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WASHINGTON, DC - Eine randomisierte Studie, die bessere Ergebnisse mit einem medikamentenfreisetzenden Stent (DES) im Vergleich zu einem Bare-Metal-Stent zeigt, war kein Rückfall in eine andere Zeit, als sie hier am American College of Cardiology 2014 Scientific Sessions vorgestellt wurde . Vielmehr ging es neue Wege, indem es zeigte, wie DES die bessere Stentwahl in einer besonders heiklen Patientengruppe sein könnte, die in vielen DES-Studien bewusst weggelassen wurde: Patienten mit erhöhtem Risiko für Thrombosen oder Blutungen, viele mit schwerwiegenden Komorbiditäten, für die DES Eine lange Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern (DAPT) könnte unsicher sein.

Vielleicht besteht die Lösung, sagen Forscher, die ihre Idee untersucht haben, den Medtronic Zotarolimus- eluierenden Endeavour Sprint- Stent mit einem Bare-Metal-Stent bei> 1000 Patienten zu vergleichen, darin, sich von den Risikomerkmalen des Patienten leiten zu lassen, wie DAPT verabreicht werden sollte.

Das Ergebnis waren weniger MIs und eine signifikant geringere Mortalität und ein signifikant geringeres Risiko für Stentthrombosen im folgenden Jahr bei Patienten, die das DES erhalten hatten, im Vergleich zu einem Bare-Metal-Stent. Alle wurden einem DAPT-Regime zugeordnet, das entsprechend ihren Risikomerkmalen personalisiert war. In beiden Stentgruppen betrug der Durchschnitt nur etwa einen Monat, verglichen mit sechs bis 12 Monaten, die allgemein für Patienten empfohlen werden, die DES erhalten.

Dr Marco Valgimigli

Dr. Marco Valgimigli

Dr. Marco Valgimigli (Erasmus Medical Center, Rotterdam, Niederlande) sagte, dass die Ergebnisse des Sprint-Stents Zotarolimus-Eluting Endeavour Sprint in einer Studie mit unsicheren DES-Kandidaten (ZEUS) bei der Präsentation der Ergebnisse nicht ohne entsprechende Unterstützung auf andere DES übertragen werden sollten Studien mit vergleichsweise problematischen Patienten. Er wies darauf hin, dass Krebs und Alter> 80 Jahre keine Gründe für einen Ausschluss seien und dass ihre einjährige Sterblichkeit> 10% sei, "außerordentlich hoch" und ein Spiegelbild des ungewöhnlich hohen Risikos der Kohorte.

Die Studie wurde auch bei Patienten durchgeführt, bei denen ein geringes Risiko für Restenose besteht und bei denen die erwarteten Gewinne aus DES zur Bekämpfung von Restenose möglicherweise nicht das Risiko einer Stentthrombose rechtfertigen.

"Die Frage ist, ob es bei einer so risikoreichen Patientenpopulation mit so vielen Komorbiditäten überhaupt sinnvoll ist, TVR (Zielgefäßrevaskularisation, Behandlung von Stentrestenose) durch Verwendung eines DES anstelle eines Bare-Metal-Stents zu induzieren. Und das war der Grund für die Durchführung der Studie. "

Und das Ergebnis sei eine Überraschung. Die Verbesserung des primären Endpunkts (12 Monate Tod, MI oder TVR) mit dem DES war größtenteils auf eine Verringerung des TVR zurückzuführen. "Was wahrscheinlich darauf hindeutet, dass DES, zumindest einige spezifische DES, in dieser einzigartigen Patientenpopulation berücksichtigt werden sollten."

Dr Dean J Kereiakes

Dr. Dean J Kereiakes

Dr. Dean J. Kereiakes (Herz- und Gefäßzentrum des Christ Hospital / Lindner Research Center, Cincinnati, OH) wies nach Valgimiglis Präsentation darauf hin, dass Metaanalysen und randomisierte Studien darauf hindeuten, dass die Stentthromboseraten im Vergleich zu nackten Patienten niedriger sind. Metallstents mit Everolimus- eluierenden Stents der neueren Generation oder Restrute Zotarolimus-eluierenden Stent der neueren Generation von Medtronic. "Ich bin mir also nicht sicher, ob dies eine großartige Strategie ist: eine kürzere duale Thrombozytenaggregationshemmung mit dieser [Endeavour Sprint] -Plattform."

Valgimigli antwortete: "Ich bin mir auch nicht sicher, ob es eine großartige Strategie ist, aber es ist die einzige Strategie, die neben Bare-Metal-Stents in dieser speziellen Patientenpopulation getestet wurde. Ob andere DES-Typen diesen Nutzen reproduzieren können Ich denke, es lohnt sich immer noch, untersucht zu werden, aber vorerst haben wir keinen Beweis. "

Schema zur Individualisierung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) bei Zeus

Endpunkte Hohes Blutungsrisiko Hohes thrombotisches Risiko Geringes Restenoserisiko
Wenn der Patient mindestens eines der folgenden Symptome hatte:
  • Bedarf an oralen Antikoagulanzien

  • Vorherige relevante Blutung

  • Alter> 80 Jahre

  • Blutungsdiathese

  • Anämie (Hb <10 g / dl)

  • Bedarf an NSAIDs

  • Aspirin-Intoleranz

  • Thienopyridin-Intoleranz

  • Geplante Operation in 1 Jahr

  • Krebs-Lebenserwartung> 1 Jahr

  • Prothrombotische Diathese

Geplanter Stent> 3, 0 mm Durchmesser (außer bei Eingriffen in die linke Hauptkoronararterie oder die Vena saphena oder bei In-Stent-Restenose-Läsionen)
Dann wurde DAPT gegebenFür 30 d
  • Bis zur Operation, falls geplant, ansonsten für> 6 Monate

  • Überhaupt nicht, wenn Aspirin oder Thienopyridin intolerant sind

Für 30 Tage in stabilem CAD> 6 Monate in ACS

ZEUS randomisierte 1606 Patienten, die an 20 Standorten in Italien, der Schweiz, Portugal und Ungarn einen dringenden oder aufkommenden Koronarstent erhielten, entweder zum Endeavour Sprint oder zu einem Bare-Metal-Stent. Ob in der DES- oder Bare-Metal-Stent-Gruppe, die Patienten wurden entsprechend ihren individuellen Merkmalen eines hohen Blutungs- oder Thromboserisikos oder eines niedrigen Restenoserisikos einem DAPT-Regime zugeordnet. Die Merkmale waren auch Einschlusskriterien für die Studie. Ihr zugewiesenes Regime erforderte nicht unbedingt eine DAPT von irgendeiner Dauer.

Insgesamt 1077 Patienten qualifizierten sich und 1027 erhielten letztendlich einen Monat DAPT: 512 im Bare-Metal-Stent-Arm für einen Median von 33 Tagen und 515 von denen, die den DES für einen Median von 31 Tagen erhielten.

Raten und Gefahrenquoten (95% CI), DES vs Bare-Metal-Stent, für Ergebnisse in Zeus

EndpunkteEndeavour Sprint, n = 802 (%)Bare-Metal-Stent, n = 804 (%)HR (95% CI)p
MACE (primärer Endpunkt)17.522.10, 76 (0, 61–0, 95)0, 011
TVR5.910.70, 53 (0, 37–0, 75)<0, 001
MI2.98.10, 35 (0, 22–0, 56)<0, 001
Bestimmte / wahrscheinliche Stentthrombose2.04.10, 48 (0, 27–0, 88)0, 019

MACE = Tod, MI oder Revaskularisation der Zielgefäße (TVR) nach 12 Monaten

Es gab keinerlei signifikante Blutungsereignisse (Definitionen des Academic Research Consortium ) zwischen den beiden Gruppen nach Stentzuordnung.

Dr. James B. Hermiller (St. Vincent Hospital, Indianapolis, IN), der nicht mit der Forschung verbunden war, stimmte für Heart Wire zu, dass die Ergebnisse nicht als Klasseneffekt auf Stents der zweiten Generation ausgedehnt werden sollten, "bis es absolut bewiesen ist".

Aber "es ist eine sehr wichtige Studie", sagte er. "Diese Gruppe von Patienten ist wirklich ein lästiges Problem für uns. Ungefähr 20% der Patienten in den USA erhalten Bare-Metal-Stents nur aus den Gründen, aus denen diese Patienten aufgenommen wurden: hohes Blutungsrisiko, hohes Thromboserisiko, oder wir tun es nicht." Ich glaube nicht, dass sie ein hohes Risiko für Restenose haben. "

Hermiller wies auch auf das Dilemma mit den Metaanalysen und randomisierten Studien hin, die auf eine DES-Überlegenheit gegenüber einem Bare-Metal-Stent für Stentthrombosen hinweisen. "Diese Studien umfassten Patienten, die normalerweise sechs bis zwölf Monate DAPT hatten. Wir konnten die [Auswirkungen von] DAPT nicht wirklich von der tatsächlichen unabhängigen Wirkung von DES gegenüber Bare-Metal-Stents trennen. Und genau das wollte diese Studie tun . "

Valgimigli gibt bekannt, Honorare für Vorträge / Beiräte von Merck, Correvio, Eli Lilly, AstraZeneca, der Medicines Company und Terumo erhalten zu haben; und institutionelle Forschungsstipendien von Medtronic, der Medicines Company und Terumo erhalten. Kereiakes hat bereits bekannt gegeben, Forschungsstipendien von Pfizer, Conor Medsystems, Boston Scientific, Medtronic, Daiichi Sankyo und Cordis erhalten zu haben. und Beratungsgebühren von Conor Medsystems, Cordis, Core Valve, Eli Lilly, Boston Scientific und Abbott Bioabsorbable Vascular Solutions. Hermiller gibt bekannt, Beratungsgebühren oder Honorare von St. Jude Medical, Abbott Vascular, Boston Scientific und Medtronic erhalten zu haben.