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ANAHEIM, CA - Eine duale antithrombotische Therapie mit Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) und einem P2Y 12- Inhibitor reduziert das Blutungsrisiko besser als eine Dreifachtherapie mit Warfarin bei einer Reihe von Patienten mit Vorhofflimmern (AF), die sich einer PCI unterziehen die RE-DUAL PCI-Studie [1] .

Der Nutzen der Dabigatran-Doppeltherapie stimmte mit den wichtigsten Ergebnissen überein:

  • Patienten mit und ohne akutem Koronarsyndrom (ACS) als Indexereignis.

  • Diejenigen, die medikamentenfreisetzende Stents (DES) oder Bare-Metal-Stents erhalten.

  • Patienten, die entweder mit P2Y 12- Inhibitor, Clopidogrel oder Ticagrelor (Brilinta / Brilique, AstraZeneca) behandelt wurden.

"Ich finde es beruhigend, dass wir für die Mehrheit der Patienten die höhere Dosis von Dabigatran in einer Doppeltherapie verwenden können, was besser ist als die Warfarin-Dreifachtherapie, die eine Standardrichtlinie darstellt", so der Studienautor Dr. Jonas Oldgren (Universität Uppsala). Schweden) sagte in einem Interview. "Für gebrechliche Patienten mit höherem Risiko können wir die niedrigere Dosis verwenden."

Die Ergebnisse wurden hier bei den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2017 veröffentlicht.

Anfang dieses Jahres zeigte die RE-DUAL PCI-Studie eine absolute Risikoreduktion bei ISTH-Hauptblutungen oder klinisch relevanten nicht wesentlichen Blutungen von 11, 5% und 5, 5% bei zweimal täglicher 110-mg- bzw. 150-mg-Dabigatran-Doppeltherapie im Vergleich zur Dreifachtherapie mit Warfarin, Clopidogrel oder Ticagrelor und Aspirin.

Die Dabigatran-Doppeltherapie erfüllte auch die Nicht-Minderwertigkeitsschwelle für das kombinierte Wirksamkeitsergebnis von Tod, thromboembolischen Ereignissen oder ungeplanter Revaskularisation.

RE-DUAL PCI zielte auf ein schwieriges klinisches Szenario ab, da eine Antikoagulation für AF und eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für PCI empfohlen wird, eine Dreifachtherapie jedoch mit übermäßigen Blutungen verbunden ist.

Bemerkenswerterweise betrug die Dauer der Aspirintherapie in der Studie nur 1 bis 3 Monate, und ACS war bei 50% der Patienten die Indexindikation für PCI. DES wurden bei 83% der Patienten und mit ähnlichen Raten bei ACS- und Nicht-ACS-Patienten angewendet.

In der neuen Analyse waren die Raten von ISTH-Hauptblutungen oder klinisch relevanten nicht wesentlichen Blutungen bei ACS-Patienten, die mit 110 mg (14, 7% gegenüber 27, 8%) und 150 mg (20, 5% gegenüber 27, 1%) Dabigatran-Doppeltherapie behandelt wurden, niedriger als bei Patienten, die mit behandelt wurden Dreifachtherapie.

Eine ähnliche Verringerung dieser Ereignisse wurde bei Nicht-ACS-Patienten in der 110-mg- (16, 1% gegenüber 26, 1%) und 150-mg- (19, 9% gegenüber 24, 4%) Dabigatran-Gruppe gegenüber der Dreifachtherapie beobachtet.

ISTH- und TIMI-Blutungen waren sowohl bei ACS- als auch bei Nicht-ACS-Patienten mit Doppeltherapie niedriger als unter Dreifachtherapie.

Es gab jedoch einen "schwachen Trend" für ein höheres MI-Risiko bei ACS-Patienten, die mit einer Dabigatran-Doppeltherapie mit niedrigerer Dosis gegenüber einer Dreifachtherapie (6, 3% gegenüber 3, 4%) behandelt wurden, aber "wiederum ist es eine nicht signifikante Wechselwirkung [P = 0, 20" ] ", Sagte Oldgren.

"Wir haben keine Daten zum Alter vorgelegt, aber wir haben Patienten über 80 untersucht und sehen kein Signal für Myokardinfarkte mit der niedrigeren Dosis", fügte er hinzu.

ACS-Patienten mit einer höheren Dabigatran-Dosis von 150 mg hatten ungefähr das gleiche MI-Risiko wie Patienten, die eine Warfarin-Dreifachtherapie erhielten (3, 3% gegenüber 3, 0%; P für Interaktion = 0, 82).

Unter 404 Patienten, die Bare-Metal-Stents erhielten, sanken die Raten von ISTH-Major- oder klinisch relevanten Blutungen von 26, 3% bei Dreifachtherapie auf 12, 8% bei 110-mg-Dabigatran-Doppeltherapie und von 25, 2% bei Dreifachtherapie auf 14, 6% bei 150-mg-Dabigatran-Doppeltherapie Therapie.

Bei den 2251 Patienten, die DES erhielten, sanken die Raten dieses Blutungsergebnisses von 27, 6% auf 15, 8% bzw. von 26, 3% auf 21, 4%.

"Das Risiko von Blutungsereignissen stimmte mit den Gesamtergebnissen der Studie für beide Dabigatran-Dosierungen überein", sagte Oldgren.

Die Kombination aus Tod, thromboembolischen Ereignissen oder ungeplanter Revaskularisation war bei Bare-Metal-Stent-Patienten, die entweder mit 110 mg (16, 9% gegenüber 12, 8%) oder 150 mg (13, 0% gegenüber 11, 2%) Dabigatran-Doppeltherapie behandelt wurden, häufiger als mit Dreifachtherapie.

Dies galt auch für DES-Patienten, die mit einer niedrigeren Dosis (14, 7% gegenüber 13, 1%), jedoch nicht mit einer höheren Dosis (11, 8% gegenüber 12, 7%) der Dabigatran-Doppeltherapie behandelt wurden.

Keine der Wechselwirkungen war signifikant, und die Studie war nicht darauf ausgerichtet, Unterschiede in den einzelnen thromboembolischen Endpunkten zu untersuchen, sagte Oldgren.

In der Hauptstudie wurden höhere Ereignisraten im 110-mg-Dabigatran-Doppeltherapiearm gegenüber der Dreifachtherapie für den Tod aller Ursachen (55 gegenüber 48 Ereignissen) und im MI (44 gegenüber 29 Ereignissen) beobachtet.

Schließlich untersuchten die Ermittler Ticagrelor gegen Clopidogrel, das nach Ermessen der Ermittler verabreicht wurde. Ungefähr 12% der Patienten erhielten Ticagrelor als Teil der Doppeltherapie, aber "zumindest zu meiner Überraschung" auch 12% der Patienten im Warfarin-Dreifachtherapie-Arm, bemerkte Oldgren.

Patienten, die Ticagrelor erhielten, hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit als Patienten, die Clopidogrel erhielten, ACS als Indexgrund für PCI, eine orale Antikoagulation naiv und klinische Komplexitätsfaktoren mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern.

Das Risiko für ISTH-Haupt- / klinisch relevante nicht wichtige Blutungsereignisse war bei Ticagrelor in den 110-mg- (21, 2% gegenüber 37, 4%) und 150-mg- (23, 1% gegenüber 34, 2%) Dabigatran-Gruppen geringer als in der Warfarin-Dreifachtherapiegruppe.

Dennoch war das Risiko dieser Blutungsereignisse bei Clopidogrel in Kombination mit 110 mg Dabigatran gegenüber Dreifachtherapie (14, 5% gegenüber 25, 8%) oder 150 mg Dabigatran gegenüber Dreifachtherapie (19, 7% gegenüber 24, 7%) durchweg geringer.

"Es gab keine signifikanten Wechselwirkungen in einem der präsentierten Ergebnisse für eine der präsentierten Untergruppen", schloss Oldgren.

Der Diskussionsteilnehmer Dr. Mark Hlatky (Medizinische Fakultät der Stanford University, Stanford, CA) sagte: "Ich denke, Untergruppen sind eine Untersuchung wert, aber interpretieren Sie die Ergebnisse nicht über."

Er erinnerte die Ärzte daran, nach signifikanten Wechselwirkungen zu suchen und dass die absoluten Vorteile und Risiken variieren können, auch wenn die relativen Risiken dies nicht tun.

"Insbesondere gab es in dieser Studie mehr Blutungen bei Patienten, die mit Ticagrelor gegen Clopidogrel behandelt wurden, aber die randomisierte Doppel- gegen Dreifachtherapie hatte die gleichen relativen Risikoreduktionen [und] etwas größere absolute Risikodifferenzen für Blutungen zwischen den Gruppen, weil die Menschen auf Ticagrelor hatten ein höheres Blutungsrisiko ", sagte Hlatky.

"Ich möchte betonen, dass der Vergleich zwischen Ticagrelor und Clopidogrel nicht randomisiert ist. Es gab große Unterschiede zwischen diesen Gruppen hinsichtlich ihrer klinischen Merkmale, und der Vergleich wurde für diese Dinge nicht angepasst", fügte er hinzu.

Hlatky beobachtete, dass Schlaganfall und Blutung viele der gleichen Risikofaktoren aufweisen, sodass beide Risiken tendenziell zusammen steigen oder fallen. Das Gleichgewicht zwischen Risiko und Nutzen kann jedoch bei Patienten mit einem geringen Blutungsrisiko und einem hohen Risiko für Thromboembolien oder umgekehrt gekippt werden.

"Ich habe in RE-DUAL keine eindeutigen Beweise dafür gesehen, aber jede Gruppe mit einem wirklich hohen Blutungsrisiko hätte ein Gleichgewicht zwischen Risiko und Nutzen, das die duale [Therapie] begünstigen würde", sagte er.

Die Studie wurde von Boehringer Ingelheim finanziert. Oldgren meldet Beratungs- und Vortragshonorare von Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Pfizer und Sanofi an seine Institution. Angaben für die Mitautoren sind in der Zusammenfassung aufgeführt. Hlatky meldet keine relevanten finanziellen Beziehungen.

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