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Ein neues, fokussiertes Update der Richtlinien für das Management von Vorhofflimmern (AF) aus drei nordamerikanischen Gesellschaften bevorzugt in den am besten geeigneten Fällen ausdrücklich die neueste Generation oraler Antikoagulanzien (OAC) gegenüber Warfarin zur Schlaganfallprävention.

Im Gegensatz zur entsprechenden vollständigen AF-Richtlinie von 2014 ermöglicht das Update niedrigere Schwellenwerte für die Empfehlung von OAC bei Frauen und Männern, basierend auf einer differenzierteren Interpretation der CHA 2 DS 2 -VASc-Schlaganfallrisikobewertungen. Darüber hinaus werden Empfehlungen zur Kombination von OAC mit Thrombozytenaggregationshemmern bei Patienten mit AF und akutem Koronarsyndrom (ACS) verschärft.

Es bietet auch eine gemessene Unterstützung für die Katheterablation von AF bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), basierend auf der CASTLE-AF-Studie, und für den perkutanen Verschluss des linken Vorhofanhangs (LAA) als Alternative zur OAC in einigen Fällen Patienten, hauptsächlich basierend auf den Studien PROTECT-AF und PREVAIL.

Obwohl das Update in gewisser Weise mit der Entwicklung der klinischen Praxis auf der Grundlage kürzlich durchgeführter Studien Schritt hält oder aktuelle Studiendaten verwendet, um die eigenen früheren Empfehlungen der Gesellschaft zu schärfen, geht es auch neue Wege. Zum Beispiel werden die traditionellen Risikofaktoren, auf die die AF-Kontrolle abzielen sollte, durch Fettleibigkeit verstärkt.

"Für übergewichtige und fettleibige Patienten mit Vorhofflimmern wird ein Gewichtsverlust in Kombination mit einer Risikofaktormodifikation empfohlen", heißt es in dem neuen Dokument. Die Empfehlung der Klasse I basiert auf einem BR-Evidenzniveau, dh auf randomisierten Studienbeweisen mittlerer Qualität.

"Fettleibigkeit ist seit einigen Jahren als Risikofaktor für Vorhofflimmern anerkannt. Neu ist jedoch, dass Gewichtsverlust tatsächlich das Vorhofflimmern verbessern kann - Hinweise aus klinischen Studien, nicht nur aus Beobachtungsstudien", so Craig T. January, MD. PhD, Universität von Wisconsin School of Medicine und Public Health, Madison, sagte theheart.org | Medscape Kardiologie.

January war Vorsitzender der Schreibgruppe für das fokussierte Update, das von der American Heart Association (AHA), dem American College of Cardiology (ACC) und der Heart Rhythm Society (HRS) gesponsert und am 28. Januar in ihren Flaggschiff-Zeitschriften Circulation, Journal of the, veröffentlicht wurde American College of Cardiology bzw. Heart Rhythm.

Die aktualisierten Empfehlungen beginnen mit der Aufnahme von Edoxaban (Savaysa / Lixiana, Daiichi Sankyo) in die Liste der oralen Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien (NOACs) zur Schlaganfallprävention bei AF. Der Faktor Xa-Inhibitor wurde in den USA nach der AF-Richtlinie von 2014 für AF zugelassen, die die anderen NOACs, Rivaroxaban (Xarelto, Bayer / Janssen Pharmaceuticals) und Apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb / Pfizer), beide Faktor Xa, umfasste Inhibitoren und Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), ein direkter Thrombininhibitor.

Als nächstes folgt eine neue Empfehlung der Klasse I zum Evidenzgrad A, bei der NOACs gegenüber Warfarin bevorzugt werden sollen, "bei NOAC-fähigen Patienten mit Vorhofflimmern, mit Ausnahme von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose oder mechanischer Herzklappe".

Die Richtlinie definiert Patienten mit Vorhofflimmern, denen eine dieser beiden Klappenzustände fehlt, ausdrücklich als "nicht-valvuläres" Vorhofflimmern; Der Begriff impliziert nicht das Fehlen einer Herzklappenstörung, heißt es.

Das Dokument von 2014 behandelte Warfarin und die NOACs als gleich, sagte Januar. Es gibt jedoch immer wieder Daten darüber, dass die neueren Medikamente, zumindest einige von ihnen, im Vergleich zu Warfarin wahrscheinlich ein geringeres Blutungsrisiko aufweisen. Nicht um ein Vielfaches, aber um ein wenig. Und in einigen Situationen sind sie möglicherweise wirksamer. Wir haben in den letzten Jahren eine stetige Abkehr von Warfarin hin zu NOACs erlebt, und wir gehen davon aus, dass sich dies fortsetzen wird ", sagte er.

"Es gibt jedoch immer noch ausgewählte Patientenpopulationen, in denen Warfarin das bevorzugte Medikament bleibt, und dies sind speziell Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Mitralstenose und Patienten mit mechanischen Herzklappen."

Das Update gibt keine Empfehlung von einem NOAC gegenüber einem anderen. "Wir hatten einige Diskussionen im Ausschuss darüber", sagte January. "Es besteht der Verdacht, dass einige der Medikamente etwas besser sind als andere, aber die Daten sind derzeit noch nicht endgültig."

Das Update behält die Verwendung von CHA 2 DS 2 -VASc-Scores für die Bewertung des Schlaganfallrisikos bei, die in der AF-Richtlinie 2014 eingeführt wurden. Er stellte jedoch fest, dass "wir die Messlatte ein wenig gesenkt haben", wie sie verwendet werden, um OAC für einige Patienten zu empfehlen .

Während OAC eine Empfehlung der Klasse IB zur Reduzierung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit nicht-valvulärem AF und einem CHA 2 DS 2 -VASc-Wert von mindestens 3 für Frauen und mindestens 2 für Männer erhalten hat, heißt es in dem neuen Dokument, dass OAC "in Betracht gezogen werden kann". für solche Patienten mit Punktzahlen von 2 bzw. 1.

Das Update bewertet die letztgenannte Empfehlung als IIb auf einem C-LD-Evidenzniveau, was impliziert, dass die Evidenz auf Studien mit Design- oder Ausführungsbeschränkungen oder physiologischen oder mechanistischen Studien am Menschen basiert.

Die Marktzulassung des perkutanen LAA-Okkluders von Watchman (Boston Scientific) zur Reduzierung des Schlaganfallrisikos bei AF erfolgte nach Veröffentlichung des AF-Richtliniendokuments 2014, sodass das Gerät dort nicht angezeigt wird. Das neue Dokument ermöglicht die Anwendung bei Patienten, "die aufgrund der Neigung zu Blutungen oder einer schlechten Arzneimitteltoleranz oder -einhaltung schlechte Kandidaten für eine langfristige orale Antikoagulation sind".

Darin heißt es, dass "ein perkutaner LAA-Verschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern mit erhöhtem Schlaganfallrisiko in Betracht gezogen werden kann, die Kontraindikationen für eine langfristige Antikoagulation haben", eine Empfehlung der Klasse IIb, die durch ein B-NR-Evidenzniveau gestützt wird (mäßige Evidenzqualität aus gut konzipierten Evidenz) und nicht randomisierte, Beobachtungs- oder Registrierungsstudien durchgeführt).

Das Center for Medicare and Medicaid Services, so das fokussierte Update, "hat festgelegt, dass Patienten einen CHADS 2- Score ≥2 oder einen CHA 2 DS 2 -VASc-Score ≥3 haben sollten, um für das Gerät berücksichtigt zu werden", unter Bezugnahme auf Watchman.

Ebenfalls neu seit der Richtlinie von 2014: Ergebnisse der CASTLE-AF-Studie, die die Verwendung einer AF-Katheterablation gegenüber einer medizinischen Therapie mit Frequenz- oder Rhythmuskontrolle bei Patienten mit HFrEF und paroxysmalem oder persistierendem AF sowie einem implantierten Herzrhythmusgerät unterstützen.

"Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass die Katheterablation von Vorhoffibern bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Symptome verbessern kann, dass sie möglicherweise eher im Sinusrhythmus bleiben, und zumindest einige Daten legen nahe, dass dies die Mortalität verbessern kann", stellte January fest.

Das Ergebnis: eine Empfehlung der Klasse IIb, Evidenzgrad BR, dass die Ablation "bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem AF und HFrEF angemessen sein kann", um möglicherweise die Sterblichkeitsrate zu senken und den Krankenhausaufenthalt für HF zu verringern.

Das neue Dokument bezieht sich kurz auf die kürzlich durchgeführte CABANA-Studie, die offenbar einen moderierenden Einfluss auf ihre Empfehlung in HFrEF auf der Basis von CASTLE-AF hat und zeigt, dass die Katheterablation der medikamentösen Therapie zur Vorbeugung von Todesfällen und kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit neuem Auftreten oder nicht unterlegen ist zuvor unbehandelter AF und ohne Herzinsuffizienz.

Das gezielte Update berücksichtigt jedoch nicht die CABANA-Ergebnisse, da die Studie noch nicht offiziell veröffentlicht wurde, sagte der Januar unter Bezugnahme auf eine der Regeln des Schreibausschusses. "CABANA zeigte leider keine verbesserte Sterblichkeit, aber wir konnten wirklich nicht darüber sprechen."

Das Update warnt vor dem zusätzlichen Blutungsrisiko im Zusammenhang mit OAC bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) wegen ACS durchgeführt wurde und die ansonsten auch eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) erhalten würden. Eine solche "Dreifachtherapie" sei in der Regel am besten zu vermeiden, betont sie.

Bei Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko (basierend auf einem CHA 2 DS 2 -VASc ≥2), die PCI für ACS hatten, heißt es in dem Update "Doppeltherapie" mit P2Y 12- Inhibitor-Thrombozytenaggregationshemmern plus einem dosisangepassten Vitamin-K-Antagonisten. Niedrig dosiertes Rivaroxaban oder 150 mg bid Dabigatran "ist sinnvoll, um das Blutungsrisiko im Vergleich zur Dreifachtherapie zu verringern." Die Empfehlungen sind IIa, Evidenzgrad BR.

"Die Richtlinie erkennt an, dass eine Dreifachtherapie nur für einen kurzen Zeitraum durchgeführt werden sollte: beispielsweise 4 bis 6 Wochen", sagte der Januar. Nach dieser frühen post-PCI-Phase, in der eine Stentthrombose am wahrscheinlichsten ist, sollte der Patient vorzugsweise auf eine Doppeltherapie umgestellt werden.

"DAPT allein kann für Patienten mit ACS in Betracht gezogen werden, die einen AF und einen CHA 2 DS 2 -VASc-Wert von 0 zu 1 haben, wobei die Indikationen für eine Antikoagulation im Laufe der Zeit überdacht werden", heißt es in dem neuen Dokument.

Januar meldete keine Konflikte. Die Offenlegungsinformationen für alle Mitglieder und Gutachter des Schreibausschusses sind im Bericht enthalten und werden online separat tabellarisch aufgeführt.

Auflage. Online veröffentlicht am 28. Januar 2019. Bericht

J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 28. Januar 2019. Bericht

Herzrhythmus . Online veröffentlicht am 28. Januar 2019. Bericht

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