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Eine Thrombektomie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall kann auch nach 6 Stunden nach Auftreten der Symptome bei Patienten mit rettbarem Hirngewebe, das durch einen kleinen Infarktkern bei der Bildgebung identifiziert wurde, von Vorteil sein, wie die Ergebnisse der DAWN-Studie zeigen.

Die Studie wurde diese Woche online im New England Journal of Medicine veröffentlicht, zeitgleich mit ihrer Präsentation auf der Jahrestagung der Society of Vascular and Interventional Neurology in Boston, Massachusetts. Es wurde auch zuvor auf der 3. Konferenz der European Stroke Organization im Mai vorgestellt.

Die Ergebnisse zeigten, dass die Ergebnisse von Behinderungen mit Thrombektomie plus besser waren

Standardmedizinische Versorgung als alleinige Standardversorgung bei Patienten mit akutem Schlaganfall, die 6 bis 24 Stunden nach dem letzten bekannten Gesundheitszustand behandelt wurden und bei denen die Schwere des klinischen Defizits und das Infarktvolumen nicht übereinstimmten.

"Unsere Botschaft zum Mitnehmen ist, dass die Auswahl für die endovaskuläre Therapie bei akutem ischämischem Schlaganfall nicht rechtzeitig allein getroffen werden sollte. Physiologische Kriterien müssen ebenfalls berücksichtigt werden", so der leitende Autor, Dr. Tudor Jovin vom Medical Center Stroke Institute der Universität Pittsburgh, Pennsylvania, sagte Medscape Medical News.

An der DAWN-Studie nahmen Patienten teil, die sich später als 6 Stunden vorstellten und auf der Grundlage einer "klinischen Kernfehlanpassung" als heilbares Hirngewebe identifiziert wurden: dh Patienten mit einem klinischen Defizit, das in keinem Verhältnis zu dem steht, das von der Darstellung des Infarkts erwartet wird.

"Das Prinzip der Nichtübereinstimmung ist einfach", erklärte Dr. Jovin. "Wenn ein Gefäß im Gehirn blockiert wird, stirbt zunächst ein kleiner Bereich des Gehirns ab. Dies nennen wir den Kern. Ein größerer Bereich, der von diesem Gefäß versorgt wird, ist jedoch bedroht. Dies wird als Penumbra bezeichnet. Der Penumbra-Bereich wird dies tun." sterben schließlich auch, wenn sie unbehandelt bleiben, aber es kann mehrere Stunden überleben, wenn die Kollateralzirkulation gut ist.

"Für unsere Studie haben wir Fehlpaarungen als Patienten mit Symptomen eines schweren Schlaganfalls definiert, die darauf hinweisen, dass ein großer Bereich des Gehirngewebes nicht richtig funktioniert. Bei der Bildgebung wurde jedoch festgestellt, dass sie nur einen kleinen Gewebekern haben, der tatsächlich gestorben ist", sagte er sagte.

"Früh hat fast jeder eine Fehlpaarung, aber für die meisten Patienten ist der gesamte Bereich um 6 Stunden gestorben - dies sind schnelle Fortschritte. Bei einigen Patienten - den langsamen Fortschritten - haben sie jedoch viele Stunden später noch lebensfähiges Gehirngewebe im anfälligen Bereich hatte einen großen Schlaganfall, gemessen an den klinischen Symptomen. "

Der Erstautor der Studie, Dr. Raul Nogueira, Marcus Stroke & Neuroscience Center, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia, kommentierte Medscape Medical News: "Es kommt alles auf die Physiologie an - wie viel der Kollateralfluss die verursachte Ischämie kompensieren kann durch das Gerinnsel im Hauptgefäß. Ein guter Kollateralfluss verschafft Ihnen Zeit für die Behandlung. "

"Trotz längerer Präsentationszeiten ist die in der DAWN-Studie beobachtete Größe des Behandlungseffekts die höchste aller bisher durchgeführten Schlaganfallstudien", fügte er hinzu. "Dies weist darauf hin, dass das Vorhandensein einer Fehlpaarung des klinischen Kerns ein kritischer Prädiktor für das Ansprechen der Behandlung ist, unabhängig von der Zeit bis zur Präsentation. Daher sollte die Zeit allein kein Disqualifikator für eine Thrombektomie mehr sein."

Diese Ergebnisse werden die Anzahl der Patienten mit akutem Schlaganfall erhöhen, die für eine Thrombektomie in Frage kommen. Die Forscher stellen fest, dass ungefähr ein Drittel der Patienten mit Verschluss eines proximalen vorderen Gehirngefäßes, die innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls anwesend sind, möglicherweise die bildgebenden Zulassungskriterien erfüllen, die in dieser Studie verwendet wurden.

Die in die Studie aufgenommene Population umfasste Patienten mit Weckanfällen (bei denen festgestellt wurde, dass sie während des Schlafes einen Schlaganfall hatten, sodass der tatsächliche Zeitpunkt des Beginns nicht bekannt ist), kommentierte Dr. Nogueira. "Weckanfälle sind recht häufig (sie machen etwa 25% der Schlaganfälle aus), und diese Patienten waren aufgrund von Zeitkriterien nicht für eine Thrombektomie geeignet. Unsere Ergebnisse eröffnen dieser Gruppe jedoch die Möglichkeit dieser Behandlung, wenn sich herausstellt, dass sie diese haben." richtige Physiologie. "

Die DAWN-Studie umfasste 206 Patienten mit Verschluss der intrakraniellen A. carotis interna oder der A. cerebri media proximal, von denen zuletzt 6 bis 24 Stunden zuvor bekannt war, dass sie gut waren und die ein großes klinisches Defizit aufwiesen (National Institutes of Health Stroke Scale Scores von 10) oder mehr). Sie verwendeten MRT / Computertomographie-Perfusionsbildgebung, um diejenigen mit einem kleinen Kern zu identifizieren, wobei die Eintrittskriterien für die Kerngröße mit dem Alter variieren. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip der Thrombektomie plus Standardversorgung (Thrombektomiegruppe) oder der Standardversorgung allein zugeordnet.

Nach 31 Monaten wurde die Aufnahme in die Studie aufgrund der Ergebnisse einer vorab festgelegten Zwischenanalyse gestoppt.

Die Studie hatte zwei ko-primäre Endpunkte unter Verwendung der nach Nutzen gewichteten modifizierten Rankin-Skala, die von 0 (Tod) bis 10 (keine Symptome oder Behinderung) reicht, und der Rate der funktionellen Unabhängigkeit (Werte von 0, 1 oder 2) die traditionellere modifizierte Rankin-Skala. Beide Endpunkte zeigten signifikante Vorteile für die Thrombektomiegruppe.

Der Mittelwert auf der nutzungsgewichteten modifizierten Rankin-Skala nach 90 Tagen betrug 5, 5 in der Thrombektomiegruppe gegenüber 3, 4 in der Kontrollgruppe, was eine angepasste Differenz (Bayes'sche Analyse) von 2, 0 Punkten ergab.

Die Rate der funktionellen Unabhängigkeit nach 90 Tagen betrug 49% in der Thrombektomiegruppe gegenüber 13% in der Kontrollgruppe (bereinigter Unterschied, 33 Prozentpunkte).

Für jeweils 2 Patienten, bei denen eine Thrombektomie durchgeführt wurde, hatte 1 weiterer Patient

eine bessere Punktzahl für Behinderung nach 90 Tagen im Vergleich zu Ergebnissen in der Kontrollgruppe; Für jeweils 2, 8 Patienten, bei denen eine Thrombektomie durchgeführt wurde, hatte 1 weiterer Patient nach 90 Tagen eine funktionelle Unabhängigkeit.

Die Forscher stellen fest, dass die Rate der funktionellen Unabhängigkeit in der Thrombektomiegruppe in dieser Studie (49%) mit einer mittleren Behandlungszeit von 12 bis 13 Stunden ähnlich der Rate war, die in einer gepoolten Analyse von fünf Thrombektomieversuchen angegeben wurde, in denen Patienten behandelt wurden 6 Stunden (46%).

Im Gegensatz dazu war die Rate der funktionellen Unabhängigkeit in der Kontrollgruppe in der aktuellen Studie viel niedriger als in den Studien früherer Patienten (13% gegenüber 26%), was nach Ansicht der Forscher möglicherweise auf frühere Patienten zurückzuführen ist, die eine Thrombolyse erhalten.

"Wir haben Patienten 6 bis 24 Stunden nach Auftreten der Symptome eingeschlossen und einen Nutzen der Behandlung über das gesamte Zeitfenster ohne Unterschied in der Behandlungswirkung festgestellt", sagte Dr. Jovin.

Er fügte jedoch hinzu, dass zu einem späteren Zeitpunkt weniger Patienten nicht übereinstimmten und daher für die Aufnahme in die Studie qualifiziert wären. "Natürlich ist Zeit von größter Bedeutung, aber sobald festgestellt wurde, dass ein Patient noch verwertbares Hirngewebe hat, hat er unabhängig vom Zeitpunkt der Präsentation einen ähnlichen Vorteil."

"Wir glauben, dass diese Ergebnisse besonders für Entwicklungsländer relevant sein werden, in denen die Präsentation von Patienten tendenziell länger dauert. In diesen Ländern ist es jedoch weniger wahrscheinlich, dass hochentwickelte Bildgebungsverfahren verfügbar sind. Daher müssen wir einfachere Methoden zur Messung des Kerns finden", bemerkte er. "Dies kann möglicherweise mit einem einfachen CT-Scan durchgeführt werden - dies ist möglicherweise gut genug, um eine vernünftige Schätzung vorzunehmen."

Dr. Nogueira stellte fest, dass die Ergebnisse einer zweiten ähnlichen Studie - DEFUSE-3 - Anfang nächsten Jahres vorgestellt werden sollen.

"Wir wissen, dass diese Studie auch ein positives Ergebnis gezeigt hat, und Details werden auf der Internationalen Schlaganfallkonferenz im Januar veröffentlicht. Die beiden Studien werden zusammen betrachtet, um Empfehlungen zur Patientenversorgung für diejenigen abzugeben, die nach 6 Stunden anwesend sind."

Werner Hacke, MD, Universität Heidelberg, sagt in einer redaktionellen Begleitpublikation der DAWN-Studie, die Studie habe "auffallend positive Ergebnisse", warnt jedoch davor, dass nur ein begrenzter Anteil der Patienten, die sich spät präsentieren, die Kriterien für eine Thrombektomie erfüllen wird . "Die Verkürzung der Zeit vom Beginn des Schlaganfalls bis zur Behandlung bleibt daher unerlässlich und führt zu den besten Ergebnissen."

Die DAWN-Studie wurde von Stryker Neurovascular unterstützt. Dr. Jovin meldet persönliche Gebühren oder andere Unterstützung von Silk Road Medical, Anconda Biomed, Route 92 Medical, Blockade Medical, FreeOx Biotech, Codman Neurovascular und Neuravi außerhalb der eingereichten Arbeiten. Dr. Nogueira hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

N Engl J Med. Online veröffentlicht am 11. November 2017. Zusammenfassung, Editorial

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