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ORLANDO - In einer Beobachtungskohortenstudie waren die klinischen Ergebnisse, insbesondere das Risiko einer Krankenhauseinweisung bei Herzinsuffizienz (HF), über mehrere Jahre hinweg bei Patienten, die eine His-Bündel-Stimulation erhielten, im Vergleich zur konventionellen rechtsventrikulären Stimulation (RV) bei Bradykardie überlegen.

Die Verringerung des Risikos bei einer His-Bündel-Stimulation von insgesamt 29% war innerhalb der Untergruppe der Patienten, von denen bekannt ist, dass sie bei der RV-Stimulation am schlechtesten abschneiden, sogar bei Patienten mit einer ventrikulären Stimulationsbelastung von mehr als 20%, noch steiler.

Insgesamt sank das Risiko für eine HF-Krankenhauseinweisung, die neben dem Tod oder der Aufrüstung auf eine biventrikuläre Stimulation (BiV) Bestandteil des primären Endpunkts ist, mit der His-Bündel-Stimulation signifikant um 37%.

Es wird angenommen, dass die His-Bündel-Stimulation die durch RV-Stimulation induzierte ventrikuläre Dyssynchronität vermeidet, da sie die Ventrikel durch Förderung der "natürlichen" His-Purkinje-Überleitung stimuliert.

Und das ist wahrscheinlich der Mechanismus hinter der Reduzierung von HF-Krankenhausaufenthalten mit His-Bundle-Stimulation in der Studie, sagte Dr. Mohamed Abdelrahman vom Geisinger Heart Institute in Wilkes Barre, Pennsylvania, als er die Ergebnisse hier am American College of Cardiology (ACC) 2018 vorstellte Jährliche wissenschaftliche Sitzung.

Aus diesem Grund sagte Abdelrahman gegenüber theheart.org |: "Es ist das erste, was wir tun", wenn wir einen Herzschrittmacher gegen Bradykardie einsetzen und nach Möglichkeit auf eine herkömmliche Konfiguration der RV-Stimulationsleitung verzichten Medscape Kardiologie.

Er ist auch Hauptautor des Berichts, der zeitgleich mit seiner Live-Präsentation im Journal des American College of Cardiology veröffentlicht wurde. Die Autoren verglichen die Erfahrungen 2013-2016 in zwei großen angeschlossenen Zentren, von denen eines die His-Bündel-Stimulation bevorzugte und eines die Standard-RV-Stimulation für Patienten mit Bradykardie-Stimulationsindikationen bevorzugte.

"Es ist schwer zu übertreiben, wie begeistert wir in der Elektrophysiologie von der His-Bündel-Stimulation sind und was für eine wunderbar elegante Lösung dies für das Problem der durch Stimulation induzierten Dyssynchronität ist", sagte Dr. Kristen K Patton von der University of Washington in Seattle als Diskussionsteilnehmerin nach Abdelrahmans Präsentation. "Es ist schwer, das nicht bei jedem tun zu wollen."

Die Betreiber im Zentrum, die die His-Bundle-Stimulation favorisierten, die mehr technische Herausforderungen für die Platzierung von Elektroden darstellt und im Vergleich zur Standard-RV-Stimulation tendenziell höhere Stimulationsschwellen erfordert, konnten diese bei etwa 92% aller Ankömmlinge einführen, betonte Abdelrahman.

Diese hohe Rate spiegelte die langjährige Erfahrung des Zentrums mit dem Verfahren wider, für das es sich eingesetzt hat, weil "wir glauben, dass es besser ist als die Stimulation von Wohnmobilen. Wir benötigen jedoch noch randomisierte kontrollierte Studien, um unsere Hypothese zu bestätigen."

Der Erfolg der His-Bundle-Stimulation ist nach wie vor sehr bedienerabhängig, und die meisten Zentren, die dies tun, können sie in etwa 80% der Fälle erfolgreich einsetzen, stellte Dr. NA Mark Estes von der Tufts University School of Medicine in Boston, Massachusetts, fest. "Sie sind also sehr gut darin. Ich bezweifle nicht, dass sie über 90% erreichen", sagte er gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology über die Geisinger-Gruppe.

"Diese Ergebnisse können jedoch nicht in Lernkurven reproduziert werden" in Zentren, die das Verfahren neu anwenden. Wenn man sie auf die aktuelle Praxis bezieht, "muss dies beachtet werden", sagte Estes, Mitautor der Richtlinien für implantierbare Geräte und ehemaliger Präsident der Heart Rhythm Society.

"Dies ist das erste Register, das einen Sterblichkeitsvorteil und einen Vorteil bei Krankenhausaufenthalten bei Herzinsuffizienz aufweist." Dennoch, warnt er, Studien, die sich mit der Stimulation von His-Bündeln auf Bradykardie befassen, "waren alle so beobachtend, dass es ein großes Potenzial für Störfaktoren gibt."

Es ist allgemein bekannt, dass die chronische RV-Stimulation die ventrikuläre Dyssynchronität und die LVEF-Verschlechterung fördert, und es gibt verschiedene Strategien, um sie abhängig von den Stimulationsindikationen zu minimieren. Eine RV-Stimulationsbelastung von mehr als 40% war mit mehr als einer Verdoppelung der HF-Krankenhauseinweisungen in den wegweisenden MOST- und DAVID-Studien vor etwa 15 Jahren verbunden.

Andere Studien haben seitdem die Schwelle für die RV-Stimulationsbelastung für ein erhöhtes Risiko auf 20% festgelegt, wobei laut Abdelrahman nur ein geringes Risiko darunter liegt.

"Was wir gesehen haben, war sehr auffällig, dass bei Herzinsuffizienz-Ergebnissen eine Verringerung der His-Bündel-Stimulation auftrat, unabhängig davon, wie stark die Ventrikel stimuliert wurden", sagte er.

Das heißt, unabhängig davon, ob der Vergleich der beiden Kohorten auf diejenigen mit weniger als 20%, 20% oder mehr oder 40% oder mehr ventrikulärer Stimulation beschränkt war, wurde die HF-Hospitalisierungsrate mit der His-Bündel-Stimulation signifikant reduziert. Unabhängig von der ventrikulären Stimulationsbelastung war es ähnlich wie bei Patienten mit einer Belastung der Standard-RV-Stimulation von weniger als 20%, sagte Abdelrahman.

Die aktuelle Analyse verfolgte konsekutive Patienten, bei denen versucht wurde, His-Bundle-Stimulation und RV-Stimulation bei Bradykardie durchzuführen, 332 bzw. 433 Patienten. Unter den Patienten waren 56% männlich, ihr Durchschnittsalter betrug etwa 76 Jahre und der durchschnittliche LVEF betrug 54, 5%.

Die His-Bundle-Stimulation wurde bei 304 Patienten (91, 6%) erfolgreich durchgeführt, während in der RV-Stimulationskohorte die Elektrode in 40, 6% von der apikalen Position des RV und in 59, 4% von nichtapikalen RV-Positionen stimuliert wurde.

Alles in Übereinstimmung mit den Erwartungen erforderte die His-Bündel-stimulierte Gruppe signifikant längere Verfahrens- und Durchleuchtungszeiten und höhere Spannungsschwellen, um den Ventrikel sowohl bei der Implantation als auch am Ende der Nachsorge zu erfassen.

Insgesamt 220 Patienten erreichten nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 725 Tagen den primären Endpunkt.

Tabelle. Hazard Ratio für Ergebnisse, His-Bundle-Stimulation vs. RV-Stimulation für Bradykardie, nach ventrikulärer Stimulationsbelastung

Endpunkte HR (95% CI), P-Wert
InsgesamtVentrikuläre Stimulationslast> 20%Ventrikuläre Stimulationsbelastung ≤20%
Primärer Endpunkt a0, 71 (0, 53 - 0, 94), 0, 020, 65 (0, 46 - 0, 93), 0, 020, 78 (0, 47 - 1, 30), 0, 34
HF Krankenhausaufenthalt0, 63 (0, 43 - 0, 93), 0, 020, 54 (0, 33 - 0, 88), 0, 010, 88 (0, 45 - 1, 69), 0, 69
Gesamtmortalität0, 73 (0, 52 - 1, 0 1), 0, 060, 69 (0, 46 - 1, 04), 0, 070, 64 (0, 34 - 1, 22), 0, 17
HR = Hazard Ratio.

a Tod, HF-Krankenhausaufenthalt oder Upgrade auf biventrikuläre Stimulation.

Es gab drei Fälle von Perikarderguss, die eine Perikardiozentese in der RV-Stimulationsgruppe und keinen in der His-Bündel-Stimulationsgruppe erforderten. Ein Patient in jeder Gruppe entwickelte eine Infektion, die eine Entfernung des Geräts erforderlich machte. Keiner der Patienten mit RV-Tempo benötigte einen Batteriewechsel aufgrund von Erschöpfung im Vergleich zu einem Patienten in der Gruppe mit His-Bündel-Tempo.

Nur 2 Patienten in der RV-stimulierten Gruppe benötigten eine Revision der Elektrode, verglichen mit 14 in der Gruppe, die eine His-Bündel-Stimulation erhielten. In letzterem Fall hatten 2 die Ableitungen wegen Verlust der Erfassung oder "Mikrodislodgierung" der Ableitungen überarbeitet, sagte Abdelrahman.

In den verbleibenden 12 der 14, sagte er, wurde die His-Bündel-Leitung nach Ermessen der implantierenden Ärzte überarbeitet, nachdem ihre Stimulationsschwelle schrittweise erhöht worden war.

Estes sagte, dass viele Zentren jetzt die His-Bündel-Stimulation selektiv für Patienten wählen, von denen sie glauben, dass sie sonst mehr als 20% der ventrikulären Stimulation übernehmen würden.

"Und wenn Sie einen Kandidaten für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) haben und die linksventrikuläre Ableitung nicht erhalten können, was in etwa 10% der Fälle der Fall ist, besteht Ihre Backup-Position darin, die His-Bündel-Stimulation durchzuführen, " er sagte.

All dies trägt laut Estes dazu bei, das Wachstum der Technik in erfahrenen Zentren voranzutreiben, auch ohne randomisierte, kontrollierte Studien.

Aber anscheinend ist jeder bereit für einen solchen Prozess. "Dies ist ein potenziell wichtiger Bereich. Warum haben Sie nicht von Anfang an eine randomisierte Studie durchgeführt?" Martin Leon, MD, Medizinisches Zentrum New York-Presbyterian / Columbia University, New York City, sagte aus dem Panel nach Abdelrahmans Präsentation der Studie.

Das Tempo seines Bündels ist seit fast 20 Jahren "in ausgewählten Zentren mit leidenschaftlichen Menschen", die "Werkzeuge der ersten Generation" verwenden, antwortete Dr. Pugazhendhi Vijayaraman, Geisinger Heart Institute, der leitende Autor der Studie, aus die Zuschauer.

"Jetzt, in den letzten Jahren, haben wir eine Grundwelle von Implantatoren, die eine permanente His-Bundle-Stimulation durchführen, und die Anzahl der Implantatoren in der Grafschaft und auf der ganzen Welt nimmt rasant zu, und wir sind bereit für eine randomisierte klinische Studie." Vijayaraman sagte. "Die Industrie hat dies jedoch nicht unterstützt."

Die His-Bundle-Stimulation wird zunehmend auch als potenzielle Alternative zur CRT-Stimulation bei Herzinsuffizienz angesehen und wird derzeit in der laufenden His-Bundle-Stimulation im Vergleich zur Koronarsinus-Stimulation für die kardiale Resynchronisationstherapie (His-SYNC) evaluiert. Es vergleicht die Standard-BiV-Stimulation mit der His-Bündel-Stimulation bei Patienten mit konventionellen CRT-Indikationen.

Abdelrahman und Patton hatten keine Angaben. Estes gibt an, Gebühren für Beratung oder Honorare von Boston Scientific, Medtronic und St Jude Medical erhalten zu haben. Leon gibt bekannt, Gebühren für Beratung oder Honorare von Abbott Laboratories, Boston Scientific und Medtronic erhalten zu haben; Erhalt von Forschungsstipendien von Edwards Lifesciences; und Beteiligungen oder Beteiligungen an Claret Medical. Vijayaraman gibt an, Redner oder Berater zu sein oder an der Forschung für Medtronic beteiligt zu sein, als Berater für Boston Scientific zu fungieren und ein Patent für ein His-Bundle-Stimulations-Lieferwerkzeug angemeldet zu haben.

Jährliche wissenschaftliche Sitzung des American College of Cardiology (ACC) 2018. Präsentation 402-17. Präsentiert am 10. März 2018.

J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 10. März 2018. Zusammenfassung

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