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CHICAGO - Eine neue Analyse legt nahe, dass 2007 Leitlinien gegen eine Antibiotikaprophylaxe (AP) vor zahnärztlichen Eingriffen bei den meisten Patienten eine größere Auswirkung hatten als beabsichtigt.

Dies führte zu einem starken Rückgang der AP bei Patienten aller Endokarditis-Risikostufen, einschließlich der Patienten mit dem höchsten Risiko, für die in den Leitlinien weiterhin eine Prophylaxe empfohlen wurde. Und in dieser Gruppe mit dem höchsten Risiko folgte in den folgenden 8 Jahren ein signifikanter Anstieg der Endokarditis-Fälle um 177%.

Die Analyse kann jedoch Ursache und Wirkung nicht nachweisen.

Der Rückgang der AP-Verschreibungen bei Hochrisikopatienten "ist eher besorgniserregend und deutet darauf hin, dass Zahnärzte Schwierigkeiten haben, zwischen Risikopatienten, denen eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird, und Patienten mit mittlerem Risiko, die dies nicht tun, zu unterscheiden." sagte Martin H. Thornhill, MBBS, BDS, PhD, School of Clinical Dentistry, Universität Sheffield, Großbritannien.

"Eine klare Anleitung und eine verbesserte Ausbildung und Schulung von Zahnärzten könnten dazu beitragen, dies zu verbessern", sagte Thornhill gegenüber theheart.org | Medscape Cardiology in einer E-Mail.

"Zahnärzte sind jedoch keine Kardiologen, und daher ist eine bessere Kommunikation zwischen dem Kardiologen eines Patienten, der am besten in der Lage ist, festzustellen, ob ein hohes Risiko besteht oder nicht, und dem Zahnarzt des Patienten wahrscheinlich der effektivste Weg, um alle zu gewährleisten, die es sind." zur Prophylaxe empfohlen erhalten. "

Thornhill wird die Analyse auf der Grundlage der Medicare-, Medicaid- und gewerblichen Versicherungsdaten von 2003 bis 2015 am 11. November hier bei den Scientific Sessions 2018 der American Heart Association (AHA) vorstellen. Sie wurde online am 5. November im Journal des American College of veröffentlicht Kardiologie.

In den einflussreichen, von der AHA gesponserten Richtlinien von 2007 wurde empfohlen, AP auf Personen mit hohem Risiko für infektiöse Endokarditis (IE) zu beschränken, die sich invasiven zahnärztlichen Eingriffen unterzogen, wie von theheart.org | berichtet Medscape Cardiology zu der Zeit. Solche Verfahren bestanden aus solchen, "die eine Manipulation des Zahnfleischgewebes oder des periapikalen Bereichs der Zähne oder eine Perforation der Mundschleimhaut beinhalten".

Zu den Hochrisikopatienten gehörten Patienten mit früherer IE, Klappenprothesen, nicht reparierten zyanotischen angeborenen Herzfehlern oder angeborenen Defekten, die vollständig mit Prothesenmaterial oder einem Gerät mittels einer Operation oder eines Transkatheters repariert wurden.

Ähnliche Richtlinien wurden 2009 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) veröffentlicht, und das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kündigte 2008 strengere Empfehlungen zur Eindämmung der AP an. Interessanterweise wurde in Großbritannien nachher ein Anstieg der Fälle von Endokarditis beobachtet Die NICE-Richtlinien wurden veröffentlicht.

Die aktuelle Analyse "unterstützt nachdrücklich die aktuellen Empfehlungen zur AHA-Antibiotikaprophylaxe", sagte Thornhill. "Ärzte und Zahnärzte sollten diese weiterhin in ihrer klinischen Praxis umsetzen, vielleicht mit einer gewissen Sicherheit über den Nutzen einer Antibiotikaprophylaxe für Risikopersonen."

Die Schätzungen seiner Gruppe zeigten einen signifikanten Rückgang der AP-Verschreibungen um 64% nach 2007 für Patienten mit mittlerem Risiko und einen "kaum signifikanten" Anstieg von 75% in ihren Fällen von IE nach Einführung der AHA-Richtlinien.

"Dies deutet darauf hin, dass die Verschreibung von Antibiotika-Prophylaxe bei Personen mit mittlerem Risiko möglicherweise nur eine geringe Wirksamkeit aufweist, jedoch viel weniger als bei Personen mit hohem Risiko", sagte Thornhill.

"Diese geringere Wirksamkeit kann angesichts der potenziellen Probleme der Antibiotikaprophylaxe, zu denen das Risiko von Nebenwirkungen und das Risiko der Förderung der Entwicklung antibiotikaresistenter Bakterien gehören, nicht ausreichen, um die Anwendung einer Antibiotikaprophylaxe bei Personen mit mäßigem Risiko zu rechtfertigen."

Eine andere Interpretation der Ergebnisse in der Gruppe mit mittlerem Risiko sei, dass sie möglicherweise Menschen "mit einer Reihe unterschiedlicher prädisponierender Herzerkrankungen" einschließen. Es ist daher möglich, dass Personen mit bestimmten Erkrankungen mit mittlerem Risiko stärker von Antibiotika profitieren Prophylaxe als andere. " Diese Idee müsse jedoch in weiteren Studien geprüft werden, sagte er.

Bei Patienten mit dem geringsten Risiko für IE wurde die AP-Verwendung in den Leitlinienjahren um die Hälfte reduziert, ohne dass die IE-Fälle damit einhergingen. Dies schlug die Analyse vor, die auf Informationen über die Verschreibung von Antibiotika, Krankenhausaufenthalten und Krankenhausaufenthalten in fast 200 Millionen Personenjahren beruhte andere Pflegeleistungen.

Trends * in Fällen von Antibiotikaprophylaxe (AP) und infektiöser Endokarditis (IE) nach und vor 2007 AHA-Richtlinien
ParameterGeringes IE-RisikoModerates IE-RisikoHohes IE-Risiko
AP Verschreibung0, 48 (0, 42-0, 54)0, 36 (0, 32-0, 41)0, 80 (0, 68-0, 96)
IE Inzidenz1, 12 (0, 71-1, 76)1, 75 (1, 03-3, 0)2, 77 (1, 66-4, 61)
* Schätzungen der proportionalen Änderungen (95% -Konfidenzintervall) vor bis nach Einführung der Leitlinien von 2007, 2003–2015.

Die erstatteten Gesamtkosten für die stationäre Versorgung der IE stiegen während des gesamten Studienzeitraums, so der Bericht, trotz einer Verringerung der IE-Inzidenz.

Dies war zum Teil darauf zurückzuführen, dass sich "die Kosten für die Behandlung der infektiösen Endokarditis zwischen 2000 und 2015 mehr als verdoppelt haben", sagte Thornhill von durchschnittlich 44.000 USD auf über 92.000 USD bis zum Ende des Studienzeitraums.

In der Zwischenzeit "haben sich die Kosten für eine Verschreibung der Antibiotikaprophylaxe auf nur 2 US-Dollar mehr als halbiert. Dies hat zur Folge, dass die Kosteneffizienz der Antibiotikaprophylaxe erheblich gesteigert wird", sagte er.

"Zum Nennwert genommen deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass diese Nichteinhaltung der AP-Richtlinien möglicherweise zu potenziell vermeidbaren Fällen von Endokarditis bei den am stärksten gefährdeten Patienten beigetragen hat", heißt es in einem begleitenden Leitartikel von Ann F. Bolger, MD, San Francisco General Krankenhaus.

Wenn gezeigt werden könnte, dass die breite Abnahme der AP-Verschreibung direkt zu einem Anstieg der IE-Fälle bei Hochrisikopatienten führte, "würden diese Ergebnisse sowohl Angst als auch Hoffnung in die Herzen engagierter IE-Betroffener schlagen - befürchten, dass einige Patienten mit hohem Risiko dies haben." wurden aufgrund mangelnder Einhaltung der AP-Empfehlungen unzureichend vor IE geschützt und hoffen, dass es endlich Anzeichen dafür gibt, dass AP tatsächlich wirksam ist, um einige Fälle von Endokarditis zu vermeiden. "

"Ohne zu wissen, wie viele der IE-Fälle tatsächlich von Organismen verursacht wurden, auf die der empfohlene Zeitpunkt und die Art der prophylaktischen Antibiotika abzielen, ist es jedoch nicht möglich, diese Daten so zu interpretieren, dass sie die Kausalität unterstützen."

Thornhill gibt bekannt, Unterstützung für die aktuelle Studie vom Delta Dental Research and Data Institute erhalten zu haben. Angaben für die anderen Autoren sind im Bericht enthalten. Bolger enthielt keine Offenlegungserklärung.

Wissenschaftliche Sitzungen der American Heart Association (AHA) 2018: Abstract Su1136 / 1136. Präsentiert am 11. November 2018.

J Am Coll Cardiol. Online veröffentlicht am 5. November 2018. Artikel. Editorial

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