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Eine neue Analyse der fünf veröffentlichten Studien zur endovaskulären Thrombektomie bei Schlaganfall hat ergeben, dass das Verfahren bis zu 7, 3 Stunden nach Auftreten der Symptome von Vorteil ist.

Die Ergebnisse unterstreichen auch die Bedeutung einer frühzeitigen Behandlung und zeigen bessere funktionelle Ergebnisse, je früher nach Auftreten der Symptome eine endovaskuläre Reperfusion erreicht wurde.

Diese Ergebnisse, die am 27. September in JAMA veröffentlicht wurden, stammen aus einer individuellen Metaanalyse der Patientendaten, die von den Forschern der fünf Schlüsselstudien ermöglicht wurde, die sich bereit erklärten, ihre Daten in einer Initiative zu bündeln, die als HERMES (Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple) bekannt ist Endovaskuläre Schlaganfallstudien) Zusammenarbeit. Andere Ergebnisse aus der Metaanalyse wurden bereits berichtet, aber das aktuelle Papier konzentriert sich ausschließlich auf das Thema Zeit.

Die Autoren, angeführt von Jeffrey L. Saver, MD, Universität von Kalifornien, Los Angeles, sagen, dass ihr Ergebnis "die Bedeutung von Programmen zur Verbesserung des Patientenbewusstseins, der ambulanten Versorgung und des Managements im Krankenhaus zur Verkürzung des Symptombeginns betont -Behandlungszeiten. "

Der Koautor Michael D. Hill, MD, Universität von Calgary, Alberta, Kanada, kommentierte Medscape Medical News: "Die 7, 3 Stunden sind eine modellierte Zahl - eine durchschnittliche Schätzung. Natürlich ist dies nicht für einzelne Patienten in Stein gemeißelt Einige Patienten, die nach 10 Stunden noch davon profitieren, und andere, die nach 7 Stunden überhaupt nicht profitieren. Wenn wir jedoch unsere Rettungsdienste einrichten, benötigen wir einen Leitfaden, um die Richtlinien umzusetzen, und diese 7, 3 Stunden sind ein guter Ausgangspunkt. ""

Es war bereits klar, dass eine frühere Behandlung zu besseren Ergebnissen führte, sagte Dr. Hill, "aber diese neuesten Daten helfen uns, das Ausmaß dieses Effekts zu verstehen. Nach 2 Stunden gibt es einen massiven Vorteil - nach 7 Stunden ist der Effekt viel gedämpfter. Das Mantra muss "schneller ist besser" sein - es geht nur um Geschwindigkeit. "

Verkürzung der Tür-zu-Reperfusionszeiten

Sie weisen darauf hin, dass die Beschleunigung der Prozesse im Krankenhaus einen großen Einfluss auf das Patientenergebnis haben wird.

"Unter der Annahme, dass die Ergebnisse auf die Population von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall aufgrund eines Verschlusses großer Gefäße verallgemeinerbar sind, schätzungsweise 39 Patienten unter 1000 Patienten, die eine erhebliche endovaskuläre Reperfusion erreichen, für jede 15 Minuten schnellere Zeit von Tür zu Reperfusion in der Notaufnahme hätte nach 3 Monaten ein weniger behindertes Ergebnis, darunter 25 weitere, die funktionale Unabhängigkeit erreichen würden (mRS [modifizierte Rankin-Skala] 0-2) ", schreiben sie.

Als Hintergrund stellen die Autoren fest, dass fünf randomisierte Studien den Nutzen von endovaskulären Rekanalisationstherapien der zweiten Generation (hauptsächlich Stent-Retriever) gegenüber der alleinigen medizinischen Therapie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall aufgrund von Verschlüssen großer Gefäße gezeigt haben. Es bestehen jedoch weiterhin Unsicherheiten hinsichtlich des Nutzens und des Risikos einer endovaskulären Intervention, die mehr als 6 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt wird, sowie hinsichtlich des Ausmaßes, in dem der Nutzen mit der Zeit innerhalb der ersten 6 Stunden nach Auftreten der Symptome variiert.

Darüber hinaus weisen sie darauf hin, dass die Bewertung der in den Studien erreichten Workflow-Geschwindigkeiten Zeitziele für die Qualitätsverbesserung in der klinischen Praxis sein könnte, deren aktuelle Empfehlungen inkonsistent sind.

Nationale Richtlinien und Konsenserklärungen in den USA, Europa und Kanada empfehlen eine endovaskuläre Rekanalisation bis 6 Stunden nach Auftreten der Symptome. Thrombektomiegeräte werden jedoch von der US-amerikanischen Food and Drug Administration bis 8 Stunden nach Auftreten der Symptome und dem Kanadier zugelassen Richtlinien empfehlen zusätzlich eine Thrombektomie für ausgewählte Patienten bis zu 12 Stunden nach Auftreten der Symptome.

Um diesen Unsicherheiten zu begegnen, zielte die aktuelle Analyse darauf ab, den Zeitraum zu bestimmen, in dem die endovaskuläre Thrombektomie mit dem Nutzen verbunden ist, und das Ausmaß, in dem die Verzögerung der Behandlung dies beeinflusst.

Die Metaanalyse umfasst Daten aus den fünf im Jahr 2015 gemeldeten randomisierten Studien - MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME und EXTEND IA -, die alle Vorteile einer endovaskulären Thrombektomie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall zeigten, der durch einen großen anterioren Verschluss verursacht wurde.

Die aktuelle Analyse umfasste Daten von 1287 Patienten: 634 Patienten, die eine endovaskuläre Thrombektomie plus Thrombolyse erhielten, und 653 Patienten, die allein eine Thrombolyse erhielten. In der endovaskulären Gruppe betrug die mittlere Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur arteriellen Punktion 238 Minuten und die mittlere Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Reperfusion 286 Minuten.

Nach 90 Tagen betrug der mittlere mRS-Wert 2, 9 in der endovaskulären Gruppe und 3, 6 in der Thrombolyse-Gruppe allein.

Die Ergebnisse dieser Analyse zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit besserer Behinderungsergebnisse nach 90 Tagen (mRS-Verteilung) mit der endovaskulären Gruppe mit längerer Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur arteriellen Punktion: Odds Ratio (OR) nach 3 Stunden, 2, 79 gegenüber 1, 98 nach 6 abnahm Stunden und 1, 57 bei 8 Stunden. Die statistische Signifikanz blieb über 7 Stunden und 18 Minuten erhalten.

Die Raten der funktionellen Unabhängigkeit nach Thrombektomie betrugen 64% bei Reperfusion nach 3 Stunden gegenüber 46% bei Reperfusion nach 8 Stunden.

Unter 390 Patienten, die eine wesentliche Reperfusion mit endovaskulärer Thrombektomie erreichten, war jede 1-stündige Verzögerung der Reperfusion mit einem ungünstigeren Grad an Behinderung (OR, 0, 84) und einer geringeren funktionellen Unabhängigkeit (OR, 0, 81) verbunden, jedoch ohne signifikante Änderung der Mortalität.

"Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die Richtlinienempfehlungen für eine endovaskuläre Behandlung, wenn die arterielle Punktion innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome eingeleitet werden kann, und liefern Hinweise, die möglicherweise die Stärkung der Empfehlungen für die Behandlung von 6 bis 7, 3 Stunden nach Auftreten der Symptome unterstützen", schließen die Autoren .

"Obwohl Punktschätzungen darauf hinwiesen, dass der Nutzen bis zu und über 8 Stunden hinaus weiter zunehmen könnte, gab es im erweiterten Zeitfenster nicht genügend Patienten, um feste Erkenntnisse zu liefern", fügen sie hinzu. "Diese Beobachtungen unterstreichen die Bedeutung der Aufnahme von Patienten, die für die Bildgebung des Gehirns ausgewählt wurden, in laufende randomisierte Studien, in denen Patienten mit endovaskulärer Reperfusion in längeren Zeitfenstern untersucht wurden."

Neue Triage-Protokolle erforderlich

In einem begleitenden Leitartikel sagen Steven Warach, MD, und S. Claiborne Johnston, MD, Dell Medical School, Universität von Texas, Austin, dass diese neuen Daten wichtige Auswirkungen auf die Organisation von Schlaganfalldiensten haben.

Sie betonen, dass der Transfer von örtlichen Krankenhäusern zu endovaskulären Schlaganfallzentren zunehmen und mit höchster Geschwindigkeit erfolgen muss. Und sie schlagen vor, dass die Patienten direkt zur Angiographie-Suite transportiert werden könnten, wenn die überweisenden Einrichtungen und Empfangseinrichtungen Informationen und Gefäßbilder über Videoverbindungen austauschen könnten, was möglicherweise geschätzte 30 bis 45 Minuten einspart.

Die Redakteure weisen darauf hin, dass Patienten, die zwischen Einrichtungen transferiert wurden, in dieser neuesten Analyse eine Verzögerung von 2 Stunden hatten, verglichen mit Patienten, die direkt in ein endovaskuläres Zentrum gebracht wurden. Da jedoch weniger als 5% aller Schlaganfallpatienten Kandidaten für eine endovaskuläre Thrombektomietherapie sein könnten, finden sie die Die richtigen Protokolle, um Patienten an den richtigen Ort zu bringen, sind der Schlüssel.

Sie stellen fest, dass folgende Fragen gestellt werden müssen:

  • Welche Schlaganfallskala außerhalb des Krankenhauses zur Identifizierung großer Arterienverschlüsse?

  • Wäre die von einem entfernten Schlaganfallarzt geleitete Telemedizin eine bessere Triage-Technik?

  • Sollten primäre Schlaganfallzentren umgangen werden, um Patienten zu umfassenden Zentren zu transportieren, auch wenn dies eine Verzögerung des Starts des intravenösen Gewebeplasminogenaktivators (tPA) bedeutet?

  • Wie viel Verzögerung im Bypass ist akzeptabel?

  • Wäre eine mobile Hubeinheit mit Computertomographie

Sie fügen hinzu, dass es bisher keinen Konsens zu diesen Themen gibt, aber neue Triage-Ansätze für Schlaganfälle evaluiert werden müssen, wie dies zuvor bei der erfolgreichen Entwicklung der Behandlung von Trauma und akutem Koronarsyndrom der Fall war.

Das gepoolte HERMES-Analyseprojekt wird durch ein Stipendium von Medtronic an die University of Calgary unterstützt. Dr. Saver berichtet, dass er Mitarbeiter der University of California ist. als unbezahlter Standortprüfer in multizentrischen Studien von Medtronic und Stryker tätig zu sein, für die die Regenten der University of California Zahlungen auf der Grundlage von Verträgen für klinische Studien für viele eingeschriebene Patienten erhalten haben; Erhalt von Aktienoptionen für Dienstleistungen als wissenschaftlicher Berater in Bezug auf Studiendesign und Verhalten gegenüber Cognition Medical; Finanzierung von Dienstleistungen als wissenschaftlicher Berater in Bezug auf Studiendesign und -durchführung für Covidien / Medtronic, Stryker, Neuravi, BrainsGate, Pfizer, BristolMyers-Squibb, Boehringer Ingelheim (nur Prävention), ZZ Biotech und St. Jude Medical; und als unbezahlter Berater von Genentech zu fungieren, der bei der Konzeption und Durchführung der PRISMS-Studie berät (weder die University of California noch Dr. Saver erhielten Zahlungen für diesen Freiwilligendienst). Die University of California hat Patentrechte an Abrufgeräten für Schlaganfälle. Als Associate Editor von JAMA war Dr. Saver nicht an der redaktionellen Überprüfung dieses Papiers beteiligt. Dr. Hill meldet der Universität von Calgary uneingeschränkte Zuschussfinanzierung für die ESCAPE-Studie von Covidien / Medtronic und einem aktiven / Sachhilfekonsortium aus öffentlichen / gemeinnützigen Quellen (Heart and Stroke Foundation, Alberta Innovates Health Solutions, Alberta Health Services) und der Universität von Calgary (Hotchkiss Brain Institute, Abteilungen für klinische Neurowissenschaften und Radiologie und Calgary Stroke Program); persönliche Gebühren von Merck; und nichtfinanzielle Unterstützung von Hoffmann-La Roche Canada. Darüber hinaus hat Dr. Hill ein Patent für Triaging-Systeme bei ischämischem Schlaganfall angemeldet und besitzt Aktien von Calgary Scientific, einem Unternehmen, das sich auf medizinische Bildgebungssoftware konzentriert.

JAMA. Veröffentlicht am 27. September 2016. Volltext, Editorial

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