandelte Gruppe nach der Randomisierung für einen Median von nur etwa 3 Tagen im Krankenhaus (P <0, 001).

"Auf dieser Grundlage kommen wir zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit und Sicherheit einer Umstellung auf eine orale Antibiotikabehandlung der fortgesetzten kurzfristigen intravenösen Antibiotikabehandlung und den beruhigenden - ich würde sehr beruhigenden - Langzeitergebnissen bei stabilisierten Patienten mit linksseitiger Endokarditis nicht unterlegen ist verursacht durch eines dieser vier Bakterien ", sagte Bundgaard.

Während der Diskussion der Studie nach der Präsentation nannte Dr. David Mushatt, MPH, Chef für Infektionskrankheiten an der Tulane University in New Orleans, diese Ergebnisse "angesichts der Opioid-Epidemie" sehr aktuell und hofft, dass diese Daten uns tatsächlich helfen könnten Verkürzen Sie die Aufenthaltsdauer und reduzieren Sie die Komplikationen bei der Picc-Linie in dieser sehr herausfordernden Bevölkerung. "

Er machte einige Vorbehalte geltend, um diese Daten aus dieser dänischen Kohorte auf die amerikanische Bevölkerung zu extrapolieren. "Die meisten Patienten hatten tatsächlich Strep, nicht Staphylokokken - etwa 22% hatten Staph aureus - und es gab im Gegensatz zu diesem Land keine Personen mit MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureas)", bemerkte Mushatt. "Nur fünf Probanden waren Drogenkonsumenten, weniger als 6% hatten eine große Vegetation, und Patienten im oralen Arm wurden zwei- bis dreimal pro Woche gesehen, was in unseren akademischen Gesundheitszentren schwer zu erreichen wäre."

Er fragte Bundgaard, warum er der Meinung sei, dass die Mortalität in der oralen Gruppe im Langzeit-Follow-up signifikant niedriger sei. "Ich verstehe das nicht ganz, insbesondere im Hinblick auf die Abnahme des kardiovaskulären Todes", sagte Mushatt.

"Zunächst denke ich, dass das positive Ergebnis in der oralen Gruppe nicht mit der Verabreichung von Antibiotika zusammenhängt", antwortete Bundgaard. "Ich denke, der Hauptunterschied zwischen den beiden Gruppen bestand darin, dass die intravenös behandelten Patienten länger als zwei Wochen im Krankenhaus blieben als die oral behandelten Patienten, und wir alle wissen, dass ein Krankenhausaufenthalt sowohl physische als auch psychische Verluste verursachen kann.

"Die Kapazitäten der Patienten sind verringert, und diese Patienten sind häufig älter und weisen erhebliche Komorbiditäten auf", fügte er hinzu. "Vielleicht erholen sie sich nach längeren Krankenhausaufenthalten nie wieder von einem Funktionsverlust", was sie anfälliger macht, wenn sie von einer nachfolgenden Herzinsuffizienz, Lungenentzündung oder Krebs betroffen sind.

Gurusher Panjrath, MD, Vorsitzender des ACC-Rates für Herzinsuffizienz und Transplantation, Assistenzprofessor für Medizin an der Medizinischen Fakultät der George Washington University in Washington, DC, der die Studie während einer Pressekonferenz hier diskutierte, äußerte sich ebenfalls vorsichtig über die Generalisierbarkeit der Ergebnisse .

Panjrath bezeichnete die Daten als stark, wies darauf hin, dass das primäre Ergebnis erreicht wurde, und lobte die Forscher zu 100% Follow-up. Er warf jedoch auch die Frage auf, wie Daten aus dieser Studie in Bezug auf den Mangel an MRSA-Patienten und die geringere Anzahl intravenöser Drogenkonsumenten im Vergleich zu der Bevölkerung mit infektiöser Endokarditis in den USA auf die Vereinigten Staaten hochgerechnet werden können.

"Das ist also ein großartiger erster Schritt, aber wir brauchen vielleicht ein bisschen mehr Informationen, bevor wir diese Erkenntnisse richtig anwenden können", sagte er, vielleicht mit "besseren Kooperationsbemühungen über den Ozean bei zukünftigen Versuchen."

Unterstützt durch Zuschüsse der Danish Heart Foundation, der Svend Andersens Foundation, des Capital Regions Research Council, der Hartmann's Foundation und der Novo Nordisk Foundation.

N Engl J Med. Online veröffentlicht am 17. März 2019. Korrespondenz

Wissenschaftliche Sitzung des American College of Cardiology (ACC) 2019. Präsentiert am 17. März 2019.

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