Anonim

Wichtige Hinweise zum Medscape Editor:

  • Der Übergang von Papier zu elektronischen Aufzeichnungen ist schwierig. Stellen Sie daher sicher, dass Verfahren vorhanden sind, um alle Patienteninformationen zu erhalten.

  • Nach dem Übergang empfiehlt es sich, Papierunterlagen verfügbar zu halten, bis Ihr neues EHR-System (Electronic Health Record) voll funktionsfähig ist.

  • Delegieren Sie ein Übergangsteam, um sicherzustellen, dass alle Aufzeichnungen und ihre Informationen an das neue elektronische System übertragen werden.

Seien Sie vorsichtig beim Übertragen von Papierunterlagen

Im Londoner U-Bahn-Transitsystem werden die Fahrer gewarnt, "auf die Lücke zu achten". Mit anderen Worten, gehen Sie vorsichtig zwischen Bahnsteig und Triebwagen. "Mind the Gap" ist auch ein guter Rat für Arztpraxen, die von Papier zu elektronischen Aufzeichnungen wechseln.

Ein 63-jähriger pensionierter Arbeitnehmer sah Dr. C, einen Kardiologen, auf einer Überweisung seines Internisten, nachdem ein EKG Vorhofflimmern zeigte. Dr. C glaubte, dass das Flimmern vor kurzem aufgetreten war, und begann den Mann mit Amiodaron. Bei mehreren Besuchen bei Dr. C im nächsten Monat hatte sich der Sinusrhythmus des Patienten normalisiert und sein Amiodaron war verringert.

Besuche bei seinem PCP und bei Dr. C etwa 6 Monate später beinhalteten eine vereinzelte Beschwerde über eine schnelle Herzfrequenz und ein volles Gefühl in seiner Brust. Er nahm weiterhin Amiodaron sowie täglich Aspirin ein. Verschiedene Besuche bei seinem PCP in den nächsten 3 Jahren beinhalteten Diskussionen über Vorhofflimmern und Bluthochdruck sowie andere medizinische Probleme.

Sechs Jahre später besuchte der Mann einen Hämatologen wegen erhöhten Hämoglobins. Bei einem Besuch äußerte sich der Patient zu gelegentlichen epigastrischen Schmerzen mit Aktivität. Der Hämatologe war besorgt, dass das Symptom möglicherweise kardial bedingt sein könnte, und forderte den Patienten auf, zu Dr. C. zurückzukehren, was der Patient schließlich ein Jahr später tat.

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Beim erneuten Besuch des Patienten setzte Dr. C den Patienten auf einen Holter-Monitor und ließ ihn am nächsten Tag einen Stresstest / ein EKG durchführen. In dem am zweiten Tag verfassten echokardiographischen Übungsbericht von Dr. C wurde festgestellt, dass der Patient "in Bezug auf den aktuellen Status seiner Koronaranatomie, seiner linksventrikulären Funktion und seines Herzrhythmus bewertet wird".

In diesem diktierten Bericht waren Dr. Cs Eindrücke: keine Schmerzen in der Brust bei körperlicher Betätigung, keine signifikanten ST-Veränderungen oder Arrhythmien, normale systolische Funktion des linken Ventrikels und Reaktion auf körperliche Betätigung sowie keine Anzeichen einer Myokardischämie. Dr. C betrachtete den Patienten als stabil und riet ihm, in 3 Monaten zurückzukehren.

Zwei Monate später erlitt der Patient jedoch einen Embolie-Schlaganfall, der zu einer Erschlaffung des Gesichts und einer Schwäche in seinem linken Arm und Bein führte. Der Patient und seine Frau verklagten Dr. C mit der Begründung, er habe sein Vorhofflimmern nicht angemessen behandelt.

Während seiner Hinterlegung durch den Anwalt des Klägers sagte Dr. C aus, dass sein Fokus auf die Rückkehr des Patienten in sein Büro nach der langen Abwesenheit darin bestand, Koronarerkrankungen auszuschließen, Vorhofflimmern nicht zu verfolgen oder auszuschließen.

Während dieser Hinterlegung zeigte der Anwalt des Klägers Dr. C jedoch vom ersten Tag dieser Konsultation an eine Anamnese und einen physischen Bericht. Dieser H & P, eine elektronisch erzeugte Aufzeichnung (mit der elektronischen Signatur von Dr. C), erklärte zu Beginn: "Der Patient ist ein 70-jähriger Mann, der sich zur Bewertung und Behandlung von Vorhofflimmern vorstellt." Das H & P stellte außerdem fest, dass der Patient glaubte, zwei- oder dreimal pro Woche ein erneutes Auftreten des Flimmerns zu haben.

Anscheinend wurde das Büro von Dr. C zu dieser Zeit auf elektronische Aufzeichnungen umgestellt, und der H & P am ersten Tag war die einzige Aufzeichnung, die sich auf die Patientenversorgung durch Dr. C bezog und in die neue elektronische Aufzeichnung des Büros aufgenommen wurde. Diese elektronische Aufzeichnung wurde im Rahmen einer vom Anwalt des Klägers vor einem Rechtsstreit gestellten Anfrage nach einem Kopierservice für die Patientenakte erstellt. Dr. C hat den Rechtsstreit mit dem Patienten informell beigelegt.

Risikomanager empfehlen, dass beim Übergang zu elektronischen Aufzeichnungen beide Systeme gewartet werden sollten, bis das neue System voll funktionsfähig ist. Außerdem sollte ein spezielles Implementierungsteam mindestens zwei Wochen lang alles überwachen, was vor sich geht. Und natürlich muss während des Übergangs besondere Sorgfalt angewendet werden, um sicherzustellen, dass kein bestimmter Eintrag verwaist wird.

Dieser Fall stammt aus der Spalte "Fall des Monats", die in dem von der Cooperative of American Physicians, Inc. veröffentlichten Mitgliedsnewsletter enthalten ist. Der Artikel hatte ursprünglich den Titel "Übergangsgefahr bei der Konvertierung in elektronische Aufzeichnungen".