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LOS ANGELES - Eine neue multizentrische Studie hat ergeben, dass das Entfernen eines Gerinnsels durch Aspiration der Schlaganfallentnahme bei Schlaganfallpatienten nicht unterlegen ist.

Die Ergebnisse zeigten, dass ein Aspirations-First-Ansatz zur Gerinnselentfernung bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall im Vergleich zur Verwendung eines Stent-Retrievers gleichwertige funktionelle Ergebnisse erzielt und dass die Zeit bis zur Reperfusion und die Qualität der Reperfusion für beide Ansätze ähnlich waren.

Diese neuen Erkenntnisse sollten sich auf die klinische Praxis auswirken, sagte der Studienautor J. Mocco, MD, Mount Sinai Hospital, New York City, auf einer Pressekonferenz hier auf der International Stroke Conference (ISC) 2018.

"Es gibt jetzt Hinweise auf Stufe I, dass Stent-Retriever und primäre Aspiration bei einem emergenten Verschluss großer Gefäße gleichwertige klinische Ergebnisse erzielen."

Die Studie - Vergleich der direkten ASpiration mit der Stent-Entnahme (COMPASS) - untersuchte zwei Ansätze: eine Direktaspirations-First-Pass-Technik (ADAPT) und eine Stent-Entnahme als erste Linie (SRFL).

Bei beiden Verfahren wird ein Führungskatheter in die Oberschenkelarterie in der Leiste eingeführt und mit Hilfe der Bildgebung in das Gehirn manövriert. Bei der Aspirationstechnik wird ein Katheter mit großer Bohrung in den Bereich des Gerinnsels eingeführt, der dann abgesaugt wird. Der Stent-Retriever-Ansatz verwendet eine käfigartige Drahtvorrichtung, um das Gerinnsel in Eingriff zu bringen und zu entfernen.

Beide sind hilfreiche Werkzeuge zur Entfernung von Blutgerinnseln, sagte Dr. Mocco. "Die Frage ist, womit fängst du an?"

Die Studie umfasste 270 erwachsene Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome in teilnehmenden Zentren mit dem ADAPT-Ansatz (n = 134) oder dem SRFL-Ansatz (n = 136) behandelt wurden - alles hochvolumige Standorte mit "hoher Erfahrung" Praktizierende ", sagte Dr. Mocco.

Unter anderem mussten die Studienteilnehmer einen Score der National Institutes of Health Stroke Scale von mehr als 5, einen proximalen Verschluss mit großen Gefäßen (distale Arteria carotis interna durch Bifurkation der mittleren Hirnarterie) und eine vor dem Ereignis modifizierte Rankin-Skala (mRS) haben ) Punktzahl von 0 zu 1.

Jede Site hat ihre letzten 20 Fälle eingereicht. Behandelnde Ärzte konnten ihre bevorzugte Technik anwenden, aber die Organisatoren der Studie versuchten, Standorte einzubeziehen, die hinsichtlich des bevorzugten Ansatzes ausgewogen waren (ADAPT vs. SRFL).

Eine Analyse der eingereichten Fälle ergab, dass in sechs Zentren mindestens 67% der Fälle ADAPT waren, in weiteren sechs Zentren 67% oder mehr der Fälle SRFL; und in drei Zentren gab es eine Mischung von Techniken ohne offensichtliche Präferenz.

In Bezug auf die Demografie hatten die beiden Gruppen ein "ausgezeichnetes Gleichgewicht", bemerkte Dr. Mocco.

Bei den Reperfusionsraten betrug der Prozentsatz der Patienten, die mit der primären Modalität einen Erfolg (Thrombolyse bei Hirninfarkt [TICI] Grad 2b oder höher) mit der primären Modalität erzielten, 83, 2% in der Aspirationsgruppe und 81, 3% in der Stent-Retrieval-Gruppe (P = 0, 75).

"Was mich an den Daten beeindruckt hat, war, dass die Leute nicht gewechselt haben", sagte Dr. Mocco. "Die Wahrheit ist, dass das sehr wenig passiert ist."

Etwas mehr als 20% der Ärzte in der Aspirationsgruppe verwendeten noch einen Stent Retriever. "Sie haben es entweder benutzt, weil sie nicht nur mit Aspiration hineingekommen sind, oder weil es irgendwo anders ein anderes Gerinnsel oder ein kleines distales Fragment gab."

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war das funktionelle Ergebnis nach 90 Tagen, definiert als ein mRS-Score von 0 bis 2. Die Analyse ergab, dass 49% der SRFL-Gruppe und 52% der ADAPT-Gruppe diesen primären Endpunkt erfüllten, wobei ADAPT nicht minderwertig war (P =) .0014).

Eine sekundäre Wirksamkeitsanalyse ergab eine ähnliche Verschiebung der mRS-Verteilung zwischen den beiden Gruppen nach 90 Tagen (Odds Ratio 0, 98; 95% -Konfidenzintervall 0, 64 - 1, 51).

Die Rate von TICI Grad 2c oder höher innerhalb von 45 Minuten nach der Leistenpunktion betrug 50% in der ADAPT gegenüber 44% in der SRFL-Gruppe (P = 0, 2998).

TICI Grad 3 oder höher innerhalb von 45 Minuten nach Punktion wurde bei 34% der ADAPT-Gruppe gegenüber 23% der SRFL-Gruppe beobachtet (P = 0, 0486).

Die Zeit von der Punktion bis zu einem TICI-Grad von 2b oder mehr betrug 22 Minuten bei ADAPT-Patienten gegenüber 33 Minuten bei SRFL-Patienten (P = 0, 0194).

"Die Zeit bis zur Reperfusion war also 11 Minuten schneller", kommentierte Dr. Mocco die Aspirationstechnik.

Am Ende der Studie betrugen die Raten von TICI 2b, TICI 2c und TICI 3 in der ADAPT-Gruppe 91, 7%, 56, 4% bzw. 37, 6% und in der SRFL-Gruppe 89%, 55, 9% und 28, 7%.

Die Sicherheitsendpunkte - einschließlich der 90-Tage-Gesamtmortalität und der intrakraniellen Blutung innerhalb von 24 Stunden - waren in beiden Gruppen ähnlich.

"Die Sicherheitsdaten waren völlig gleich, in vielen Kategorien fast genau", sagte Dr. Mocco.

Er und seine Kollegen überprüfen derzeit noch die Kostenanalyse. Er sagte jedoch gegenüber Medscape Medical News, dass er aufgrund anekdotischer Informationen der Ansicht ist, dass der Aspirationsweg bis zu 40% kostengünstiger sein könnte als der Stent-Retrieval-Ansatz.

Er betonte jedoch, dass die Analyse fortgesetzt werde und "ziemlich komplex" sei.

Ist Aspiration besser, um bestimmte Arten von Gerinnseln zu entfernen? Anekdotisch, sagte Dr. Mocco, scheint diese Technik für Gerinnsel an der Oberseite der Halsschlagader oder in der Arteria basilaris "wirklich gut zu funktionieren".

Große Register könnten dabei helfen, festzustellen, welcher Ansatz für welche Blutgerinnsel am besten geeignet ist, fügte er hinzu.

Ralph L. Sacco, MD, Professor und Olemberg-Lehrstuhl für Neurologie und Exekutivdirektor des McKnight Brain Institute und Chef der Neurologie, Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida, der an der Pressekonferenz teilnahm, stimmte zu, dass einige Blutgerinnsel der Entfernung jedoch förderlicher sein könnten Aspiration und andere durch Stententnahme.

"Die Gerinnselzusammensetzung bei einem einzelnen Patienten und die zugrunde liegende Pathophysiologie könnten möglicherweise wichtig sein."

Zum Beispiel, sagte Dr. Sacco, wenn das Gerinnsel kardioembolisch ist oder sich in einem großen Gefäß befindet, könnte es sinnvoller sein, Aspiration zu verwenden, aber wenn es eine atherosklerotische Erkrankung gibt und das Gerinnsel faserig ist, könnte die Stententnahme klüger sein.

"Dies ist die Art von Studie der nächsten Stufe, die wir durchführen müssen, bei der es wirklich darum geht, die Art der Patienten zu entschlüsseln", die von diesen unterschiedlichen Ansätzen profitieren könnten.

In der Zwischenzeit sollten die neuen Ergebnisse die Übungsmuster für einige Ärzte beeinflussen.

"Jetzt, da wir diese Beweise für das Streben haben, denke ich, dass noch viel mehr Praktizierende anfangen werden, diese Technik auszuprobieren", sagte Dr. Mocco.

"Sie mögen es versuchen und es nicht mögen und wollen zurück zum Stent Retriever und das ist in Ordnung, aber ich glaube, dass es jetzt, da diese Qualität der Beweise existiert, eine dramatische Verschiebung in den Übungsmustern geben wird."

Dr. Mocco selbst beginnt lieber mit dem Streben. "Ich persönlich denke, es ist etwas schneller, wenn Sie erst einmal trainiert sind", verglichen mit der Stent-Entnahme. "Es ist eine persönliche Entscheidung für mich."

Er hofft, dass die "sehr mächtigen und beeindruckenden" neuen Erkenntnisse, die "erstaunliche Fortschritte für Patienten" darstellen, bei der Aktualisierung der Praxisempfehlungen berücksichtigt werden.

Einige interventionistische Neurologen, die an dem Briefing teilnahmen, prüften, ob diese neue Studie stark genug ist, um neue Richtlinien zu rechtfertigen.

Dr. Sacco seinerseits sagte, es könnte Beweise der Stufe 1 oder 2A liefern. "Es ist eine Studie, aber es ist ein direkter Vergleich und eine große Studie, die viele primäre und sekundäre Ergebnisse hat", sagte Dr. Sacco und fügte hinzu, dass es sich auch um einen randomisierten Vergleich handelt.

COMPASS bestätigte die Ergebnisse von zwei früheren multizentrischen randomisierten kontrollierten Studien: Penumbras 3D-Studie und die ASTER-Studie (Adapt versus StEnt Retriever).

Die Ergebnisse einer weiteren Studie - PROMISE -, die ebenfalls hier auf der ISC 2018 veröffentlicht wurde, zeigten die reale Sicherheit und Wirksamkeit von ADAPT als Frontline-Ansatz sowohl bei den Revaskularisierungsraten als auch bei den klinischen Ergebnissen.

Penumbra Inc hat die COMPASS-Studie finanziert. Dr. Mocco erhielt keine Zahlungen von Penumbra und fungiert nicht als Berater für Penumbra. Penumbra hat ihm einige Reisen zu wissenschaftlichen Treffen zur Diskussion anderer Studien in den letzten 3 Jahren erstattet, aber es wurden keine Honorare oder Beratungsgebühren gewährt. Dr. Mocco ist Berater für Rebound Medical, EndoStream, Cerebrotech Medical, Viseon und Synchron. Er ist Investor in Apama, Viseon, TSP, Vastrax, EndoStream, Synchron, Cerebrotech Medical, Neurvana, NTI und Serenity.

Internationale Schlaganfallkonferenz (ISC) 2018. Aktuelle Zusammenfassung 4. Präsentiert am 25. Januar 2018.

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