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LISSABON - Nach einer Verzögerung der Kardioversion aufgrund eines "abwartenden" Ansatzes (WAS) für den jüngsten Beginn war das symptomatische Vorhofflimmern (AF) genauso gut wie das akute Kardioversion (AC), um die Patienten wieder in den Sinusrhythmus zu bringen, bewertet mit 4 Wochen hat eine Nicht-Minderwertigkeitsstudie gezeigt.

Solche Patienten unterziehen sich normalerweise einer sofortigen pharmakologischen oder elektrischen Kardioversion in der Notaufnahme (ED), um den Sinusrhythmus wiederherzustellen.

Da der AF jedoch häufig spontan stoppt, stellte sich in der Studie 7 (Akute Kardioversion versus Warten und Sehen) (RACE 7 ACWAS) die Frage, ob eine sofortige Wiederherstellung des Sinusrhythmus für hämodynamisch stabile Patienten wirklich notwendig ist.

In der Studie wurden Patienten mit einem Vorhofflimmern von bis zu 36 Stunden nach dem Zufallsprinzip entweder einer akuten Kardioversion oder einer alleinigen Ratenkontrolle unterzogen. Wenn in der verzögerten Gruppe der AF nicht innerhalb von 48 Stunden abgeklungen war, erhielten die Patienten eine Kardioversion.

"Die abwartende Strategie ist der akuten Kardioversion bei der Erzielung eines Sinusrhythmus bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern in jüngster Zeit nicht unterlegen. Sie ist mit spontaneren Konversionen und einem viel geringeren Bedarf an ungeplanten akuten Kardioversionen verbunden, ähnlich, wenn nicht sogar kürzer in der Notaufnahme verbracht, keine Sicherheitsbedenken und die Lebensqualität erhalten ", sagte Dr. Harry Crijns vom Cardiovascular Research Institute Maastricht und dem Maastricht University Medical Center in den Niederlanden.

Crijns präsentierte die Ergebnisse hier auf dem Kongress der European Heart Rhythm Association 2019 und sie wurden auch online am 18. März im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Der primäre Endpunkt der Studie war das Erreichen des Sinusrhythmus nach 4 Wochen. Diese offene niederländische multizentrische Studie würde die Nichtunterlegenheit von WAS gegenüber akuter Kardioversion bestätigen, wenn die Untergrenze des 95% -Konfidenzintervalls für den Unterschied zwischen den Gruppen im primären Endpunkt in Prozentpunkten größer als –10 wäre. Die Endpunktbewertung wurde von Beobachtern durchgeführt, die für die Behandlungsgruppe blind waren.

Patienten, die zur ED kamen, waren für die Studie geeignet, wenn sie einen symptomatischen AF hatten, der durch ein Elektrokardiogramm (EKG) mit einer Herzfrequenz von mindestens 70 Schlägen pro Minute (bpm) dokumentiert wurde und mindestens 18 Jahre alt war. Zu den Ausschlusskriterien gehörten hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg; Herzfrequenz über 170 Schlägen pro Minute), akutes Koronarsyndrom, akute Herzinsuffizienz, Wolff-Parkinson-White-Syndrom oder Sick-Sinus-Syndrom, ungeklärte Synkope oder anhaltender AF.

Alle in Frage kommenden Patienten erhielten eine antithrombotische Therapie und wurden dann in die WAS- (n = 218) oder AC- (n = 219) Gruppe randomisiert.

WAS-Patienten erhielten Medikamente zur Ratenkontrolle und wurden mit telemetrischer Rhythmusüberwachung entlassen, wenn sie sich im Sinusrhythmus befanden oder einen AF von weniger als 110 Schlägen pro Minute hatten, mit der Anweisung, am nächsten Tag zum EKG zurückzukehren. Wenn sie sich beim Gegenbesuch im Sinusrhythmus befanden, wurden sie entlassen und dreimal täglich einer telemetrischen Rhythmusüberwachung unterzogen. Sie wurden aufgefordert, nach 4 Wochen zum EKG zurückzukehren.

Wenn die Patienten am nächsten Tag zum wiederholten EKG zurückkehrten und sich noch im Vorhofflimmern befanden, erhielten sie eine Kardioversion und wurden nach der Stabilisierung mit derselben telemetrischen Überwachung und 4-wöchigen Nachuntersuchungsanweisungen entlassen.

Nach der Randomisierung in die AC-Gruppe erhielten die Patienten pharmakologische Wirkstoffe, um zu versuchen, sie wieder in den Sinusrhythmus zu versetzen. Wenn dies fehlschlug, erhielten sie eine elektrische Kardioversion und wurden nach Stabilisierung zur telemetrischen Überwachung und 4-wöchigen Nachuntersuchung des EKG entlassen.

Die beiden Gruppen der Studie waren in Bezug auf die Patienteneigenschaften gut ausgewogen: Durchschnittsalter 65 Jahre, etwa 60% Männer, die meisten mit Herzklopfen, eine Herzfrequenz von etwa 124 Schlägen pro Minute, etwa ein Viertel mit Atemnot, etwa ein Viertel mit Brustschmerzen, etwa 40% bei einem oralen Antikoagulans und 21% bis 24% bei einem Antiarrhythmikum. Bemerkenswerterweise hatten 62% bis 66% der Patienten einen CHA 2 DS 2 VASC-Score von mindestens 2.

Beim Indexbesuch der WAS-Gruppe (möglichst 48 Stunden nach Auftreten der Symptome) waren 69% spontan zum Sinusrhythmus zurückgekehrt, 4% erhielten eine pharmakologische Therapie und 24% eine elektrische Therapie zur Kardioversion, insgesamt 97% von Patienten im Sinusrhythmus.

Bei ihrem ersten Besuch in der Notaufnahme wurden 94% der AC-Patienten auf Sinusrhythmus umgestellt, 40% durch elektrische Kardioversion, 38% mit pharmakologischem Management und 16% spontan ohne Kardioversion.

Die mediane Gesamtdauer des Indexbesuchs betrug 120 Minuten für die WAS-Gruppe (Bereich 60 bis 253 Minuten) und für die AC-Gruppe 158 Minuten (Bereich 110 bis 228 Minuten). Der 30-minütige Unterschied war statistisch signifikant (95% CI, 6 - 51 min).

"91% der Patienten [waren] nach 4 Wochen im Sinusrhythmus in der abwartenden Gruppe und 94% in der akuten Kardioversionsgruppe", berichtete Crijns. "Der Unterschied zwischen den Gruppen betrug –2, 9%, was einem Konfidenzintervall von [a] 95% zwischen –8, 2 und 2, 2 entspricht, was über der Untergrenze von –10% liegt, was einen P-Wert von 0, 005 für Nichtunterlegenheit ergibt." WAS-Ansatz im Vergleich zu AC.

30% der Patienten in jeder Gruppe hatten während der 4 Wochen ein erneutes Auftreten von AF, wie durch telemetrische Überwachung beurteilt (Hazard Ratio, 0, 97). In den vier Wochen sagte er: "Sie können sehen, dass Rezidive im Laufe der Zeit allmählich auftreten."

Die Wiederholungszahlen für die ED während dieser Zeit betrugen in beiden Gruppen 7%. Herz-Kreislauf-Komplikationen waren sowohl während des Indexbesuchs als auch während der Nachsorge sehr selten. Es traten zwei Schlaganfälle auf: einer in jeder Gruppe 5 und 10 Tage nach dem Indexbesuch. Die Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen.

Basierend auf den Studienergebnissen listete Crijns einige Vorteile des WAS-Ansatzes auf.

"Kardioversion und mögliche Komplikationen können mit einer abwartenden Strategie vermieden werden", sagte er. "Außerdem kann die Belastung der Notaufnahme erheblich reduziert werden."

Darüber hinaus stellte er fest, dass spontane Umwandlungen in den Sinusrhythmus auftreten können, wodurch die Anzahl der Fehlklassifizierungen von persistierendem AF verringert und "eine angemessene Rhythmuskontrolle verbessert" wird. Patienten, deren AF von selbst endet, erkennen möglicherweise, dass sie mehr Behandlungsmöglichkeiten haben.

Roy Beinart, MD, Sheba Medical Center, Ramat Gan, Israel, kommentierte die Studie und nannte die Arbeit "phänomenal" und die Grundlage dafür. Er verglich die Ergebnisse der WAS- und AC-Ansätze, eine "sehr einfache und klinisch relevante Frage . "

Er war besorgt, dass nach 4 Wochen drei Patienten in jeder Gruppe eine instabile Angina oder ein akutes Koronarsyndrom hatten, deren Gründe nicht offensichtlich waren.

Er stimmte Crijns zu, dass die Gleichwertigkeit der Ergebnisse in beiden Gruppen den Patienten mehr Entscheidungsmöglichkeiten bietet, "damit Sie, wenn ein Patient mit Vorhofflimmern in die Notaufnahme kommt, mit ihm verschiedene Möglichkeiten zur Behandlung seiner Störung besprechen können".

Beinart schloss mit einigen offenen Fragen. Der erste war, ob der WAS-Ansatz unter Berücksichtigung der Patientenerwartungen, der Infrastruktur und der Kosten auf alle Zentren anwendbar sein würde. Dann stellt sich die Frage, ob diese Ergebnisse auf andere Patientenpopulationen übertragen werden können, wie z. B. postpulmonale Venenisolation, langfristig wiederkehrender paroxysmaler AF, mittelschwere bis schwere Vergrößerung des linken Vorhofs, Klappenstörungen, rheumatische Herzerkrankungen und Oktogenarier. Er fragte sich auch, warum es relativ viele Fälle von akutem Koronarsyndrom gab.

Jeff S. Healey, MD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada, war Mitautor eines Leitartikels zur Veröffentlichung der RACE-Studie.

Kommentar zur Studie für theheart.org | Medscape Cardiology, sagte er über den WAS-Ansatz: "Mehr als zu verzögern, ist es, [Kardioversion] zu vermeiden, also ungefähr jeder zweite Patient in dieser Studie, der im akuten Kardioversionsarm kardiovertiert war, wenn man sich die [WAS] -Gruppe ansieht, hätte sich ohne Eingriffe spontan selbst umgestellt. Sie sparen also eine Menge Ressourcen, aber auch das Risiko einer Vollnarkose und durchschnittlich etwa eine halbe Stunde in der Notaufnahme. "

Er sagte, dass das Wiederauftreten von AF bei etwa einem Drittel der Patienten in jeder Gruppe nach 4 Wochen im Einklang mit der Naturgeschichte der meisten AF steht, so dass weder der WAS- noch der AC-Ansatz einen langfristigen Vorteil gegenüber dem anderen in Bezug auf AF bieten Wiederholung.

Healey sagte, dass sowohl die Studienveröffentlichung als auch das Editorial darauf hinweisen, dass die geplanten Besuche bei der ED innerhalb von 2 Tagen nach der Entlassung der WAS-Patienten gut waren, da ungefähr die Hälfte der Patienten, die wegen Vorhofflimmern in die ED kommen, schon einmal dort waren. "Und ich denke, je mehr Aufmerksamkeit wir uns auf das ER-Management konzentrieren, um Patienten zu einer angemessenen Nachsorge zu bringen, bei der Dinge wie Antikoagulation, AF-Unterdrückung, möglicherweise Ablation, aber auch Risikofaktor-Management angesprochen werden können … dies ist besser für die globale Behandlung von Patienten anstatt kardiovertiert und nach Hause zu gehen. "

Es ist nicht vernünftig anzunehmen, dass ein Patient, sobald eine Kardioversion aufgetreten ist und einen Sinusrhythmus erzeugt hat, noch lange im Sinusrhythmus bleiben würde, fügte er hinzu.

"Ich denke, was diese [Studie] zeigt, ist die große Anzahl von Menschen [die] wieder in Vorhofflimmern geraten, wenn Sie nichts anderes tun. Das ist der Punkt", sagte Healey. Obwohl dies nicht Teil dieser Studie war, könnte ein möglicherweise besseres Langzeitmanagement der Patienten das Risiko eines erneuten Auftretens von AF verringern.

Er stellte fest, dass in der Studie die Verwendung von Klasse-Ic-Mitteln zur Kardioversion, wie sie in den Niederlanden durchgeführt wird, sehr effektiv war, obwohl für einige Patienten eine elektrische Kardioversion erforderlich war.

"Ich denke, das spricht für das umfassendere Thema: Sollte ich überhaupt erst konvertieren?" er sagte. Bei diesen Patienten ohne vorherige persistierende AF, die relativ früh am Anfang stehen, "könnten Sie eine Kardioversion bei jedem zweiten Patienten vermeiden, indem Sie einfach warten." Erforderlich sei jedoch ein Gesundheitssystem, das die Patienten innerhalb von 1 bis 2 Tagen wieder sehen könne, um den Ansatz zu ermöglichen, fügte er hinzu.

Mit Blick auf diese Studie sagte Healey: "Ich sehe diese sich ändernden Richtlinien." Frühere Kardioversionsstudien haben Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Kardiovertierung bestimmter Personen mit Vorhofflimmern geäußert. "Hier ist diese ganze Überlegung nur aus dem Fenster, wenn wir sie nicht kardiovertieren wollen."

In der vorliegenden Studie sagte er, dass alle Patienten zu Beginn der Studie mit einer von Leitlinien angegebenen antithrombotischen Therapie begonnen wurden, "damit Sie diese Besorgnis über die Risiken und Gefahren der Kardioversion vollständig vermeiden können, wenn Sie sie nicht einmal kardiovertieren."

Er prognostizierte, dass die Gesundheitsbehörden zusammen mit den Richtlinienänderungen von weniger Zeit für die Betreuung eines Patienten in der Notaufnahme und identischen Rückkehrraten in die Notaufnahme von nur 7% der Patienten in beiden Gruppen "beeindruckt" sein werden. Daher geht er davon aus, dass die Gesundheitsökonomie ein wichtiger Treiber des in dieser Studie verwendeten WAS-Ansatzes sein wird.

Die Studie wurde von der niederländischen Organisation für Gesundheitsforschung und -entwicklung und anderen finanziert. Crijns und Beinart meldeten keine Angaben. Healey meldete Zuschüsse und persönliche Gebühren von BMS / Pfizer, Medtronic und Boston Scientific sowie persönliche Gebühren von Servier.

N Engl J Med. Online veröffentlicht am 18. März 2019. Volltext, Editorial

Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) 2019: Abstract 800. Präsentiert am 18. März 2019.