Anonim

LOS ANGELES - Neue Richtlinien für die Behandlung von akutem Schlaganfall enthalten Auswahlkriterien für Patienten, die bis zu 24 Stunden nach ihrem Schlaganfall eine mechanische endovaskuläre Thrombektomie erhalten sollen.

Die Richtlinien sind zeitgemäß, da sich das Management von akutem Schlaganfall seit der Veröffentlichung der letzten Richtlinien "grundlegend geändert" hat. Vorsitzender des Ausschusses für Richtlinienerstellung, Dr. William J. Powers, H. Houston Merritt Distinguished Professor und Vorsitzender der Abteilung für Neurologie, Universität von North Carolina in Chapel Hill, sagte Medscape Medical News.

"Im Jahr 2013 gab es keine Daten, keine guten Daten zu klinischen Studien, von denen irgendjemand profitiert hat, und jetzt gibt es sie."

Die neuen Richtlinien wurden hier auf der International Stroke Conference (ISC) 2018 veröffentlicht und online am 24. Januar in Stroke veröffentlicht. Das Dokument wurde von der American Association of Neurological Surgeons, dem Congress of Neurological Surgeons und der Society for Academic Emergency Medicine gebilligt.

Im Jahr 2015 veröffentlichte die American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) ein fokussiertes Update der Richtlinien von 2013 für die frühzeitige Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall. Die evidenzbasierten Leitlinien umfassten unter anderem die Auswahl geeigneter Patienten für eine endovaskuläre Therapie mit einem Stent Retriever (mechanische Thrombektomie) innerhalb von 6 Stunden nach Beginn eines Schlaganfalls.

Seit Veröffentlichung dieser Richtlinien haben jedoch zwei zusätzliche Studien gezeigt, dass einige Patienten nach 6 Stunden - möglicherweise bis zu 24 Stunden nach einem Schlaganfall - von dem Verfahren profitieren können.

Eine dieser Studien - DEFUSE-3 - wurde bei diesem Treffen vorgestellt und wenige Stunden vor der Veröffentlichung der aktualisierten Richtlinien gleichzeitig im New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlicht. Die Autoren der Leitlinien hatten die Möglichkeit, das Manuskript für diese Studie im Voraus zu überprüfen und die Informationen in ihre aktualisierte Leitlinie aufzunehmen.

"Wenn Sie über aktuelle Richtlinien sprechen, werden diese nicht aktueller", sagte Dr. Powers.

Eines der Auswahlkriterien für die mechanische Thrombektomie ist ein großes Gerinnsel in einem der großen Gefäße an der Basis des Gehirns. "Es ist nicht jeder Schlaganfall; es muss ein großes Gerinnsel sein", sagte Dr. Powers, der normalerweise schwerere Schlaganfälle verursacht.

Gemäß den aktualisierten Richtlinien sollten Patienten in weniger als 6 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls für eine Thrombektomie in Betracht gezogen werden, wenn sie dieses Kriterium und diese anderen Kriterien erfüllen:

  • Prestroke-modifizierte Rankin-Skala (mRS) von 0 zu 1;

  • Verursachender Verschluss der A. carotis interna oder des mittleren Hirnarteriensegments 1 (M1);

  • Alter über 18 Jahre;

  • National Institutes of Health Stroke Scale Punktzahl von 6 oder höher; und

  • Alberta Stroke Program Early CT Score von 6 oder höher.

Was sich von früheren Empfehlungen unterscheidet, ist, dass Patienten, die für einen intravenösen (IV) Gewebeplasminogenaktivator (tPA) nicht in Frage kommen, nun innerhalb von 6 Stunden für eine mechanische Thrombektomie ausgewählt werden können.

Diese neue Empfehlung ist eine Stufe 1A.

Angesichts der neuen Ergebnisse von DEFUSE-3 und einer zweiten Studie namens DAWN, die am 4. Januar ebenfalls in NEJM veröffentlicht wurde, empfehlen die neuen Leitlinien eine Thrombektomie bei in Frage kommenden Patienten 6 bis 16 Stunden nach einem Schlaganfall (eine weitere Empfehlung der Stufe 1A).

Und auf der Grundlage der DAWN-Ergebnisse ist das Verfahren bei Patienten 16 bis 24 Stunden nach einem Schlaganfall (Stufe IIa-BR) "angemessen".

Dr. Powers erklärte, dass zwei Studien erforderlich sind, um eine Empfehlung der Stufe 1A zu erhalten. Sowohl DAWN als auch DEFUSE-3 deckten Patienten bis zu 16 Stunden ab, aber nur DAWN deckte Patienten von 16 bis 24 Stunden ab.

Um bis 24 Stunden nach einem Schlaganfall für die mechanische Gerinnselentfernung in Frage zu kommen, müssen die Patienten klare Kriterien erfüllen, im Wesentlichen Einschlusskriterien für die DAWN-Studie. "Es gibt bestimmte Computertomographie- oder MRT-Befunde, die erfüllt werden müssen", sagte Dr. Powers.

Es ist nicht klar, wie viele Patienten von der Empfehlung profitieren würden, den Zeitrahmen für die Berechtigung zur mechanischen Thrombektomie auf 24 Stunden zu verlängern, sagte er.

In Anbetracht der erweiterten Auswahlkriterien für dieses Verfahren empfehlen die neuen Leitlinien den Krankenhäusern auch, einen entsprechenden Versorgungsplan aufzustellen.

"Wir wissen, dass dieses Verfahren niemals in jedem Krankenhaus des Landes verfügbar sein kann", sagte Dr. Powers. "Daher ist es für Krankenhäuser in den verschiedenen Regionen jetzt wirklich sehr wichtig, ein Pflegesystem zu entwickeln."

Ein solches System würde umfassen, zunächst Patienten mit Symptomen in das nächstgelegene Krankenhaus zu schicken, wo die Mitarbeiter feststellen können, ob sie einen Schlaganfall haben und ob sie ein Kandidat für IV tPA sind, und ihn gegebenenfalls verabreichen.

Krankenhäuser müssen aber auch potenzielle Kandidaten für eine mechanische Thrombektomie identifizieren "und sie an einen Ort bringen, an dem dies schnell möglich ist", sagte Dr. Powers.

Eine zunehmende Anzahl von Zentren im ganzen Land kann dies tun, fügte er hinzu. "Es gibt jeden Tag mehr und mehr."

Die Gemeinsame Kommission bietet jetzt in Zusammenarbeit mit der AHA / ASA das Zertifizierungsprogramm für das Thrombectomy-Capable Stroke Center (TSC) an. Diese neue Stufe der Schlaganfallzertifizierung identifiziert Krankenhäuser, die strenge Standards für die Durchführung einer mechanischen endovaskulären Thrombektomie erfüllen.

Dies ist die vierte Stufe der Zertifizierung von Schlaganfallzentren, die von der Gemeinsamen Kommission und der AHA / ASA angeboten wird. Zusätzliche Zertifizierungen umfassen Acute Stroke Ready, Primary Stroke und Comprehensive Stroke.

Die mechanische Thrombektomie erfordert hochqualifizierte Fachkräfte, seien es Radiologen, Neurologen oder Neurochirurgen. Es dauert mindestens 2 Jahre "intensives Training", um ausreichend qualifiziert zu sein, sagte Dr. Powers.

"Bis vor ein paar Jahren gab es für solche Leute keinen riesigen Markt, und jetzt gibt es ihn."

Neben Empfehlungen zur mechanischen Thrombektomie erweitern die neuen Leitlinien die Zulassungskriterien für IV tPA.

"IV Alteplase oder Thrombolyse bleibt der Eckpfeiler der Schlaganfalltherapie", sagte Dr. Powers bei einer Pressekonferenz. "Jeder, der dazu berechtigt ist, sollte es bekommen, und es sollte nicht verzögert werden, um festzustellen, ob er für eine andere Behandlung in Frage kommt."

Frühere Richtlinien verfolgten einen "Rotlicht / Grünlicht" -Ansatz für Kontraindikationen und Indikationen. Neue Informationen seit 2013 ermöglichten es den Leitlinienautoren jedoch, die Anzahl der Indikationen unter "grünem Licht" zu erhöhen und die Anzahl der absoluten Kontraindikationen unter "rotem Licht" zu verringern, sagte Dr. Powers.

Einiges von dem, was vorher absolut kontraindiziert war, unterliegt jetzt dem Urteil des behandelnden Klinikers, sagte er. Zum Beispiel war eine Durapunktion innerhalb von 7 Tagen und ein schweres Trauma ohne Kopf innerhalb von 14 Tagen "früher rote Ampel, und jetzt ist dies ein Urteil des behandelnden Arztes, um die Risiken und Vorteile der Behandlung des einzelnen Patienten abzuwägen . "

Dennoch ist manchmal tPA alles, was benötigt wird. "Wenn Sie für tPA in Frage kommen - wenn seit Ihrem Schlaganfall weniger als viereinhalb Stunden vergangen sind - sollten Sie immer noch tPA erhalten, da es manchmal funktioniert und das Gerinnsel auflöst", und Sie brauchen keine mechanische Gerinnselentnahme, sagte Dr. Powers.

Mechanische Thrombektomie und tPA "schließen sich nicht gegenseitig aus", und Patienten können beide Interventionen erhalten, sagte er.

Patienten mit schweren Schlaganfällen, die die Kriterien für tPA erfüllen, sollten diese Behandlung erhalten, aber Ärzte sollten nicht warten, bis sie zur mechanischen Thrombektomie geschickt werden. "Sie warten nicht, Sie bekommen sie im Grunde so schnell wie möglich zur mechanischen Thrombektomie", sagte Dr. Powers.

In nahe gelegenen kleineren Krankenhäusern beginnen Mitarbeiter häufig mit tPA bei Schlaganfallpatienten, setzen sie in einen Hubschrauber und fliegen sie "bei laufendem tPA" zum Zentrum von Dr. Powers.

"Wenn sie hier ankommen, überprüfen wir, ob sie noch ein großes Gerinnsel haben, und wenn doch, werden wir sie zur mechanischen Thrombektomie bringen."

Einige Patienten, die nicht für tPA in Frage kommen - beispielsweise Patienten mit Blutverdünnern wie Warfarin - können möglicherweise weiterhin für eine mechanische Thrombektomie in Frage kommen, so Dr. Powers.

Dies könnte enorm nützlich sein, fügte er hinzu. "Vorher mussten wir diesen Leuten sagen: 'Sie sind gerinnungshemmend und hatten einen Schlaganfall, aber ich kann Ihnen kein tPA geben, also kann ich nichts tun.' Aber jetzt können wir. "

Die Richtlinien umfassen auch einige Änderungen im Blutdruckmanagement.

"In erster Linie haben wir jetzt festgestellt, dass es in Ordnung ist, wenn der Blutdruck unmittelbar nach dem Schlaganfall hoch ist", sagte Dr. Powers.

Wenn der Blutdruck eines Patienten mindestens 220/120 mm Hg beträgt und er oder sie keine tPA- oder endovaskuläre Behandlung erhalten hat und es keinen anderen Grund gibt, den Blutdruck zu senken, hat es keinen Vorteil, ihn zu senken, sagte er.

"Früher hat jemand einen Patienten mit einem Blutdruck von 200 über 100 angeschaut und gesagt: 'Dies ist ein Notfall; wir müssen diesem Patienten ein Medikament geben, um ihn zu senken.' Jetzt wissen wir aus Studien, dass dies nicht hilft. Es tut nicht weh, aber es tut einfach nichts. "

Eine weitere Empfehlung ist die intermittierende pneumatische Kompression bei allen Patienten mit unbeweglichem Schlaganfall, um eine tiefe Venenthrombose und eine mögliche Lungenembolie zu erreichen.

Die Kompressionshülsen, die um die Wade gewickelt sind, haben aufblasbare Luftballons, die zeitweise auf und ab blasen, um das Blut aus den Venen in den Beinen herauszudrücken.

Zuvor gab es einige Debatten darüber, ob diese Kompressionshülsen, Antikoagulation oder beides verwendet werden sollten, sagte Dr. Powers. "Wir sagen, dass dies funktioniert und mit Blutverdünnern wissen wir es nicht."

Und während eine Antikoagulation die Lungenembolie verringern kann, besteht an anderer Stelle im Körper die Gefahr von Blutungen.

"Der Gesamtnutzen von Blutverdünnern ist nicht klar; der Gesamtnutzen dieser Kompressionsmanschetten ist klar", sagte Dr. Powers.

Eine weitere überarbeitete Empfehlung betrifft die Karotisrevaskularisation. Wenn eine Revaskularisierung zur Sekundärprävention bei Patienten mit leichtem, nicht deaktivierendem Schlaganfall angezeigt ist (mRS-Score von 0 bis 2), ist es "vernünftig", schreiben die Autoren, das Verfahren zwischen 48 Stunden und 7 Tagen nach dem Indexereignis durchzuführen, anstatt es zu verzögern Behandlung, wenn keine Kontraindikationen für eine frühe Revaskularisation vorliegen.

"Sie sollten nicht warten. Sie sollten prüfen, ob sie innerhalb von 24 Stunden blockiert sind, und wenn sie eine haben, sollten Sie zwischen 48 Stunden und 7 Tagen daran operieren." Die vorherige Richtlinie gab keinen Zeitrahmen vor, bemerkte er.

Angesichts der Kostenfolgen besteht eine wichtige neue Empfehlung darin, nur Tests zu bestellen, die von Vorteil sind.

Einige Ärzte glauben, je mehr Informationen sie durch Tests sammeln können, desto besser, sagte Dr. Powers. "Aber die Idee, eine routinemäßige Reihe von Tests durchzuführen, die Sie bei jedem durchführen, ist nicht kosteneffektiv. Kein Test sollte routinemäßig bei jedem mit einem Schlaganfall durchgeführt werden. Sie müssen wirklich auswählen, welche Tests Sie bei welcher Person durchführen, um sie zu beantworten eine sehr spezifische Frage. "

Dr. Powers lieferte Beispiele, bei denen Tests übersprungen werden konnten. Eines ist die Hirn-MRT. Während Patienten in der Notaufnahme normalerweise eine Computertomographie erhalten, um festzustellen, ob sie eine Ischämie im Gegensatz zu einem hämorrhagischen Schlaganfall haben, "ist die Frage, ob jeder mit einem ischämischen Schlaganfall eine MRT benötigt." sagte Dr. Powers.

Die gleiche Frage könnte für diejenigen gestellt werden, die sich routinemäßig einer Echokardiographie unterziehen, auch wenn keine Herzerkrankung vorliegt.

Andere routinemäßig angebotene Tests, die keinen zusätzlichen Nutzen zu bringen scheinen, umfassen Tests auf obstruktive Schlafapnoe und Hyperhomocysteinämie sowie auf eine verlängerte Herzüberwachung. Ärzte sollten "innehalten und nachdenken und nur diejenigen bestellen, die wichtig sind", sagte Dr. Powers.

Dieser Ansatz spart wertvolle Kosten für das Gesundheitswesen, "bietet aber dennoch eine wirklich, wirklich gute Versorgung, sodass wir die Qualität der Versorgung nicht beeinträchtigen", sagte er.

Die Richtlinien konzentrieren sich auf akuten Schlaganfall, einschließlich des Managements vor der Ankunft im Krankenhaus, in der Notaufnahme und während des Krankenhausaufenthaltes, aber sie "ziehen nicht die Grenze" zwischen akuter Behandlung und Prävention, sagte Dr. Powers.

"Prävention ist Teil der Akutbehandlung von Patienten. Prävention beginnt buchstäblich an dem Tag, an dem der Patient hereinkommt. Wir prüfen, ob sie ein Statin erhalten müssen. Wir beginnen sie mit Aspirin oder einem ähnlichen Medikament. Wir entscheiden, ob dies erforderlich ist." gerinnungshemmend sein - all das. "

Dr. Powers betonte, dass mindestens die Hälfte der Mitglieder des Richtlinienausschusses keine Verbindungen zur Industrie haben dürfe und diejenigen, die Verbindungen hätten, nicht wählen dürften und nicht an relevanten Diskussionen teilnehmen dürften.

Dies sei "ein kleiner Schritt weiter" als in früheren Leitlinien, in denen diejenigen mit Branchenbindungen nur daran gehindert wurden, über Empfehlungen abzustimmen.

Bruce Ovbiagele, Professor und Vorsitzender der Neurologie der Medizinischen Universität von South Carolina, Charleston, wurde von Medscape Medical News gebeten, zu den neuen Richtlinien Stellung zu nehmen. Er lobte das neue Dokument als "umfassender" und "benutzerfreundlicher" als frühere Richtlinien .

Er lobte die Autoren dafür, dass sie erkannt haben, dass die sekundäre Schlaganfallprävention "im Krankenhaus beginnt", was bisher noch nicht geschehen sei.

Dr. Ovbiagele merkte an, dass die Betonung, nicht routinemäßig eine Reihe von Tests bei allen Schlaganfallpatienten durchzuführen, neu ist und zu Kosteneinsparungen im System beitragen könnte.

Dr. Powers und Dr. Ovbiagele haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Internationale Schlaganfallkonferenz (ISC) 2018. Präsentiert am 24. Januar 2018.

Schlaganfall . Online veröffentlicht am 24. Januar 2018. Zusammenfassung

Weitere Neuigkeiten finden Sie auf Facebook und Twitter