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Patienten mit Vorhofflimmern (AF) scheinen ihr Schlaganfallrisiko ohne orale Antikoagulationstherapie (OAC) sowie ihr Risiko für schwerwiegende Blutungskomplikationen bei OAC zu überschätzen, was auf eine Fragebogenstudie hindeutet.

Die Ergebnisse deuten auf eine große Lücke im Wissen der Patienten über die Risiken für AF und OAC hin, die sich auf ihre Entscheidung auswirken könnten, ob sie eine Schlaganfall-vorbeugende Therapie erhalten sollen, und auf "möglicherweise ihre Compliance", sobald sie die OAC erhalten, schreiben die Autoren des Studie, online veröffentlicht am 29. März in Mayo Clinic Proceedings.

"Wir haben sie gefragt, wie hoch Ihr jährliches Schlaganfallrisiko ist", sagte Dr. Mohamad Alkhouli von der Medizinischen Fakultät der West Virginia University in Morgantown gegenüber theheart.org | Medscape Kardiologie.

"Wir fanden heraus, dass mehr als die Hälfte der Patienten das jährliche Schlaganfallrisiko für mehr als 20% hielt, und deshalb nahmen sie einen Blutverdünner", sagte Alkhouli, leitender Autor der Analyse. Der Hauptautor ist Dr. Mohammad Hijazi von derselben Institution.

Von 287 Patienten, die den Fragebogen beantworteten und alle wussten, dass AF ohne OAC mit einem Schlaganfallrisiko verbunden ist, gaben 53% an, dass das Risiko für sie 20% pro Jahr übersteigt.

Ein ähnlicher Prozentsatz glaubte, dass ihr jährliches Blutungsrisiko bei OAC größer als 10% war.

Das jährliche Schlaganfallrisiko betrug jedoch für etwa 90% der Kohorte weniger als 10%, wie durch CHA 2 DS 2 -VASc-Scores geschätzt. Auch für 90% von ihnen betrug das geschätzte Blutungsrisiko bei OAC nach HAS-BLED-Werten 10% oder weniger pro Jahr; es war nicht höher als 3% für mehr als die Hälfte der Studienpopulation.

Infolgedessen behaupten die Autoren, dass viele der Befragten "möglicherweise eine nicht informierte Entscheidung über die Schlaganfallprävention getroffen haben, die auf einer unrealistisch übertriebenen Wahrnehmung ihrer Risiken beruht".

Zum Guten oder zum Schlechten, so Alkhouli, ist es möglich, dass weniger Patienten, für die die OAC gemäß den Richtlinien angegeben ist, der OAC zustimmen würden, wenn sie ihre absoluten Risiken mit vs ohne kennen würden. Auf der anderen Seite: "Ist es in Ordnung, auf einem Blutverdünner zu sein, ohne die Wahrheit zu wissen?" Er schlug vor.

"Ich denke, Patienten sollten es wissen, und ich hatte gehofft, dass dies Kardiologen ein bisschen die Augen öffnen würde, dass wir vielleicht zu paternalistisch sein können."

Ärzte "sind sehr begeistert von der Verwendung von Antikoagulanzien bei AF, und ich denke, das ist gut gerechtfertigt", sagte Dr. Daniel E. Singer vom Massachusetts General Hospital in Boston in einem Interview.

"Sie kehren im Wesentlichen das Schlaganfallrisiko von AF um", sagte Singer, der nicht mit der aktuellen Studie in Verbindung gebracht wird. "Es ist ein Triumph. Und die neueren Antikoagulanzien machen es sicherer."

Die überwiegende Mehrheit der Menschen, von denen die Richtlinien sagen, dass sie sich in OAC befinden sollten, "sollte nach allen Daten im Durchschnitt davon profitieren", sagte er. "Ich denke, wenn Ihr Risiko über 2% pro Jahr liegt, ist die rationale Entscheidung, Antikoagulanzien einzunehmen, es sei denn, Sie haben ein offensichtliches Blutungsproblem."

Er stimmte jedoch zu: "Der absolute Nutzen, den sie erhalten, der Nettonutzen, ist geringer als sie denken. Es ist wahrscheinlich viel kleiner."

Gemeinsame Entscheidungen mit Patienten könnten in Bezug auf OAC für AF anders aussehen als für einige andere Therapien, beobachtete Singer. Jeder möchte sowohl ischämische Schlaganfälle als auch schwerwiegende Blutungskomplikationen vermeiden. "Es gibt nicht so viele Unterschiede in den Vorlieben der Menschen, es sind wirklich mehr Wahrscheinlichkeiten und Risiken, die die Entscheidung dominieren."

"Gemeinsame Entscheidungen in AF haben jedoch ein grundlegendes Problem: Sie müssen kleine jährliche Vorteile mit kleinen jährlichen Schäden in Einklang bringen. Und wir wissen, dass Menschen mit kleinen Wahrscheinlichkeiten nicht wirklich gut sind", sagte er.

"Das Bemerkenswerte ist, dass OAC in der Praxis eine gute Penetration aufweist. Ein hoher Prozentsatz der Personen, von denen die Risikobewertung sagt, dass sie OAC erhalten sollten, ist tatsächlich auf orale Antikoagulation angewiesen", stellte Singer fest.

"Trotz all der unterschiedlichen Denkweisen über das Problem nehmen es viele, viele Menschen. Und ich denke, für die meisten von ihnen ist es wahrscheinlich angemessen, dass sie es annehmen."

In der aktuellen Analyse gingen Mängel im Patientenverständnis sogar noch weiter als die Komplexität der Risikonummern. Nur 75, 6% der 173 Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Studie tatsächlich in einer OAC befanden, waren sich bewusst, dass die Behandlung die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls verringern sollte.

Auf die Frage, warum sie Blutverdünner erhielten, hatten die verbleibenden Patienten stattdessen andere Antworten, beispielsweise um das Risiko für einen Herzinfarkt zu senken oder einfach den Empfehlungen des Arztes zu folgen, berichtete die Gruppe.

"Die bloße Tatsache, dass ein Viertel unserer Patienten nicht einmal wusste, warum sie Blutverdünner hatten, ist ein Verbrechen, und dies sind Patienten, die lange Zeit von einem Kardiologen betreut wurden", sagte Alkhouli. Einige von ihnen haben es vielleicht aufgrund kognitiver Einschränkungen nicht verstanden, gab er zu, aber das ist wahrscheinlich nur eine kleine Zahl.

"Diskussionen über Risiko und Nutzen müssen individualisiert werden, da die Risikowahrnehmung der Menschen sehr unterschiedlich ist und die Darstellung des Risikos die Entscheidung einer Person, OAC zu nehmen oder nicht zu nehmen, stark beeinflussen kann", bemerkte Deirdre A. Lane, PhD, Universität Liverpool. Vereinigtes Königreich, für theheart.org | Medscape Kardiologie.

Darüber hinaus "werden Behandlungsentscheidungen über OAC häufig getroffen, wenn Patienten zum ersten Mal diagnostiziert werden und oft, wenn überhaupt, nur sehr wenig über AF wissen", sagte sie per E-Mail.

"Einige Patienten benötigen Zeit, um die Entscheidung über OAC zu treffen, und müssen möglicherweise mehr als ein Gespräch mit einem Arzt oder Gesundheitsdienstleister führen, um eine Entscheidung zu treffen."

Orale Antikoagulation, sagte Lane, "ist eine wirksame und sichere Behandlung für AF, und Patienten sollten darauf aufmerksam gemacht werden. Es gibt nur sehr wenige Patienten, bei denen OAC absolut kontraindiziert ist, und in der Praxis würden wir immer versuchen, Patienten zur Einnahme von OAC zu ermutigen und überprüfen Sie die Entscheidung bei späteren Ernennungen erneut, wenn sie nicht im OAC waren und dies angezeigt wurde. "

Sie wies darauf hin, dass in der aktuellen Analyse 68, 5% der 54 Patienten, die keine OAC erhielten, "besorgt über Nebenwirkungen" anführten, was schwerwiegende Blutungen als Grund sind.

"Die Information der Patienten und die Möglichkeit, Fragen zu stellen, können diese Bedenken verringern und die Aufnahme und Einhaltung fördern."

Von den 227 Befragten in einem Tertiärzentrum, denen bekannt war, dass AF das Schlaganfallrisiko erhöht, hatten etwa 53% einen paroxysmalen AF und 47% einen anhaltenden oder dauerhaften AF.

Es gab höchstens "vernachlässigbare" Korrelationen zwischen dem vom Patienten wahrgenommenen und dem geschätzten jährlichen Schlaganfallrisiko in Abwesenheit von OAC und schwerwiegenden Blutungen in Gegenwart.

Geschätztes vs. vom Patienten wahrgenommenes jährliches Schlaganfallrisiko bei AF ohne OAC
CHA 2 DS 2 -VASc Score-Bereich% der Patienten mit geschätztem Schlaganfallrisiko im Score-Bereich% der Patienten, die ihr Schlaganfallrisiko im Score-Bereich wahrnehmen
1% bis 5%53.715.9
6% bis 10%37.014.5
11% bis 20%9.316.7
21% bis 50% *- -32.6
> 50% *- -20.3
* CHA 2 DS 2 -VASc-Werte entsprechen nicht dem Bereich, aber es war eine mögliche Antwort auf den Fragebogen. Sie sind ein Index, der darauf basiert, ob ein Patient an Herzinsuffizienz / LVEF ≤ 40%, Bluthochdruck, Alter ≥ 75 Jahre, Diabetes, Schlaganfall / TIA / Thromboembolie, Gefäßerkrankungen, Alter 65–74 Jahre oder weiblichem Geschlecht leidet. Mittelwert für Kohorte, 4.3.

Viele Patienten waren sich nahezu sicher, wie viel OAC das Risiko eines AF-bedingten Schlaganfalls senken kann. Bis zu 45% glaubten, dass es um die Hälfte sinken würde, was nahe an den in der Literatur angegebenen Reduzierungen des relativen Risikos liegt, sagte Alkhouli.

Andere äußerten sich optimistischer über die Wirksamkeit von OAC bei der Schlaganfallprävention. Etwa ein Viertel nannte eine Risikominderung von etwa 70%; Weitere 19% gaben an, dass OAC das Risiko um 90% reduziert.

Geschätztes vs. vom Patienten wahrgenommenes jährliches Blutungsrisiko bei AF während der Einnahme von OAC
HAS-BLED Score Range *% der Patienten mit geschätztem Blutungsrisiko im Score-Bereich% der Patienten, die ihr Blutungsrisiko im Score-Bereich wahrnehmen
1% bis 3%54.028.4
4% bis 6%31.611.6
7% bis 10%13.56.5
> 10%0, 953.5
* Die HAS-BLED-Werte sind Index basierend auf Bluthochdruck, abnormaler Nieren- / Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsgeschichte oder Veranlagung, labilem international normalisiertem Verhältnis, Alter ≥ 65 Jahre, Begleitmedikamenten oder Alkohol. Mittelwert für Kohorte, 2.3.

Die Kohorte war in Bezug auf AF-Art, Bildungsniveau, Risikoprofil, Blutungsgeschichte und andere Merkmale unterschiedlich, die möglicherweise die Wahrnehmung des Patienten in Bezug auf Schlaganfall und Blutungsrisiko beeinflussen könnten, so die Autoren.

Zum Beispiel hatten etwa 40% der Kohorte Blutungen in der Vorgeschichte, wobei in etwa der Hälfte der Fälle gastrointestinale Blutungen angegeben wurden. Eine Blutungsanamnese hatte ein Odds Ratio (OR) von 3, 26 (95% CI, 1, 27 - 8, 37; P = 0, 01) als Prädiktor für ein falsch wahrgenommenes Blutungsrisiko.

Andere signifikante Prädiktoren waren eine AF-Dauer von mehr als einem Jahr als Frau und ein HAS-BLED-Score von mehr als 3, berichtete die Gruppe.

"In der Literatur ist klar, dass Blutverdünner das Schlaganfallrisiko verringert haben, aber es ist auch klar, dass wir nicht wissen, wie Patienten geschichtet werden sollen, und wir geben ihnen nicht die Informationen, die sie für die Entscheidung benötigen", sagte Alkhouli .

Er schlug vor, dass Patienten die Probleme besser verstehen könnten, wenn die Ärzte die Risiken und Vorteile unterschiedlich einordnen würden, einschließlich der Verwendung absoluter Risiken zusammen mit Zahlen des relativen Risikos. Patienten schätzen den Unterschied möglicherweise nicht, wenn sie nicht beide hören. Sie können auch eine andere Perspektive haben, wenn das Risiko als Nutzen ausgedrückt wird.

Zum Beispiel würden die Richtlinien OAC für Patienten mit einem CHA 2 DS 2 -VASc-Score von mindestens 2 anzeigen, was einem jährlichen Schlaganfallrisiko von 2, 2% entspricht, beobachtete Alkhouli. Eine beeindruckend klingende Reduzierung um 50% würde dieses Risiko auf 1, 1% bringen, eine absolute Veränderung, die möglicherweise weniger beeindruckt.

Die Patienten würden das Risiko-Nutzen-Verhältnis wohl besser einschätzen können, wenn ihnen beispielsweise auch mitgeteilt würde, dass ihr Risiko, keinen Schlaganfall zu haben, 97, 8% ohne OAC und 98, 9% mit OAC beträgt.

"Die Patienten unterscheiden sich in ihrem Informationsbedürfnis", stellte Lane fest. "Nicht alle Patienten werden das absolute Risiko und das relative Risiko bei oder außerhalb der OAC wollen oder verstehen, aber einige Patienten werden diese Detailgenauigkeit wollen oder mögen. Ich denke, es ist wichtig, Diskussionen und Informationen auf den einzelnen Patienten zuzuschneiden."

Hijazi, Alkhouli und ihre Mitautoren berichten, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben. Singer hat zuvor bekannt gegeben, dass er als Berater oder Berater für Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CVS Health, Johnson & Johnson, Merck und Pfizer tätig ist. und Forschungsgelder von Bristol-Myers Squibb und Boehringer Ingelheim erhalten. Lane sagte zuvor, dass sie keine relevanten Angaben habe.

Mayo Clin Proc. Online veröffentlicht am 29. März 2019. Zusammenfassung

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