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Die Regierung hat versprochen, aus den 465 "ungerechtfertigten Opioid-Todesfällen" im Gosport War Memorial Hospital in Hampshire Lehren zu ziehen.

Ein im Juni veröffentlichter Bericht des unabhängigen Gosport-Gremiums kam zu einer Reihe von Schlussfolgerungen, darunter, dass das menschliche Leben missachtet und das Leben einer großen Anzahl von Patienten verkürzt wurde.

Heute, fast fünf Monate später, gab der Gesundheits- und Sozialminister Matt Hancock eine Erklärung gegenüber den Commons ab, als die offizielle Antwort online veröffentlicht wurde.

"Eindeutige Entschuldigung"

Herr Hancock sagte: "Ich möchte die tiefe und eindeutige Entschuldigung im Namen der Regierung und des NHS für die Verletzungen und die Qualen wiederholen, die Familien, die Angehörige verloren haben, erlitten haben.

"Es sind nicht nur vermeidbare Todesfälle, sondern Todesfälle, die direkt durch die Handlungen anderer verursacht wurden."

Er zitiert aus dem Bericht, wonach Patienten und Angehörige "von den Verantwortlichen, sowohl Einzelpersonen als auch Institutionen, konsequent enttäuscht wurden. Dazu gehörten die Geschäftsleitung des Krankenhauses, Gesundheitsorganisationen, die Hampshire Constabulary, lokale Politiker, das Koronialsystem und die Staatsanwaltschaft Service, der General Medical Council und der Nursing and Midwifery Council. "

Er sagte, die Todesfälle ereigneten sich trotz mehr als 100 Familien, die in mehr als zwei Jahrzehnten Bedenken äußerten.

"Eine Warnung und eine Herausforderung"

Es gab drei getrennte polizeiliche Ermittlungen, die zu keiner Strafverfolgung führten. Eine andere Polizei habe jetzt die Ermittlungen übernommen, sagte er, weil die Polizei von Hampshire versagt habe.

Er sagte, dass sich im NHS seit dem Gosport-Bericht viel verbessert habe, sagte aber: "Wir können es uns nicht leisten, selbstgefällig zu sein. Was in Gosport passiert ist, ist sowohl eine Warnung als auch eine Herausforderung."

Er wies auf Krankenhausinspektionen hin, die jetzt von der Care Quality Commission (CQC) als unabhängige Stelle durchgeführt werden.

Es gibt das National Guardians Office, sagte er, "um sicherzustellen, dass die Bedenken der Mitarbeiter gehört und angesprochen werden. Jeder NHS Trust in England hat jetzt jemanden an Ort und Stelle, mit dem die Whistleblower vertraulich und ohne Angst vor Bestrafung sprechen können."

Er zitierte auch die Verbesserung des NHS, "um auf Fehler zu reagieren und Abhilfe zu schaffen. Und die Abteilung für Gesundheitssicherheitsuntersuchungen untersucht jetzt Sicherheitsverletzungen und nutzt sie, um Lehren zu ziehen und bewährte Verfahren im gesamten NHS zu verbreiten."

Aber Herr Hancock sagte, es müsse noch mehr getan werden: "Wir werden neue Gesetze vorlegen, die NHS Trusts dazu zwingen werden, jährlich darüber zu berichten, wie Bedenken der Mitarbeiter ausgeräumt wurden."

Andere Regierungsabteilungen werden konsultiert, um den Schutz für Whistleblower des NHS zu stärken, einschließlich der Aktualisierung des Gesetzes.

Er sagte, dass bereits Änderungen in Bezug auf den Gebrauch kontrollierter Medikamente vorgenommen worden seien und die im Bericht erwähnten Spritzentreiber im NHS nicht mehr verwendet würden.

Todesfälle untersuchen

Ab April nächsten Jahres werden in ganz England medizinische Prüfer eingeführt, um sicherzustellen, dass jeder Tod entweder von einem Gerichtsmediziner oder einem medizinischen Prüfer überprüft wird.

"Ein medizinischer Prüfer ist jemand, mit dem Hinterbliebene über ihre Bedenken sprechen können, um sicherzustellen, dass erforderlichenfalls Ermittlungen stattfinden, um kriminelle Aktivitäten aufzudecken und abzuschrecken und um bewährte Verfahren zu fördern."

Er sagte, das neue System werde von einem neuen unabhängigen National Medical Examiner überwacht.

Er versprach "mehr Transparenz, strengere Kontrolle von Drogen und eine vollständige und gründliche Untersuchung jedes Todesfalls im Krankenhaus".

Herr Hancock sagte: "Der heutige Tag ist ein wichtiger Moment. Die Lektionen wurden gelernt, werden gelernt und müssen angewendet werden.

"Die Stimmen der Verwundbaren werden gehört. Diejenigen, die den Mut haben, sich zu äußern, werden gefeiert. Führungskräfte müssen die Kultur ändern, um aus Fehlern zu lernen. Und wir müssen unsere Entschlossenheit verdoppeln, einen Gesundheitsdienst zu schaffen, der ein angemessenes Zeugnis dafür ist." Gosport-Patienten und ihre Familien. "